姜小黎, 胡艷艷

0 引言

我國是胃癌高發(fā)區(qū), 據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì), 2012年全球胃癌病例占全部惡性腫瘤的第五位[1]. 全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示, 2015年我國胃癌新發(fā)病例約有67.9萬人, 死亡者有49.8萬, 成為危害我國居民主要疾病之一[2]. 目前, 胃癌根治術(shù)是治療胃癌首選方式, 圍術(shù)期普遍存在應(yīng)激反應(yīng), 主要表現(xiàn)為心理上不同程度的抑郁、焦慮情緒及心理痛苦, 疾病不確定感, 加之自護(hù)能力不足, 極度影響術(shù)后康復(fù)[3]. 大量研究證實(shí), 加強(qiáng)心理干預(yù)是糾正患者不良心理, 疏導(dǎo)情緒的重要手段[4,5]. 敘事療法是近年新興的后現(xiàn)代心理治療方法, 擺脫了以往心理療法將人看為問題的治療觀念, 通過“故事敘說”、“問題外化”、“由薄到厚”等方式, 使人變得更有動(dòng)力, 更加自主, 應(yīng)用于癌癥、慢性疾病等多個(gè)領(lǐng)域取得顯著效果. 鑒于此, 本研究將其應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后, 以此為指導(dǎo)展開心理干預(yù)措施, 旨在為臨床護(hù)理工作提供新思路. 具體如下.

1 材料和方法

1.1 材料選取2018-09/2020-09我院119例早期胃癌根治術(shù)患者, 納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)CT增強(qiáng)掃描, 結(jié)合病理活檢確診為胃癌, 臨床分期為早期, 符合手術(shù)指征, 擬行胃癌根治術(shù)治療; 積極參與本研究, 簽署知情研究同意書; 排除: 合并其他惡性腫瘤等其他重大急慢性疾病者; 圍術(shù)期發(fā)生重大影響心理和情緒事件者, 如天災(zāi)人禍、生老病死等. 根據(jù)入院建檔順序不同分為對照組、觀察組. 2組性別、年齡、臨床分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、合并癥、性格特征、居住環(huán)境、社會(huì)支持評定量表(social support rating scale, SSRS)等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 表1.

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采取常規(guī)護(hù)理, 住院期間, (1)心理支持: 主動(dòng)幫助患者緩解疾病及手術(shù)帶來的負(fù)面情緒, 關(guān)心、愛護(hù)患者, 滿足患者合理需求, 若遇負(fù)面情緒尤為嚴(yán)重者, 指導(dǎo)其傾聽音樂, 觀看歡樂喜劇人, 與人聊天, 轉(zhuǎn)移其注意力, 放松身心狀態(tài), 減輕心理壓力; (2)營養(yǎng)支持: 采用專業(yè)量表評估患者營養(yǎng)狀況, 結(jié)合其飲食習(xí)慣制定針對性飲食計(jì)劃, 具體到進(jìn)食時(shí)間、食物種類、飲食量及烹飪方法, 并發(fā)放飲食管理手冊; (3)疼痛指導(dǎo): 術(shù)后即刻評估患者疼痛程度, 當(dāng)疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)不足3分時(shí), 采用熱敷、聽音樂、聊天等方式緩解疼痛感, 超過3分及以上時(shí), 遵醫(yī)囑給予少量非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物; (4)胃腸功能支持: 術(shù)后1 d口服溫?zé)崞咸烟撬? 第2 d進(jìn)食少量流食, 第3 d過渡至半流質(zhì)飲食, 注意咀嚼口香糖; 出院后電話詢問患者生理、心理狀況, 積極解答其疑惑, 10 min/次, 每周2次, 共4 wk.

1.2.2 觀察組: 在對照組基礎(chǔ)上, 采取基于敘事療法的心理護(hù)理, 護(hù)理次數(shù)為6次, 20 min/次, 共4 wk, 護(hù)理地點(diǎn)集中于心理咨詢室, 護(hù)理形式采取面對面交流+筆記+錄音, 其中1名護(hù)士負(fù)責(zé)面對面交流, 1名負(fù)責(zé)筆記, 1名負(fù)責(zé)錄音, 注意上述護(hù)士均具有5年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、心理咨詢師三級(jí)證書、良好溝通技巧, 均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn), 培訓(xùn)考核通過后開始展開護(hù)理服務(wù), 以確保護(hù)理的同質(zhì)化; 同時(shí)為保證患者出院后參與積極性, 主動(dòng)為其負(fù)擔(dān)來回交通費(fèi)、餐飲費(fèi), 并發(fā)放免費(fèi)生活用品(油、衛(wèi)生紙、水杯).

(1)故事敘說(第1次干預(yù)): 入院1-2 d, 采用開放性提問向患者提出問題, 如: “您好, 之前您跟我說到胃癌給您帶來了一些困擾, 麻煩您能詳細(xì)和我說說嗎, 我們一起來看看有沒有更好、更合適的解決辦法”, 引導(dǎo)患者主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心困擾及想法.

(2)問題外化(第2次干預(yù)): 入院后3-4 d, 先幫助患者區(qū)分人和問題, 明確人和問題之間關(guān)系, 即引導(dǎo)其回想困擾自己的問題, 并進(jìn)行下述提問“您是什么時(shí)候覺得自己有胃癌困擾”, “胃癌困擾是如何影響您的生活”, “如果您并沒有胃癌困擾, 那將會(huì)是什么情況”.

(3)重新編排和詮釋故事(第3次-第6次): ①重新體驗(yàn)(第3次干預(yù)): 術(shù)后1 d, 采用開放性提問引導(dǎo)患者回憶以往特殊意義事件, 如“您有沒有一直堅(jiān)持做的事情, 比如獻(xiàn)血、節(jié)約水電、水滴籌幫助他人”, “您在經(jīng)受胃癌困擾時(shí), 是如何堅(jiān)持自己熱衷的事情呢”, 我相信你還有更多類似經(jīng)驗(yàn), 快說給我聽聽吧”, 通過上述問題幫助患者看到不同的自己, 產(chǎn)生新的自我認(rèn)同; ②解構(gòu)問話: 第4次干預(yù): 術(shù)后1-2 d, 護(hù)士與患者共同探索當(dāng)下存在心理問題, 如擔(dān)心胃癌復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥、害怕連累家人及回歸社會(huì)等, 基于上述問題, 護(hù)士對患者提出疑問, 如“您覺得上述困擾會(huì)陪伴您多久呢”, “您覺得上述困擾對您的生活有哪些影響, 好的還是壞的”; 第5次干預(yù): 出院當(dāng)天, 護(hù)士繼續(xù)用語言強(qiáng)化胃癌困擾對患者影響并非患者本身問題, 如“若您的生活能擺脫胃癌困擾, 您覺得您的生活會(huì)有什么改變, 想象那時(shí)候心境、膳食、癌痛等有什么改變”“想到上述場景, 您內(nèi)心的感受是怎么樣子的呢”, 幫助患者意識(shí)到自己才是問題所在, 進(jìn)一步增強(qiáng)其對自身認(rèn)同感; ③局外見證(第6次干預(yù)): 術(shù)后4 wk, 選取患者當(dāng)天陪伴者作為局外見證人, 主動(dòng)詢問“出院后, 他是否有擺脫胃癌困擾的勇氣, 哪些表現(xiàn)讓您記憶猶新呢, 能否詳細(xì)說說”, “看到他的改變, 會(huì)給你帶來哪些生命啟發(fā), 這些啟發(fā)會(huì)讓您做點(diǎn)什么呢”, 鼓勵(lì)患者表達(dá)見證人所述內(nèi)容感受及接下來采取措施, 使其以更好態(tài)度面對疾病、生活. 兩組連續(xù)干預(yù)4 wk, 流程圖見圖1.

圖1 基于敘事療法的心理護(hù)理.

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理痛苦: 分別于護(hù)理前、護(hù)理4 wk后采用心理痛苦管理篩查工具(distress management screening measure, DMSM)[6]評估, 問卷包括心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(problem list, PL)和心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer, DT)兩項(xiàng)內(nèi)容, 前者涉及情緒問題(9項(xiàng)條目)、實(shí)際問題(6項(xiàng)條目)、軀體問題(20項(xiàng)條目)、交往問題(4項(xiàng)條目)及精神宗教信仰問題(1項(xiàng)條目), “是”、“否”評估, 采用1-5分的Likert 5級(jí)評分法; 后者從0至10有11個(gè)尺度, 評分越高, 則受試者心理痛苦越劇烈, 得分越高, 相應(yīng)指標(biāo)程度越嚴(yán)重; 該量表內(nèi)部一致性Cronbach′sα系數(shù)為0.79;

1.3.2 疾病不確定感: 疾病不確定感量表(mishel uncertainty in illness scale, MUIS)[7]評估護(hù)理前、護(hù)理4 wk后患者疾病不確定感變化情況, 共33個(gè)條目, 采用Likert 5級(jí)評分法, 共32-160分, 評分越高, 提示受試者疾病不確定程度越高; 根據(jù)評分結(jié)果可分為低水平(32-74.7分)、中等水平(74.8-117.4分)、高水平(117.5-160.0分)疾病不確定感, 量表內(nèi)部一致性Cronbach′sα系數(shù)為0.91.

1.3.3 癌因性疲乏: 采用疲乏修訂量表(the revised piper fatigue, PFS-R)[8]評估患者護(hù)理前、護(hù)理4 wk后癌因性疲乏, 量表涉及情緒、感覺、認(rèn)知及行為等維度, 每個(gè)維度0-10分, 評分越高, 提示受試者癌因性疲乏程度愈深, 該量表內(nèi)部一致性Cronbach′sα系數(shù)為0.86;

1.3.4 疼痛: 采用疼痛VAS[9]評估患者護(hù)理前后疼痛變化, 量表共10分, 評分越高, 則受試者感受的疼痛越強(qiáng)烈, 量表內(nèi)部一致性Cronbach′sα系數(shù)為0.89.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0軟件, 計(jì)量資料mean±SD表示,t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料n(%)表示,χ2檢驗(yàn), 等級(jí)資料采用Ridit分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 2組心理痛苦比較護(hù)理前2組心理痛苦評分相比無顯著差異; 護(hù)理后觀察組心理痛苦評分較對照組低(P＜0.05), 表2.

表2 2組心理痛苦比較(mean±SD, 分)

2.2 2組疾病不確定感比較護(hù)理前2組疾病不確定感相比無顯著差異; 護(hù)理后觀察組疾病不確定感程度較對照組低(P＜0.05), 表3.

表3 2組疾病不確定感比較n(%)

2.3 2組癌因性疲乏比較護(hù)理前2組癌因性疲乏相比無顯著差異; 護(hù)理后觀察組各維度癌因性疲乏程度較對照組降低(P＜0.05), 表4.

表4 2組癌因性疲乏比較(mean±SD, 分)

2.4 2組疼痛變化護(hù)理前2組疼痛程度相比無顯著差異; 護(hù)理后觀察組疼痛VAS評分較對照組降低(P＜0.05), 表5.

表5 2組疼痛比較(mean±SD, 分)

3 討論

3.1 敘事療法的心理護(hù)理應(yīng)用現(xiàn)狀近年來, 心理護(hù)理的作用隨現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而備受關(guān)注, 心理護(hù)理作為實(shí)踐性較強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科, 已得到臨床普遍認(rèn)可, 廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[10,11]. 心理護(hù)理屬于現(xiàn)代化整體護(hù)理的重要內(nèi)容之一, 同時(shí)大量研究證實(shí), 良好的心理護(hù)理能協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 發(fā)揮自身修復(fù)功能, 為疾病治療和康復(fù)創(chuàng)造有利條件[12,13]. 此外, 良好的心理護(hù)理能為患者建立協(xié)調(diào)穩(wěn)定的心理內(nèi)環(huán)境, 合理表達(dá)自身需求, 促進(jìn)健康行為. 由此, 本研究給予早期胃癌根治術(shù)患者心理干預(yù), 為確保心理護(hù)理效果, 本研究以敘事療法為指導(dǎo), 旨在進(jìn)一步改善患者心理狀態(tài). 敘事療法是澳大利亞臨床心理學(xué)家麥克·懷特于1980年提出, 并認(rèn)為,

生活中的每個(gè)人都有自己的主控?cái)⑹? 主控?cái)⑹率窃忈屛覀兩钜饬x的重要依據(jù), 也是指導(dǎo)個(gè)體生活方式的重要“真理”. 此外, 敘事療法與以往心理治療最大的不同是, 敘事療法相信當(dāng)事人才是自己的專家, 咨詢師只是陪伴的角色, 當(dāng)事人應(yīng)對自己充滿自信, 相信自己有能力、更清楚解決自己困難的方法, 應(yīng)用于臨床取得顯著效果.

3.2 敘事療法的心理護(hù)理對早期胃癌根治術(shù)患者心理痛苦、疾病不確定感的影響自疾病確診后, 95%以上的癌癥患者心理應(yīng)激嚴(yán)重, 表現(xiàn)出悲觀、絕望、消極, 嚴(yán)重心理痛苦[14]. 另有大量研究表明, 心理護(hù)理在癌癥患者心理管理方面具有顯著作用[15,16]. 鑒于此, 本研究對胃癌根治術(shù)后患者展開心理護(hù)理, 為進(jìn)一步提高護(hù)理效果, 以敘事療法為指導(dǎo)實(shí)施心理干預(yù), 敘事療法是后現(xiàn)代心理治療的一種獨(dú)特療法, 它擺脫了傳統(tǒng)上將人作為問題的治療觀念, 而是通過“問題外化”、“故事敘說”、“由薄到厚”等方式, 協(xié)助受護(hù)者變的更加有動(dòng)力、更自主. 本研究中基于敘事療法的心理護(hù)理主要是讓患者選擇性地講述自身生命片段故事, 再通過故事重新編排與詮釋, 逐漸修正、重寫, 使其重新體驗(yàn)、解構(gòu)和建構(gòu), 通過不同詞匯語言, 重新敘述自身故事, 甚至是重新敘述一個(gè)他人故事, 進(jìn)而發(fā)現(xiàn)新角度, 產(chǎn)生新態(tài)度, 重建自身新力量. 此外, 本研究在心理護(hù)理中, 強(qiáng)調(diào)敘說好的、正性故事, 這不僅能使心理疾病得到治療, 還可使扭曲的精神恢復(fù)正常, 從中尋找自信及良好的認(rèn)同, 這對減輕心理痛苦具有積極意義. 本研究結(jié)果顯示, 護(hù)理后2組心理痛苦減輕, 但觀察組變化程度遠(yuǎn)大于對照組, 與上述分析相符, 表明敘事療法的心理護(hù)理可有效改善胃癌患者心理狀態(tài), 減輕心理痛苦程度. 除心理痛苦外, 研究顯示, 癌癥患者普遍存在疾病不確定感, MUIS評分為(103.49±21.74)分, 且90%的患者伴發(fā)中等以上疾病不確定感, 而老年患者疾病不確定感尤為突出, 多表現(xiàn)為重度[17]. 本研究顯示, 護(hù)理前2組均存在不同程度的疾病不確定感, 考慮可能與病情不穩(wěn)定、疾病相關(guān)癥狀、心理痛苦等諸多因素相關(guān). 但護(hù)理后觀察組疾病不確定得到明顯緩解, 原因在于本研究在第5、6次心理干預(yù)時(shí), 即出院當(dāng)日和術(shù)后4 wk, 強(qiáng)調(diào)自身認(rèn)同感和局外見證, 前者可協(xié)助患者樹立信心, 憧憬康復(fù)后的美好生活, 而后者有利于患者采用更好態(tài)度面對疾病和生活, 這對減輕疾病不確定感至關(guān)重要. 另外, 早期胃癌以手術(shù)治療為主, 手術(shù)作為應(yīng)激源可引起患者生理、心理變化. 研究報(bào)道[18], 除良好心理狀態(tài)外, 圍術(shù)期較高水平的自護(hù)能力對減輕患者身心應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要作用.

3.3 敘事療法的心理護(hù)理對早期胃癌根治術(shù)患者癌因性疲乏的影響據(jù)統(tǒng)計(jì), 70%以上的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)疲乏癥狀, 被稱為癌因性疲乏[19]. 癌因性疲乏也叫癌癥相關(guān)性疲乏, 主要由癌癥及相關(guān)治療引起的長期痛苦和緊張而產(chǎn)生的系列主觀感受, 如注意力不集中、活動(dòng)無耐力和虛弱等, 并在一定程度上會(huì)增加癌因性疼痛, 影響生活質(zhì)量. 另有研究報(bào)道, 除癌癥本身外, 心理狀況、社會(huì)和家庭功能也會(huì)引起癌因性疲乏, 尤其是心理狀態(tài), 長期不良心理和痛苦情緒會(huì)加重疲乏癥狀. 鑒于此, 本研究對實(shí)施胃癌根治術(shù)患者展開基于敘事療法的心理護(hù)理, 結(jié)果顯示, 護(hù)理后觀察組各維度癌因性疲乏程度和疼痛VAS評分顯著降低, 可見本研究采取的以敘事療法為指導(dǎo)的心理干預(yù)在降低癌因性疲乏程度、緩解疼痛方面具有重要作用.

4 結(jié)論

綜上所述, 癌癥作為一種心身疾病, 心理護(hù)理必不可少, 而基于敘事療法的心理護(hù)理作為后現(xiàn)代心理療法, 能發(fā)揮自身修復(fù)功能, 減輕心理負(fù)擔(dān), 協(xié)助胃癌患者樹立戰(zhàn)勝病魔信心, 減輕癌因性疲乏、降低疼痛程度, 為疾病控制和預(yù)后提供有利條件.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

胃癌根治術(shù)仍是治療胃癌的最有效方法, 但是在胃癌根治術(shù)的術(shù)前和圍術(shù)期中, 患者普遍會(huì)產(chǎn)生心理焦慮等不利于疾病治療的消極情緒. 情緒控制不力會(huì)影響術(shù)后的恢復(fù)以及身體的康復(fù).

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

癌癥患者在術(shù)前和圍術(shù)期的有效護(hù)理能夠幫助患者減輕心理焦慮, 環(huán)節(jié)疼痛, 在圍術(shù)期破除患者的心理障礙成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容. 但是護(hù)理的方法較多, 能產(chǎn)生的效果也不盡相同, 最大限度的降低心理焦慮的護(hù)理方法對手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)作用十分關(guān)鍵.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

敘事療法屬于后現(xiàn)代心理治療方法, 以一種更為親和的護(hù)理方式, 拉近醫(yī)護(hù)人員與患者的距離, 對患者術(shù)后的精神恢復(fù)具有一定的效果, 本研究將其應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后, 為癌癥術(shù)后臨床護(hù)理工作提供新思路.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究通過臨床觀察和數(shù)據(jù)分析的方法, 重點(diǎn)突出了敘事療法的6次干預(yù), 從入院到出院均通過專業(yè)的心理疏導(dǎo), 來化解疾病和手術(shù)給患者帶來的心理焦慮和精神壓力.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

護(hù)理后觀察組心理痛苦評分、疾病不確定感程度、各維度癌因性疲乏程度、疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分較對照組均降低.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

敘事療法的心理護(hù)理在胃癌根治術(shù)圍術(shù)期中能減輕患者的心理壓力, 提高患者戰(zhàn)勝病魔的信心, 對降低疼痛的程度也起到了一定的積極作用, 為身體的康復(fù)提供了有力保障.

展望前景

本研究充分肯定了敘事療法對胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的心理引導(dǎo)的積極作用, 但是同時(shí)也要承認(rèn)研究的樣本量需要進(jìn)一步擴(kuò)大, 以確保差異的可靠性; 還需術(shù)后的回訪調(diào)查來進(jìn)一步確定敘事療法對疾病康復(fù)的長期有效性.