李伯興

腰麻的優(yōu)點包括牽拉反應小、肌肉松弛效果滿意、阻滯效果滿意、用藥量少、起效迅速及操作簡單等；而硬膜外麻醉則能夠通過硬膜外導管來將麻醉時間進行自由延長，同時還能夠為術(shù)后提供持續(xù)性的硬膜外鎮(zhèn)痛[1]。腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）同時兼?zhèn)淞搜榧坝材ね饴樽韮煞N麻醉方式的優(yōu)點，近幾年以來在臨床中產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)當中被廣泛應用。但是產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中最常見的一種不良反應就是低血壓，而在CSEA剖宮產(chǎn)手術(shù)當中，這一不良反應更加明顯[2]。研究指出，超過85%的CSEA下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦在手術(shù)過程中會發(fā)生低血壓，而低血壓會對胎兒安全產(chǎn)生損害，同時還會損害產(chǎn)婦的健康[3]。所以，對剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生進行積極預防，對提高母嬰安全具有十分重要的積極意義。目前臨床剖宮產(chǎn)術(shù)中主要使用的血壓監(jiān)測方法為無創(chuàng)間斷性監(jiān)測，無法實時有效地反映產(chǎn)婦血壓的波動情況，在反映產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生方面存在一定的滯后性[4]。近年來臨床中推廣使用的一種全新監(jiān)測血流動力學的系統(tǒng)為連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)（CNAP），其優(yōu)點為準確、無創(chuàng)及連續(xù)性，可以對心輸出量（CO）進行無創(chuàng)監(jiān)測[5]。研究指出，CSEA前進行預擴容可降低產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生低血壓的風險及比率[6]。但是針對預擴容的液體種類是麻醉臨床當中一直以來的關(guān)注重點，并無統(tǒng)一定論。本次研究選取2019年9月-2020年9月在本院接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦180例，所有產(chǎn)婦均接受CNAP監(jiān)測，分析不同液體預擴容的效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2019年9月-2020年9月在本院接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦180例。（1）納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②均為單胎；③足月產(chǎn)婦；④體重50～90 kg。（2）排除標準：①合并嚴重性的心律失常；②合并相關(guān)上肢血管病變；③腰硬聯(lián)合麻醉禁忌；④先兆子癇；⑤合并妊娠期高血壓；⑥合并妊娠期糖尿病；⑦合并胎盤前置；⑧合并胎兒窘迫；⑨發(fā)育畸形。羥乙基淀粉組60例，年齡22～40歲，平均（30.1±2.4）歲，ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級29例，平均身高（158.2±6.3）cm，平均孕周（37.2±2.2）周。羥乙基淀粉+乳酸林格液組60例，年齡22～40歲，平均（30.2±2.2）歲，ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級28例，平均身高（158.6±6.1）cm，平均孕周（37.0±2.3）周。乳酸林格液組60例，年齡22～40歲，平均（30.1±2.4）歲，ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級29例，平均身高（158.2±6.3）cm，平均孕周（37.2±2.2）周。三組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)術(shù)之前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前不使用任何藥物進行干預。待產(chǎn)婦進入到手術(shù)室之后，開放產(chǎn)婦的左側(cè)上肢靜脈通路，與心電圖相接，監(jiān)測產(chǎn)婦的血氧飽和度，并通過鼻導管來給予產(chǎn)婦實施低流量吸氧。與CNAP相連接，依據(jù)不同產(chǎn)婦的情況為其選取尺寸合適的無創(chuàng)血壓測量袖帶及雙指套傳感器，將產(chǎn)婦的右手臂放在腋中線與心臟相水平的位置，在產(chǎn)婦的右手中指及食指套上雙指套傳感器，在右臂與袖帶相接。雙指套的交替測量間隔時間：30 min，袖帶定標的間隔時間：15 min，將產(chǎn)婦的相關(guān)信息，如身高、體重及年齡等輸入，完成定標之后開始進行連續(xù)性地血壓監(jiān)測，同時獲得產(chǎn)婦的CO數(shù)據(jù)。

在進行剖宮產(chǎn)術(shù)前20 min左右為產(chǎn)婦完成預擴容。羥乙基淀粉組：使用羥乙基淀粉（生產(chǎn)廠家：遼寧海神聯(lián)盛制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20103503）進行預擴容，用量為10 ml/kg。羥乙基淀粉+乳酸林格液組：使用羥乙基淀粉+乳酸林格液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H20055488）進行預擴容，用量為羥乙基淀粉：5 ml/kg，乳酸林格液：5 ml/kg。乳酸林格液組：使用乳酸林格液進行預擴容，用量為10 ml/kg。

產(chǎn)婦呈側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合穿刺位置選擇為L3～4，確認回流腦脊液且通暢后將15 mg的羅哌卡因（5%）緩慢注入，同時為產(chǎn)婦留置硬膜外導管。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程當中，將麻醉平面控制在T6～8，同時給予產(chǎn)婦靜脈維持予乳酸林格液：10 ml/（kg·h）。當確認產(chǎn)婦發(fā)生低血壓時，及時給予對癥干預、糾正血壓。

低血壓的標準：收縮壓（SBP）與基礎(chǔ)值相比降低超過 20%，或者 SBP＜90 mmHg 持續(xù)超過 2 min。

1.3 觀察指標

（1）三組不同時間點CO、平均動脈壓（MAP）及心率（HR）水平。時間點選取，T0：進行預擴容之前的基礎(chǔ)值，T1：麻醉后 2 min，T2：麻醉后 5 min，T3：麻醉后 10 min，T4：麻醉后 20 min，T5：術(shù)畢。（2）三組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量、出血量及尿量。（3）三組新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時間點HR、MAP及CO水平比較

與T0時相比，三組麻醉后各個不同時間點MAP水平均顯著降低（P＜0.05）；與T0時相比，羥乙基淀粉組麻醉后各個時間點CO水平顯著升高（P＜0.05），乳酸林格液組麻醉后各個時間點CO水平顯著降低（P＜0.05）；羥乙基淀粉+乳酸林格液組T0時與麻醉后各個時間點CO水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T0時，三組MAP、CO及HR水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉后各個時間點，羥乙基淀粉組MAP與CO水平顯著高于羥乙基淀粉+乳酸林格液組（P＜0.05），羥乙基淀粉+乳酸林格液組的MAP與CO水平顯著高于乳酸林格液組（P＜0.05）；三組各個時間點HR水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組不同時間點HR、MAP及CO水平比較（±s）

表1 三組不同時間點HR、MAP及CO水平比較（±s）

組別HR（次 /min）T0 T1 T2 T3 T4 T5羥乙基淀粉組（n=60） 85.1±12.2 89.4±16.2 84.2±13.5 79.1±14.1 82.0±13.2 81.1±14.2羥乙基淀粉+乳酸林格液組（n=60） 84.3±13.1 89.6±15.0 86.6±18.4 80.1±15.1 84.1±13.3 81.1±12.2乳酸林格液組（n=60） 86.1±15.3 88.3±14.0 89.1±16.2 84.6±13.2 82.0±16.3 82.1±13.2

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 三組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量、出血量及尿量比較

三組出血量及尿量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；羥乙基淀粉組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量均顯著低于羥乙基淀粉+乳酸林格液組、乳酸林格液組（P＜0.05）；羥乙基淀粉+乳酸林格液組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量均顯著低于乳酸林格液組（P＜0.05），見表 2。

表2 三組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量、出血量及尿量比較

2.3 三組新生兒平均Apgar評分比較

三組新生兒出生后 1 min 及出生后 5 min Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組新生兒平均Apgar評分比較[分，（±s）]

表3 三組新生兒平均Apgar評分比較[分，（±s）]

組別 出生后1 min 出生后5 min羥乙基淀粉組（n=60） 8.9±0.9 9.5±0.2羥乙基淀粉+乳酸林格液組（n=60） 9.0±0.5 9.4±0.3乳酸林格液組（n=60） 9.0±0.4 9.5±0.3 F值 1.264 0.759 P值 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見的一種不良反應就是低血壓[7]。而術(shù)中低血壓的發(fā)生會對母嬰安全產(chǎn)生嚴重的不良影響及威脅，因此，積極地對術(shù)中低血壓進行防治，對改善母嬰結(jié)局具有重要意義，并逐漸成為麻醉醫(yī)生的一項關(guān)注重點及焦點[8]。

目前臨床中剖宮產(chǎn)手術(shù)中監(jiān)測血壓的方式主要為無創(chuàng)性的間斷監(jiān)測，其存在一定弊端及不足，但是不是所有的產(chǎn)婦都需要進行有創(chuàng)性的血壓監(jiān)測，畢竟穿刺動脈屬于有創(chuàng)性操作，且存在一定的臨床技術(shù)要求，且可能并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[9]。通常剖宮產(chǎn)術(shù)中僅僅循環(huán)監(jiān)測血壓及HR這兩項指標，但在CNAP之后，因為產(chǎn)婦的外周血管會發(fā)生擴張，而發(fā)生變化的血壓無法有效地反映CO改變情況[10]。同時，剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)腹壓變化、產(chǎn)程變化及失血時，會增加血管阻力；此時即便CO已經(jīng)明顯降低，依舊能夠表現(xiàn)出維持正常的血壓[11]。

而CNAP系統(tǒng)可以對機體的每個心動周期進行連續(xù)、準確、即時地反映，其主要的工作原理為將袖帶血壓當作定標，通過運算法則及指套傳感器，將每個心動周期所測得的每搏MAP、SBP、DBP及脈搏匯總成為脈搏趨勢圖及動脈血壓波形[12]。CNAP系統(tǒng)當中的指套能夠重復性、連續(xù)、交替性使用，進而長時間地持續(xù)檢測，同時還能夠有效地避免影響手指血運[13]。同時，CNAP系統(tǒng)在測量手指末端灌注時是通過滲透指數(shù)來實現(xiàn)的，使得測量質(zhì)量得到有效保證[14]。CNAP系統(tǒng)能夠通過壓力波形來對CO及血管阻力進行評估，有效地彌補了每搏連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測及袖帶無創(chuàng)血壓監(jiān)測的不足，但同時又具備了兩種血壓監(jiān)測方式的優(yōu)點。

在實際臨床工作當中防止剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的方式主要包括：調(diào)整體位、使用相關(guān)血管活性藥物及預擴容。但是通過調(diào)整體位或者使用血管活性藥物并不能獲得有效的預防效果。而維持穩(wěn)定血流動力學的基礎(chǔ)及關(guān)鍵就是血容量充足；只有確保充足的血容量，才可以充分發(fā)揮血管活性藥的作用。因此，有學者指出，在CNAP前進行預擴容，可有效維持產(chǎn)婦在剖宮術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定性，降低發(fā)生低血壓的風險[15]。但是在選擇預擴容液體方面，臨床中并無統(tǒng)一定論。

本次研究當中分別使用羥乙基淀粉、羥乙基淀粉+乳酸林格液、乳酸林格液，即全膠體、半晶半膠、全晶體，總預擴容量統(tǒng)一為10 ml/kg；結(jié)果提示，三組在手術(shù)過程中都發(fā)生了血壓降低，但是羥乙基淀粉組的降低水平最小，跟相關(guān)研究結(jié)果一致。使用羥乙基淀粉進行預擴容后，發(fā)生低血壓的比例顯著降低，且術(shù)中輸液量及麻黃素使用量同樣也明顯降低。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦CSEA術(shù)前在CNAP的監(jiān)測下應用羥乙基淀粉（10 ml/kg）進行預擴容，可降低產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生低血壓的風險，提高CO水平。