閆 薇，程書立*，王懿寧，李 寧

（1.徐州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 徐州 221009）

重癥肺炎是臨床呼吸內(nèi)科的常見疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸衰竭，進(jìn)而威脅患者的生命安全，需及時(shí)送入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）開展進(jìn)一步治療。氨溴索是臨床應(yīng)用較多的祛痰藥物，其可通過稀釋痰液，進(jìn)而促進(jìn)痰液排出，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)難以達(dá)到有效的血藥濃度，無法快速改善患者的臨床癥狀，臨床療效不佳[1]。纖維支氣管鏡灌洗可使灌洗溶液直接到達(dá)機(jī)體病灶部位，通過清理痰栓，減輕患者呼吸系統(tǒng)阻塞和機(jī)體炎癥反應(yīng)[2]。督導(dǎo)式護(hù)理主要通過對(duì)疾病與其并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)查分析，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取合適的預(yù)警措施，以控制病情進(jìn)展[3]?；诖?，本研究主要探討氨溴索、纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合督導(dǎo)式護(hù)理治療重癥肺炎對(duì)患者炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2021年2月徐州市中心醫(yī)院收治的50例重癥肺炎患者分對(duì)照組與觀察組，各25例。對(duì)照組患者中男、女性分別為14、11例；年齡37～68歲，平均（50.23±1.45）歲；感染位置：左肺7例，右肺9例，雙肺9例。觀察組患者中男、女性分別為13、12例；年齡35～69歲，平均（50.34±1.49）歲；感染位置：左肺8例，右肺9例，雙肺8例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床呼吸內(nèi)科疾病診治對(duì)策》[4]中重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床檢查確診者；年齡35～69歲者；無肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官功能障礙者；免疫功能缺陷者；伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 予以對(duì)照組患者常規(guī)營養(yǎng)支持、解痙、化痰、抗感染、機(jī)械通氣、生命體征監(jiān)測等治療，在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合鹽酸氨溴索注射液（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041473，規(guī)格：2 mL∶15 mg）靜脈推注治療，30 mg/次，3次/d；觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療，具體治療方式如下：當(dāng)患者SaO2達(dá)到99%后，給予咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）3～5 mg靜脈推注，在患者安靜后經(jīng)口插入纖維支氣管鏡（上海醫(yī)光儀器有限公司，型號(hào)：XZ-3）插入氣管，且經(jīng)由纖維支氣管鏡注射鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 mg）5 mL以局部麻醉，后使用10 mL的0.9%氯化鈉溶液灌洗病變部位，每處病變部位灌洗3次，灌洗60 s后采用負(fù)壓吸出，2次/周，每次間隔3 d。兩組患者均連續(xù)治療1周，并于治療后隨訪1個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 所有患者在治療期間同時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)。具體護(hù)理方式如下：①成立護(hù)理小組，由護(hù)理組長對(duì)小組成員，即責(zé)任護(hù)士展開督導(dǎo)式護(hù)理培訓(xùn)，即引出在臨床實(shí)際工作中可能遇到的問題，引導(dǎo)責(zé)任護(hù)士主動(dòng)思考解決問題的方法，培訓(xùn)后根據(jù)患者的臨床癥狀總結(jié)重癥肺炎相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并引導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定相應(yīng)的預(yù)防措施，由護(hù)理組長監(jiān)督實(shí)施；②責(zé)任護(hù)士定時(shí)幫助患者更換體位，每間隔6 h對(duì)患者進(jìn)行口腔清潔護(hù)理，以免患者因口腔內(nèi)分泌物發(fā)生嗆咳或呼吸道堵塞；③積極與患者溝通交流，對(duì)伴有不良情緒的患者及時(shí)予以心理疏導(dǎo)，若患者對(duì)疾病出現(xiàn)恐懼心理，可向其介紹相關(guān)治療成功案例以幫助患者樹立治療信心；④叮囑患者保證充足的睡眠，食用高維生素、易消化、高蛋白、營養(yǎng)豐富、刺激性較小的食物，必要時(shí)可使用腸內(nèi)營養(yǎng)液結(jié)合鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)等。⑤制定重癥肺炎非藥物性干預(yù)措施實(shí)施表，標(biāo)記出責(zé)任護(hù)士需進(jìn)行的干預(yù)措施，每日交接班前護(hù)理組長對(duì)表格進(jìn)行檢查，針對(duì)不足的地方提出整改要求與重點(diǎn)建議，以此循環(huán)往復(fù)。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。根據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中重癥肺炎的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者的臨床療效，顯效：經(jīng)X線片檢查，肺部炎癥吸收＞50%，痰涂片呈陰性，血常規(guī)指標(biāo)趨于正常；有效：經(jīng)X線片檢查，肺部炎癥吸收＜50%，部分痰涂片呈陰性，血常規(guī)指標(biāo)有所改善；無效：肺部炎癥與血常規(guī)指標(biāo)未見改善，且隨病程加重?？傆行?顯效率+有效率。②炎癥反應(yīng)。于治療前后采集兩組患者早晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清可溶性細(xì)胞間黏附分子 -1（sICAM-1）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）水平。③血?dú)夥治鲋笜?biāo)。于治療前后，采用針頭部分有肝素充填的5 mL注射器，抽取患者前臂外側(cè)橈動(dòng)脈血2 mL，采用血?dú)夥治鰞x檢測兩組患者治療前后SaO2、PaO2及PaO2/FiO2水平。④康復(fù)與預(yù)后情況。比較兩組患者治療期間機(jī)械通氣時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間及治療后1個(gè)月多器官功能衰竭發(fā)生率、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 炎性反應(yīng) 治療后，兩組患者血清sICAM-1、CRP、PCT水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。sICAM-1：可溶性細(xì)胞間黏附分子 -1；CRP：C-反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù)sICAM-1(μg/L) CRP(mg/L) PCT(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25 444.58±54.55 284.68±35.67* 85.42±15.56 54.65±12.57* 1.99±0.37 0.89±0.32*觀察組 25 446.57±57.56 198.72±37.86* 88.65±16.67 48.56±6.87* 2.05±0.35 0.62±0.28*t值 0.125 8.263 0.708 2.126 0.589 3.175 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 治療后，兩組患者SaO2、PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。SaO2：血氧飽和度；PaO2：血氧分壓；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)SaO2(%) PaO2(mmHg) PaO2/FiO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25 88.55±7.53 94.55±3.55* 53.67±9.65 89.57±7.54* 152.56±22.54 287.56±32.55*觀察組 25 87.32±9.59 96.56±3.01* 54.83±7.63 93.55±5.59* 159.55±19.74 354.85±34.59*t值 0.504 2.159 0.471 2.120 1.166 7.084 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 康復(fù)與預(yù)后情況 治療期間，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組；治療后1個(gè)月，觀察組患者多器官功能衰竭發(fā)生率與病死率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者康復(fù)與預(yù)后情況比較

3 討論

肺炎的嚴(yán)重程度取決于肺部炎癥的散播與全身炎癥的反應(yīng)程度，如患者出現(xiàn)休克、低血壓或其他器官功能性障礙即可判定為重癥肺炎。促進(jìn)痰液排出以降低肺部炎癥反應(yīng)是臨床治療重癥肺炎的主要措施，氨溴索可通過促進(jìn)痰液稀釋而幫助排痰，但由于重癥肺炎患者普遍存在呼吸衰竭和其他器官受累等現(xiàn)象，在機(jī)體缺血、缺氧狀態(tài)下時(shí)，單一使用該藥物排痰效果較弱，應(yīng)加強(qiáng)痰液引流的治療措施，最大程度稀釋痰液[6]。

纖維支氣管鏡通過顯像可準(zhǔn)定位病灶位置，氯化鈉溶液的反復(fù)沖洗有利于刺激呼吸道黏膜，使患者產(chǎn)生咳嗽反射，促進(jìn)呼吸系統(tǒng)分泌物、炎性物質(zhì)的排出，使氣道通氣更為順暢；同時(shí)聯(lián)合鹽酸氨溴索可加速痰液內(nèi)酸性黏蛋白纖維裂解，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)能力，減少痰液滯留，在兩者共同作用下，可促進(jìn)患者呼吸道阻塞、支氣管平滑肌緊張等癥狀改善[7]。而督導(dǎo)式護(hù)理通過對(duì)責(zé)任護(hù)士的督導(dǎo)式培訓(xùn)，促使其完善口腔清潔、定時(shí)抽吸患者氣道分泌物等基礎(chǔ)護(hù)理，且加強(qiáng)了護(hù)理措施的監(jiān)督與實(shí)施，有效防止患者發(fā)生痰液潴留，控制病情進(jìn)展[8]。本研究中，治療后觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，治療期間機(jī)械通氣時(shí)間、肺部癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，治療后1個(gè)月多器官功能衰竭發(fā)生率、病死率均低于對(duì)照組，說明鹽酸氨溴索、纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合督導(dǎo)式護(hù)理可提升重癥肺炎患者的臨床療效，促進(jìn)病情恢復(fù)，改善預(yù)后。

炎癥反應(yīng)的加重可導(dǎo)致重癥肺炎患者肺功能受損，影響患者機(jī)體血氧代謝，sICAM-1、CRP、PCT是重要的促炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其中sICAM-1可誘發(fā)過量炎性遞質(zhì)在氣管中釋放，加重患者肺部炎癥，而CRP、PCT具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大的作用[9-10]。本研究中，治療后，觀察組患者血清sICAM-1、CRP、PCT水平均低于對(duì)照組，SaO2、PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，說明鹽酸氨溴索、纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合督導(dǎo)式護(hù)理可有效降低重癥肺炎患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體血氧代謝。分析原因在于，一方面氨溴索可促進(jìn)痰液排出，減少患者因咳痰對(duì)肺部產(chǎn)生的損傷；同時(shí)可阻斷機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，還可促進(jìn)氣管、支氣管平滑肌松弛，增強(qiáng)肺通氣能力，進(jìn)而改善患者機(jī)體血氧代謝；另一方面，纖維支氣管鏡灌洗通過對(duì)痰液進(jìn)行稀釋可有效提高排痰效率，通過多次灌洗可清除氣道和肺部炎癥因子，降低炎癥反應(yīng)對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的損傷，進(jìn)一步改善患者肺部換氣和通氣功能，進(jìn)而提高患者的SaO2[11]。此外，督導(dǎo)式護(hù)理可通過對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行心理護(hù)理降低患者心理應(yīng)激，有利于提高患者治療依從性，進(jìn)而使得臨床治療取得更好的療效[12]。

綜上，氨溴索、纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合督導(dǎo)式護(hù)理治療重癥肺炎，可提升患者的臨床治療效果，有效促進(jìn)機(jī)體肺部炎癥的吸收，改善血?dú)庵笜?biāo)，提高預(yù)后效果，促進(jìn)病情康復(fù)，建議臨床推廣與應(yīng)用。