王 莉，周煥發(fā)，張輝容 (湖南省長沙市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 430100)

維生素D為機體必不可少的一種營養(yǎng)物質(zhì)，在骨骼代謝以及鈣磷代謝等方面起著重要調(diào)節(jié)作用，維生素D缺乏不僅增加了骨性疾病發(fā)生風(fēng)險，而且還影響了機體免疫能力、炎癥反應(yīng)以及糖脂代謝[1]。2型糖尿病是中老年群體中常見的疾病，Al-Timimi等的研究顯示，超過2/3的2型糖尿病患者存在維生素D不足，特別是病程較長且血糖控制相對較差患者，其維生素D水平明顯降低[2]。國外早期研究顯示[3]，維生素D的長期缺乏能夠促使血清甲狀旁腺素水平明顯升高，部分患者會出現(xiàn)代償性甲亢。血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平是評價機體維生素D狀況的一個主要指標(biāo)，本研究分析了血清[25(OH)D]水平與2型糖尿病患者甲狀腺功能的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取長沙市中心醫(yī)院2015～2016年收治的200例2型糖尿病患者作為研究對象，均符合中國2型糖尿病防治指南(2010年版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體水平均正常者；②2型糖尿病病程均在12個月以上者；③均接受正規(guī)治療方案者；④既往均無鈣劑或者維生素類藥物服用史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不全者；②伴有惡性腫瘤、感染性疾病、骨代謝疾病、高血壓或者高血脂者；③存在尿病酮癥等糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者；④嚴(yán)重肝腎功能障礙者。200例患者中，男115例，女85例；年齡38～73歲，平均年齡(55.18±12.63)歲；糖尿病病程3～19年，平均病程(10.63±4.52)年。根據(jù)不同血清[25(OH)D]水平分為正常組、不足組、缺乏組和嚴(yán)重缺乏組。

1.2方法：所有患者均詳細(xì)收集年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、病程等一般資料。清晨抽取患者空腹靜脈血10 ml，通過日立7600全自動生化分析儀測定空腹血糖、血鈣水平；通過電化學(xué)發(fā)光法測定患者甲狀旁腺素(Parathyroid hormone，PTH)、空腹胰島素水平，并計算胰島素抵抗指數(shù)(Homeostasis model-insulin resistance，HOMA-IR)；通過美國Bio-Rad D-10全自動糖化血紅蛋白檢測儀及配套試劑盒測定糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin，HbAlc)水平；通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測[25(OH)D]水平，酶標(biāo)儀為美國Bio-Rad伯樂-680型全自動酶標(biāo)儀；采用美國雅培i-2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒檢測促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?Total-triiodothyronine，TT3)、總甲狀腺素(Total thyroxine，TT4)，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.14組患者一般資料比較：200例患者中，維生素D充足組21例占10.50%，維生素D不足組37例占18.50%，維生素D缺乏組53例占26.50%，維生素D嚴(yán)重缺乏組89例占44.50%。4組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；缺乏組、嚴(yán)重缺乏組2型糖尿病病程、冠心病比例均高于充足組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較例(%)]

2.24組患者血鈣及血糖代謝指標(biāo)水平比較:4組患者血鈣及空腹胰島素、空腹血糖、HOMA-IR、HbAlc水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組患者血鈣及血糖代謝指標(biāo)水平比較

2.34組患者甲狀腺功能代謝指標(biāo)水平比較：4組患者之間TSH、FT3、TT3水平存在明顯差異，其中嚴(yán)重缺乏組TSH、FT3、TT3水平均明顯高于充足組，缺乏組FT3水平明顯高于充足組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；4組患者FT4和TT4水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組患者甲狀腺功能代謝指標(biāo)水平比較

2.4[25(OH)D]與甲狀腺功能代謝指標(biāo)相關(guān)性:校正患者年齡和病程之后Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，[25(OH)D]與TSH呈顯著負(fù)相關(guān)性(r<0，P<0.05)，與PTH、FT3、FT4、TT3、TT4均無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 [25(OH)D]與甲狀腺功能代謝指標(biāo)相關(guān)性

2.5[25(OH)D]與甲狀腺功能代謝指標(biāo)的多元線性逐步回歸分析：將[25(OH)D]作為應(yīng)變量，將PTH、TSH、FT3、FT4、TT3、TT4作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸發(fā)現(xiàn)[25(OH)D]是預(yù)測TSH水平的獨立危險因素(β=-0.227，P<0.05)，其余因素均被排除。

3 討論

郭麗婷等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者存在明顯的維生素D水平降低現(xiàn)象，且血糖控制越差，維生素D水平越低。本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)2型糖尿病患者存在維生素D減少，維生素D充足比例僅為10.50%，維生素D缺乏比例高達(dá)71.00%，而嚴(yán)重缺乏比例達(dá)到了44.50%，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果基本一致[6]。研究指出，胰島β細(xì)胞中存在著維生素D的相關(guān)受體，當(dāng)維生素D不足時可造成鈣離子通道關(guān)閉，使得胰島素合成與分泌降低，引起機體血糖升高[7]；同時，維生素D缺乏能夠引起胰島素受體底物磷酸化受阻，又加重了機體胰島素抵抗[8]。不過在本研究中并未發(fā)現(xiàn)不同血清[25(OH)D]水平患者之間糖代謝指標(biāo)存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本組患者均給予降糖藥物干預(yù)治療以及樣本量較少有關(guān)。

國內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示[9]，2型糖尿病患者是甲狀腺功能代謝異常的高發(fā)群體。研究指出[10]，甲狀腺功能代謝異常對2型糖尿病患者存在明顯危害，如亞臨床甲狀腺功能減退癥增加了患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險，而甲狀腺功能減退癥則加快了患者病情進(jìn)展，促進(jìn)了糖尿病腎病的發(fā)生。因此，積極糾正2型糖尿病患者甲狀腺功能代謝異常具有重要臨床意義。Chailurkit等[11]的研究中亦發(fā)現(xiàn)，青年健康人體內(nèi)高維生素D狀態(tài)與低循環(huán)TSH有關(guān)。本研究中嚴(yán)重缺乏組TSH、FT3、TT3水平均明顯高于充足組，缺乏組FT3水平明顯高于充足組，且經(jīng)過校正患者年齡和病程之后，[25(OH)D]與TSH呈顯著負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，與其余甲狀腺功能代謝指標(biāo)無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

甲狀腺細(xì)胞上存在著TSH受體，當(dāng)其與TSH結(jié)合之后，能夠進(jìn)一步促使甲狀腺球蛋白再吸收和水解，而且提升了碘的攝入量，從而增加了甲狀腺激素分泌以及促進(jìn)了甲狀腺球蛋白碘化[12]。在正常人體中，甲狀腺每天可以分泌約5 nmol的T3及100 nmol的T4，在外周組織當(dāng)中5′脫碘酶可以促使T4向T3轉(zhuǎn)變，而且甲狀腺內(nèi)部也有5′脫碘酶存在。機體處于碘相對缺乏狀態(tài)時5′脫碘酶的活性會出現(xiàn)代償性增強，從而促進(jìn)了T3的分泌，進(jìn)而產(chǎn)生了活性更強的激素混合物[13]。TSH對于甲狀腺細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用，主要是通過G蛋白-腺苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸腺苷系統(tǒng)完成的，在此過程中細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平會對其產(chǎn)生一定影響[12]。當(dāng)維生素D不足導(dǎo)致鈣離子通道關(guān)閉之后，會使得細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平出現(xiàn)變化，進(jìn)而對TSH信號通路產(chǎn)生影響。一方面甲狀腺對碘攝入量和利用率減低，造成5′脫碘酶的活性代償性增強，促進(jìn)了甲狀腺分泌更多的T3，另一方面垂體也會償性地分泌大量TSH。早期動物實驗指出[14]，鼠腎臟灌流甲狀腺T3和T4之后，1,25(OH)2D的合成率顯著降低。由此可以看出2型糖尿病患者甲狀腺功能代謝異常又會進(jìn)一步加劇維生素D不足狀態(tài)，本研究亦發(fā)現(xiàn)，缺乏組、嚴(yán)重缺乏組患者冠心病比例均高于充足組。胡戰(zhàn)等[15]的研究報道稱，維生素D可能為冠心病的危險因素。郜攀等[16]的研究亦表明，維生素D水平與冠心病呈顯著正相關(guān)性，其水平對冠心病發(fā)病有一定預(yù)測價值。其原因可能與低水平的維生素D促進(jìn)炎癥反應(yīng)、冠狀動脈鈣化增高、內(nèi)皮功能受損和血管僵硬度增加有關(guān)[17]。

綜上所述， 2型糖尿病患者血清[25(OH)D]水平明顯降低，[25(OH)D]與2型糖尿病患者甲狀腺功能有一定關(guān)系。