李照文，李培金，葉 勁，左昌俊，鄧 昶，王 威，唐 園，李緒貴

髖關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，一些先天性或后天性原因所引起的關(guān)節(jié)病變會導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙并影響患者生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)可充分緩解患者的髖關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能和患肢不等長，提高患者生活質(zhì)量[1]。高位髖關(guān)節(jié)脫位患者由于其骨性畸形明顯和軟組織張力大，在關(guān)節(jié)置換時(shí)難度更大，失敗風(fēng)險(xiǎn)更高[1-2]。如何采用合適的手術(shù)方式來減少高位髖關(guān)節(jié)脫位患者行THA的術(shù)后并發(fā)癥，并降低手術(shù)難度以及提高假體的生存率，已成為不少學(xué)者的研究方向。2011年9月～2019年7月，我科分別采用軟組織松解和不同的股骨截骨短縮方式行THA治療13例成人高位髖關(guān)節(jié)脫位患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組13例，男4例，女9例，年齡42～65(47.6±7.1)歲?；颊逿rendenleburg征均呈陽性,髖關(guān)節(jié)Harris評分18～49(41.0±9.4)分。病程23～50年。術(shù)前常規(guī)攝骨盆正位X 線片、下肢全長X線片及腰椎左右側(cè)彎正位X線片，行髖關(guān)節(jié)CT三維重建。測量患肢長度為73.2～86.0(81.0±3.5)cm，短縮4.0～6.8(4.6±0.8)cm；單側(cè)髖關(guān)節(jié)完全高位脫位，股骨頭位于髖臼外上方，或股骨頭消失大轉(zhuǎn)子高位；另一側(cè)髖關(guān)節(jié)無脫位或雖有脫位但已行THA治療。11例為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅳ型)；2例有外傷史，1例為女性，42歲，病程38年，自述于4歲外傷后出現(xiàn)右髖疼痛及跛行，入院時(shí)患肢短縮約4.8 cm，攝X線片顯示右大轉(zhuǎn)子尖顯著高于髖臼上緣；另1例為男性，64歲，曾于23年前因外傷致左髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后1個(gè)月左髖脫位復(fù)發(fā)，此后一直拄雙拐跛行，入院時(shí)患肢短縮約5.9 cm，攝X線片顯示左髖關(guān)節(jié)高位脫位。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前通過查體、行X線及CT檢查評估：① 髖臼和股骨的畸形程度；② 髖關(guān)節(jié)脫位的高度或大轉(zhuǎn)子尖上移的距離；③ 股骨中上段髓腔寬度；④ 髓臼骨質(zhì)量、厚度；⑤ 髖關(guān)節(jié)活動度；⑥ 腰椎的柔韌性；⑦ 雙下肢的絕對長度、相對長度。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊邆?cè)臥位，采用髖后外側(cè)入路，切開皮膚、筋膜，鈍性劈開臀大肌，顯露、切斷外旋肌止點(diǎn)，盡量不松解或少松解臀中肌，切除肥厚、攣縮的關(guān)節(jié)囊，充分松解后脫出股骨頭。按術(shù)前制定的截骨線截骨，尋找真臼，清除真臼內(nèi)增生組織，用從小到大的髖臼銼依次磨銼，評估臼杯的覆蓋率，臼杯覆蓋率<70%者采用切除并修整過的股骨頭在髖臼外上緣用螺釘固定。試模后在真臼內(nèi)安放臼杯。用髓腔銼擴(kuò)大股骨近端骨髓腔，放入與術(shù)前計(jì)劃假體尺寸相當(dāng)?shù)墓晒羌袤w，試模、復(fù)位，若股骨上移太多且復(fù)位困難，則進(jìn)一步松解關(guān)節(jié)囊，尤其是前方關(guān)節(jié)囊，切斷髂腰肌在小轉(zhuǎn)子上方附著點(diǎn)，若仍不能復(fù)位，預(yù)估復(fù)位所需行股骨短縮的長度，當(dāng)復(fù)位差0.5～1.0 cm時(shí)，則可考慮行股骨轉(zhuǎn)子間截骨，即截除部分股骨距骨質(zhì)，縮短頸長，下沉放置股骨假體；當(dāng)患肢短縮4.5～5.0 cm、復(fù)位難度偏大時(shí)，則行股骨轉(zhuǎn)子下截骨。 轉(zhuǎn)子下截骨后置入的柄體與遠(yuǎn)近段髓腔匹配良好且兩斷端貼合緊密無微動的可以不植骨；兩斷端骨質(zhì)不能緊密貼合、存在一定縫隙的情況下行鋼絲捆扎植骨；對存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的加用接骨板輔助內(nèi)固定。本組13例中8例采用股骨轉(zhuǎn)子間截骨，3例采用股骨轉(zhuǎn)子下橫行截骨+鋼絲捆扎植骨，2例采用股骨轉(zhuǎn)子下截骨+鋼絲捆扎植骨+鎖定接骨板輔助內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理麻醉作用消失后即開始行踝泵運(yùn)動。術(shù)后第2天開始行髖外展15°足內(nèi)外旋中立位的直腿抬高運(yùn)動，全天直腿抬高累計(jì)40次。此后每天增加10次，于術(shù)后1周達(dá)到每天直腿抬高100次，每次抬高至屈髖約30°位置，每次抬高持續(xù)時(shí)間約10 s。1周后繼續(xù)上述直腿抬高鍛煉，每天100次。于術(shù)后第2天開始練習(xí)坐床邊，并屈髖至90°，于術(shù)后3周開始練習(xí)進(jìn)一步屈髖及下蹲。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 測量患肢短縮情況。按人體1 ∶1比例攝骨盆和股骨中上段標(biāo)準(zhǔn)正位X線片,攝片時(shí),使患者雙下肢縱軸與骨盆各水平連線保持垂直，囑患者雙足分開與肩同寬、足尖朝前，在X線片上標(biāo)出兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)所在的連線,通過比較雙側(cè)小轉(zhuǎn)子的最高點(diǎn)與兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)連線的垂直距離,以此判斷患肢短縮程度。② 在術(shù)后正位X線片上測量髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心高度、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平距離、髖臼外展角及前傾角。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心高度為股骨頭中心至雙側(cè)淚滴下緣連線的垂直距離，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平距離為股骨頭中心至髂坐線的垂直距離。③ 采用Harris評分系統(tǒng)評價(jià)臨床療效。④ 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12個(gè)月～8年。

2.1 術(shù)后影像學(xué)復(fù)查情況術(shù)后3 d攝X線片復(fù)查顯示，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心高度為20.7～30.5(25.6±4.6)mm，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平距離為19.2～27.0(24.2±2.8)mm，髖臼外展角為32.8°～45.2°(39.2°±4.8°)，髖臼前傾角為7.4°～19.4°(13.5°±4.5°)。

2.2 Harris評分及患肢短縮情況末次隨訪時(shí)，Harris評分81～94(89.0±4.3)分，明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪時(shí)，患肢長度為78.7～89.9(85.4±3.3)cm，患肢短縮0.1～1.3(0.3±0.4)cm，但患肢長度明顯長于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況13例術(shù)后切口均一期愈合，未出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷等癥狀。2例出現(xiàn)髖臼周圍異位骨化，但對活動影響不大，未予特殊處理。1例術(shù)中行股骨假體下沉放置后柄體略內(nèi)翻，臥床1個(gè)月后下地行走，術(shù)后4年復(fù)查顯示其股骨柄體遠(yuǎn)端出現(xiàn)保護(hù)性新骨形成，生活自理。1例股骨轉(zhuǎn)子下橫行截骨+鋼絲捆扎植骨的患者在術(shù)后搬運(yùn)時(shí)發(fā)現(xiàn)截骨處存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，考慮為轉(zhuǎn)子下橫行截骨所致的抗旋能力不夠，遂行髖人字支具外固定并嚴(yán)格臥床2個(gè)月后再拄拐下地，拄拐1個(gè)月后開始棄拐行走。1例行右股骨轉(zhuǎn)子下截骨+鋼絲捆扎植骨的患者于術(shù)后第2天攝X線片檢查發(fā)現(xiàn)截骨處骨折移位、假體松動，于10 d后行長柄翻修，因置入柄體后，截骨處仍存在旋轉(zhuǎn)微動，于是加用鎖定接骨板輔助內(nèi)固定，術(shù)后臥床休息1個(gè)月，再扶雙拐下地行走1個(gè)月后完全棄拐行走。末次隨訪時(shí)，患者均未出現(xiàn)假體周圍骨溶解、髖關(guān)節(jié)脫位或假體松動等并發(fā)癥，髖臼外展角和前傾角相對于術(shù)后第1次攝片無明顯變化，臼杯覆蓋率>70%；13例患者步態(tài)均較術(shù)前明顯改善，其中5例幾乎無跛行，8例殘留有輕度跛行，但日常生活不受影響。

2.4 典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 患肢延長的安全范圍成人高位髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度大，術(shù)前規(guī)劃尤為重要，髓臼如何重建尚存在一定爭論。目前多數(shù)學(xué)者選擇將髖臼假體置于真臼位置，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的解剖和力學(xué)功能[3-4]，但相應(yīng)地會給術(shù)中須復(fù)位帶來困難。為減少術(shù)中復(fù)位困難，須對髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織進(jìn)行充分有效的松解。一般認(rèn)為，為避免神經(jīng)損傷，松解后患肢延長長度不應(yīng)>4.0 cm，但不同身高的患者可接受肢體延長的長度亦不同。有學(xué)者[5]通過動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為肢體延長長度不超過下肢長度的6%是安全的。我們認(rèn)為，患肢延長長度>4.0 cm不一定會損傷坐骨神經(jīng)，術(shù)中可通過觸摸坐骨神經(jīng)張力來評估。當(dāng)患肢延長長度>4.0 cm且坐骨神經(jīng)張力較大時(shí)，進(jìn)一步延長時(shí)需謹(jǐn)慎；當(dāng)患肢延長長度>4.0 cm但坐骨神經(jīng)張力不大時(shí)，可考慮進(jìn)一步延長。術(shù)中充分切除關(guān)節(jié)囊及其周圍的瘢痕樣組織，若仍不能順利復(fù)位，則切斷髂腰肌、內(nèi)收肌和臀大肌的部分止點(diǎn)，必要時(shí)行股骨短縮截骨術(shù)。

3.2 選擇合適的截骨方式關(guān)于股骨是否截骨及如何截骨目前尚無定論。我們認(rèn)為，在盡可能追求于真臼位置重建髖臼的前提下，若充分松解軟組織后仍不能復(fù)位或安裝試模勉強(qiáng)復(fù)位后髖關(guān)節(jié)仍不能完全伸直，應(yīng)行股骨短縮截骨或股骨假體下沉放置，以減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動受限，同時(shí)也避免術(shù)后假體因承受過大的壓應(yīng)力而增加磨損。股骨短縮截骨術(shù)包括轉(zhuǎn)子下橫行截骨、Z形截骨、V形截骨、斜行截骨、大轉(zhuǎn)子滑移截骨等。轉(zhuǎn)子下橫行截骨的優(yōu)勢在于術(shù)中截骨量調(diào)整方便，保留了股骨近端骨質(zhì)，可避免過度延長坐骨神經(jīng)，易于使用近端固定型假體，近年來應(yīng)用廣泛[6-7]。雖然此截骨操作較容易，但術(shù)后抗旋能力差，外加接骨板固定則增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)加大。轉(zhuǎn)子下斜行截骨、Z形截骨、V形截骨等其它截骨方式則術(shù)中操作相對復(fù)雜，術(shù)后早期下地負(fù)重出現(xiàn)截骨處骨折移位或假體松動的風(fēng)險(xiǎn)加大。臨床上關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子下截骨的療效報(bào)道并不樂觀，其截骨處存在骨折不愈合及柄體遠(yuǎn)端松動等風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，對下肢短縮不嚴(yán)重者且腰椎柔韌性好的患者不主張股骨短縮截骨，盡可能通過軟組織松解和股骨轉(zhuǎn)子間截骨或股骨假體下沉放置以達(dá)到復(fù)位目的。股骨轉(zhuǎn)子間截骨雖以犧牲股骨近端尤其是股骨距骨質(zhì)為代價(jià)，但可獲得假體與股骨中上段髓腔良好的壓配，手術(shù)難度小，且患者可早期下地行走，符合快速康復(fù)理念。

3.3 術(shù)中注意保護(hù)臀中肌臀中肌是髖外展主要?jiǎng)恿?，臀中肌功能是決定患者關(guān)節(jié)置換后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及步態(tài)的決定性因素。恢復(fù)臀中肌正常生理功能可減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)應(yīng)力，從而減少磨損和松動[9]，所以術(shù)中盡量不過度松解、切斷或延長臀中肌。對于轉(zhuǎn)子下截骨的THA患者，術(shù)中可采用股骨側(cè)截骨后先復(fù)位近端，在糾正前傾角的情況下，如臀中肌張力不高，能在周圍關(guān)節(jié)囊松解后順利復(fù)位，則證明臀中肌沒有明顯攣縮，如此則不需行臀中肌等短肌的松解，而通過股骨短縮截骨來實(shí)現(xiàn)復(fù)位。相較于非截骨的手術(shù)方式，股骨短縮截骨可以減少需要松解的軟組織范圍，較好保留關(guān)節(jié)周圍動力結(jié)構(gòu)[10]。

THA治療成人高位髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)難度大，股骨截骨可減少術(shù)中復(fù)位困難、避免坐骨神經(jīng)損傷及軟組織的過度松解。不同的截骨方式各有優(yōu)、缺點(diǎn)，我們認(rèn)為：當(dāng)患肢短縮≤4.0 cm且腰椎柔韌性好時(shí)，術(shù)中往往可通過軟組織松解來實(shí)現(xiàn)復(fù)位，術(shù)后通過腰椎側(cè)彎的糾正來代償性恢復(fù)下肢等長；當(dāng)患肢短縮>4.0 cm、術(shù)中評估復(fù)位差0.5～1.0 cm時(shí)，則往往可通過股骨轉(zhuǎn)子間截骨或股骨假體下沉放置來達(dá)到復(fù)位目的；當(dāng)患肢短縮4.5～5.0 cm時(shí)，則往往需通過股骨短縮截骨如股骨轉(zhuǎn)子下截骨來實(shí)現(xiàn)復(fù)位；術(shù)中須注意保護(hù)好臀中肌和坐骨神經(jīng)。

圖1 患者，女,42歲，右側(cè)高位髖關(guān)節(jié)脫位，行THA治療，小轉(zhuǎn)子間截骨及下沉放置股骨假體 A.術(shù)前骨盆X 線片，顯示右側(cè)大轉(zhuǎn)子尖高于髖臼上緣約2.5 cm,骨盆傾斜；B.術(shù)后3 d骨盆X線片，顯示雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子接近等高；C.術(shù)后4年骨盆X線片，顯示柄體遠(yuǎn)端出現(xiàn)保護(hù)性新生骨，臼杯無松動，骨盆傾斜明顯改善 圖2 患者，男,64歲，外傷致左髖臼骨折并髖關(guān)節(jié)脫位于23年前行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1個(gè)月左髖脫位復(fù)發(fā)，本次手術(shù)行THA治療，左股骨轉(zhuǎn)子下截骨 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示左髖臼內(nèi)固定殘留、高位左髖關(guān)節(jié)脫位；B.術(shù)前左髖關(guān)節(jié)X線片，顯示髖臼上緣內(nèi)固定殘留、股骨頭下緣高于髖臼上緣；C.術(shù)后3 d左髖關(guān)節(jié)X 線片，顯示假體位置良好、截骨及植骨處骨折線清晰；D.術(shù)后5年左髖關(guān)節(jié)X線片，顯示股骨外表面所捆扎的植骨塊與股骨干融合，臼杯及股骨假體無松動，臼杯及股骨頸假體周圍有異位骨化影 圖3 患者，女，56歲，雙髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，右側(cè)Crowe Ⅳ型，左側(cè)CroweⅠ型(左髖骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級Ⅳ級)，行雙側(cè)THA治療 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示雙側(cè)髖臼發(fā)育不良；B.左側(cè)THA術(shù)后骨盆X線片，顯示右側(cè)大轉(zhuǎn)子尖高于左側(cè)大轉(zhuǎn)子尖約6 cm；C.左側(cè)術(shù)后1周、右側(cè)行股骨轉(zhuǎn)子下截骨+鋼絲捆扎植骨THA術(shù)后第2天骨盆X線片，顯示右股骨截骨處骨折移位、假體松動；D.右髖翻修(右髖行大轉(zhuǎn)子鋼絲預(yù)扎后縱向劈開+長柄翻修+鎖定接骨板輔助內(nèi)固定)術(shù)后骨盆X線片，顯示假體位置良好；E.右髖翻修術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示植骨處有少許骨痂生長；F.右髖翻修術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示植骨處大量骨痂生長