葉海軍，婁運(yùn)池，韓 冰，劉英杰

解放軍第九六八醫(yī)院1.病理科，2.普通外科，遼寧 錦州 121000

1 臨床資料

患者男性，76歲，2011年10月因“右小腿雞蛋大小腫塊”入院治療。查體：右小腿中下1/3內(nèi)側(cè)可觸及約雞蛋大小腫物，質(zhì)地中等，界限較清楚，活動(dòng)度可，無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常。磁共振成像示右小腿下段肌肉間隙可見(jiàn)團(tuán)塊狀信號(hào)影，大?。?.0 cm×3.0 cm，界限清楚，信號(hào)不均勻，T1W1呈等信號(hào)，中心部分可見(jiàn)片狀稍高信號(hào)影，T2W1呈高低混雜信號(hào)，病灶邊緣見(jiàn)輕度水腫，周?chē)浗M織受壓推移。手術(shù)切除腫物送快速冷凍檢查，病理回報(bào)：軟組織惡性腫瘤，符合黏液纖維肉瘤；送檢擴(kuò)大切除組織，各切緣均未見(jiàn)腫瘤組織殘存。巨檢：灰白灰黃不整形組織一塊，大小約5.5 cm×4.0 cm×4.0 cm，切面見(jiàn)一4.8 cm×3.0 cm結(jié)節(jié)樣物，灰白灰黃膠凍狀，與周?chē)M織界限不清。鏡檢：瘤組織呈結(jié)節(jié)狀分布，有纖細(xì)且不完整的纖維結(jié)締組織間隔。結(jié)節(jié)內(nèi)黏液基質(zhì)中有多少不一的梭形或星狀細(xì)胞雜亂或條帶狀分布，排列疏密不一；細(xì)胞周界不清，胞質(zhì)淡紅染，核深染有異形，偶見(jiàn)核分裂；局部有多泡狀假脂肪母細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)血管多呈弧線狀，腫瘤向周?chē)?rùn)性生長(zhǎng)，部分區(qū)域累及橫紋肌組織。病理診斷：右小腿黏液纖維肉瘤Ⅰ級(jí)，局部Ⅱ級(jí)；浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及周?chē)鷻M紋肌束，未見(jiàn)累及神經(jīng)及脈管(圖1、2)。術(shù)后腫瘤共復(fù)發(fā)5次，具體時(shí)間和復(fù)發(fā)腫瘤數(shù)如下：2014年12月復(fù)發(fā)1個(gè)，2016年8月復(fù)發(fā)1個(gè)，2017年9月復(fù)發(fā)2個(gè)，2018年9月復(fù)發(fā)4個(gè)，2019年5月復(fù)發(fā)5個(gè)。腫物生長(zhǎng)較迅速，復(fù)發(fā)腫瘤數(shù)量逐漸增加，且病理組織學(xué)分級(jí)隨復(fù)發(fā)次數(shù)的增加而增高，達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)(圖3)?；颊哂诘?次擴(kuò)大切除術(shù)后因突發(fā)心肌梗塞死亡。

圖1 瘤組織結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，黏液樣基質(zhì)中瘤細(xì)胞稀疏分布，梭形或星形，并有弧線狀血管分布(Ⅰ級(jí)) 圖2 黏液樣基質(zhì)存在，部分瘤細(xì)胞核大深染，并累及橫紋肌(Ⅱ級(jí)) 圖3 瘤組織實(shí)質(zhì)性，瘤細(xì)胞密度增高，異形明顯，核分裂易見(jiàn)(Ⅲ級(jí))

2 討論

黏液纖維肉瘤是一種纖維母細(xì)胞性惡性腫瘤。1977年及1996年，有學(xué)者分別對(duì)腫瘤的惡性程度進(jìn)行了分級(jí)，并進(jìn)行了詳細(xì)的報(bào)道[1]，患者多以緩慢性增大的無(wú)痛性腫塊就診。2007年，Nascimentio等[2]報(bào)道了一組上皮樣黏液纖維肉瘤，約占黏液纖維肉瘤的3%。該腫瘤大多發(fā)生于成人肢體，常與筋膜相連或位于較大肌肉內(nèi)，但也可位于非常表淺的部位[3]。腫瘤常呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，CT呈低密度，T1WI呈低至中信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。大體通常呈結(jié)節(jié)狀，切面呈膠凍樣，周?chē)缦薏幻黠@，常向周?chē)M織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。組織學(xué)表現(xiàn)：腫瘤多呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，其間有纖細(xì)不完整的纖維分隔，結(jié)節(jié)內(nèi)間質(zhì)呈黏液樣，梭形或星形瘤細(xì)胞雜亂或條束狀排列，?？梢?jiàn)多空泡狀假脂肪母細(xì)胞，部分區(qū)域可見(jiàn)核深染的多核或畸形瘤細(xì)胞；腫瘤內(nèi)的血管多呈細(xì)長(zhǎng)的曲線或弧線狀，部分病例向鄰近的骨骼肌浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)黏液性區(qū)域在腫瘤內(nèi)所占的比例、瘤細(xì)胞的豐富程度、瘤細(xì)胞異形性的大小和核分裂像的多少，將該腫瘤分為低度惡性、中度惡性和高度惡性。免疫組化：多數(shù)梭形瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin，少數(shù)表達(dá)MSA和/或SMA。

黏液纖維肉瘤需與低度惡性纖維黏液樣肉瘤及黏液樣脂肪肉瘤區(qū)分鑒別。低度惡性的黏液纖維肉瘤好發(fā)于中老年，其內(nèi)見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)弧線狀血管，間質(zhì)中含有大量的黏液，可見(jiàn)假脂肪母細(xì)胞，無(wú)與黏液呈交替分布的纖維化或膠原化區(qū)域。低度惡性纖維黏液樣肉瘤中，無(wú)細(xì)長(zhǎng)的弧線狀血管，無(wú)假脂肪母細(xì)胞，梭形細(xì)胞常呈漩渦狀排列，且黏液區(qū)和膠原化區(qū)呈交替性分布。黏液纖維肉瘤中的腫瘤細(xì)胞增殖活性MIB-1和cyclin E LI明顯高于低度惡性纖維黏液樣肉瘤，而p21 LI和p27 LI明顯低于低度惡性纖維黏液樣肉瘤。低度惡性纖維黏液樣肉瘤中有特異的染色體異位，并產(chǎn)生FUS-CREB3L2融合性基因[4]。黏液樣脂肪肉瘤腫塊位置較深，好發(fā)于中年人的大腿和腘窩，腫瘤內(nèi)含有細(xì)叢狀或分支狀的血管網(wǎng)，瘤細(xì)胞的異形性和多形性均不明顯，可見(jiàn)診斷性脂肪母細(xì)胞，AB-PAS染色有助于識(shí)別黏液纖維肉瘤中的假脂肪母細(xì)胞。細(xì)胞遺傳學(xué)顯示，超過(guò)90%的黏液纖維肉瘤患者含有t(12;16)(q13;p11)，使位于12q13上的DDIT3基因與位于16p11上的FUS基因發(fā)生融合，產(chǎn)生FUS-DDIT3融合性基因[5]。

黏液纖維肉瘤大多為低度惡性，局部復(fù)發(fā)率為38%～60%，但在一年內(nèi)復(fù)發(fā)往往預(yù)后不佳，轉(zhuǎn)移率為20%～25%，多次復(fù)發(fā)者腫瘤的惡性度可提高[6]。黏液纖維肉瘤的治療多采取局部擴(kuò)大切除，術(shù)后輔以放療。本例患者經(jīng)第一次局部擴(kuò)大切除后復(fù)發(fā)5次，且復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔逐漸縮短，腫瘤生長(zhǎng)范圍迅速擴(kuò)大，腫瘤的惡性程度增高，分析原因可能與手術(shù)切除的范圍不足，術(shù)中沖洗是否將腫瘤細(xì)胞移位定植，術(shù)后未進(jìn)行局部放療加強(qiáng)治療措施等因素有關(guān)。