唐智明+肖東民

【摘 要】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的治療效果經(jīng)過(guò)三十多年的臨床實(shí)踐，目前已經(jīng)得到充分的肯定并已經(jīng)發(fā)展成一種普遍而可靠的治療手段。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要目的就是緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，糾正畸形，恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。而對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病的中晚期患者，關(guān)節(jié)疼痛往往難以控制且伴有明顯的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，此時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通常是最后、有效的治療方法，但是，THA術(shù)中，由于各種原因引起的髖臼缺損問(wèn)題，一直是骨科醫(yī)生需要面對(duì)并想辦法解決的一大挑戰(zhàn).本文就THA 術(shù)中髖臼骨缺損的原因，分型和治療方法做一綜述。

【關(guān)鍵詞】

1 髖臼缺損的原因

髖臼缺損最常見(jiàn)于THA后翻修過(guò)程中，缺損的造成常常是因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：1、THA術(shù)后假體無(wú)菌性松動(dòng)、磨損微?；蛘吒腥疽鸬墓侨芙猓?、骨質(zhì)疏松或者體重過(guò)重的患者THA術(shù)后，假體對(duì)髖臼骨質(zhì)的長(zhǎng)時(shí)間磨損；3、翻修時(shí)，取出前次假體（特別是骨水泥型）時(shí)，不可避免的對(duì)髖臼骨質(zhì)損傷[1]；4、初次THA時(shí)，醫(yī)源性的對(duì)髖臼側(cè)骨質(zhì)磨挫過(guò)多等[2]。而在初次THA中，缺損往往是由于先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的骨質(zhì)缺失。此外，像髖臼內(nèi)突病（OTTO?。?、創(chuàng)傷、腫瘤、及部分代謝性骨病均可導(dǎo)致髖臼骨缺損。

2 髖臼缺損的2種常見(jiàn)分類

2.1 AAOS分型

AAOS分型即美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)分型，1989年由

DAntonio[3]等人率先提出，該分型的依據(jù)是髖臼缺損的位置和形態(tài)，適用范圍較廣，主要分為5型：Ⅰ型是累及到髖臼四周緣的節(jié)段性缺損；Ⅰa型是邊緣型髖臼缺損，包括髖臼上、前、后方缺損；Ⅰb型是中央型髖臼內(nèi)側(cè)壁缺損；Ⅱ型是指髖臼空腔性缺損；Ⅱa型是髖臼周圍型缺損，包括髖臼前、后、上部的缺損；Ⅱb型是中心型髖臼缺損，但是髖臼內(nèi)側(cè)壁完整；Ⅲ型是兼有節(jié)段性骨缺損、空腔性骨缺損的混合性骨缺損；Ⅳ型指骨盆連續(xù)性中斷，骨盆結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定；Ⅴ型指髖關(guān)節(jié)融合無(wú)骨性缺損，但整個(gè)髖臼腔內(nèi)被骨組織充滿，無(wú)法判斷真正髖臼的位置。AAOS分型依據(jù)缺損位置和形態(tài)，具有分類清晰，精確好記憶等優(yōu)點(diǎn)，但忽略了缺損的骨量和范圍，對(duì)髖臼重建手術(shù)方式的選擇無(wú)明顯指導(dǎo)意義。

2.2 Paprosky 分型

Paprosky 分型[4]是在 1994年時(shí)由美國(guó)醫(yī)生Paprosky 等人提出，此方法主要是根據(jù)骨盆中髓關(guān)節(jié)中心上移或者內(nèi)移、坐骨支及淚滴骨溶解的程度作為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)的是髖臼前后柱的穩(wěn)定性，這種分型方法更加地詳細(xì)，其中涉及到穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)、術(shù)中情況以及影像學(xué)評(píng)估。按術(shù)中情況分為三型：Ⅰ型髖臼缺損只有輕微骨量丟失，髖臼緣以及前后柱支撐結(jié)構(gòu)完整，術(shù)中穩(wěn)定；Ⅱ型包括三個(gè)亞型，每個(gè)亞型術(shù)中穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)均有一定移位，但是髖臼的結(jié)構(gòu)性支撐沒(méi)有受到影響；Ⅲ型髖臼骨缺損有兩個(gè)亞型，髖臼支撐性結(jié)構(gòu)不完整，術(shù)中穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)只有部分初始穩(wěn)定性或沒(méi)有初始穩(wěn)定性。而根據(jù)X線平片，又規(guī)定了四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：髖臼旋轉(zhuǎn)中心向上移位、坐骨溶解、以越過(guò)Kohler 線為標(biāo)準(zhǔn)的髖臼中心內(nèi)移和淚滴溶解。Paprosky 分型較為確切，細(xì)致，能夠從整體上評(píng)估髖臼缺損的部位和程度，對(duì)重建缺損的方式選擇有指導(dǎo)意義，但不難看出，該分型方法內(nèi)容多，較為復(fù)雜，不利于記憶。

THA中髖臼缺損重建的策略

THA中，我們通?？梢?jiàn)各種類型及程度的髖臼缺損，但我們重建的目的通常是：1.恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，建立正常髖關(guān)節(jié)活動(dòng)機(jī)制；2.盡量恢復(fù)髖臼的完整性，使之牢牢環(huán)抱假體并固定于宿主骨上。為達(dá)這一目的，近年來(lái)，學(xué)者嘗試了多種重建方法，主要牽涉到骨移植、假體選擇、生物合金輔助固定等方面?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下：

4.1 單純THA置換術(shù)

對(duì)于AAOS分型為Ⅱ型的空腔型缺損及缺損量較小的Ⅰ型髖臼缺損，髖臼緣以及前后柱支撐結(jié)構(gòu)完整，旋轉(zhuǎn)中心無(wú)移位，假體植入后較穩(wěn)定，可直接行THA置換術(shù)，置入常規(guī)假體，Bozek[5]等對(duì)缺損較小的 DDH 患者使用標(biāo)準(zhǔn)的髖臼假體修復(fù)髖臼缺損，取的了較好的結(jié)果。對(duì)于翻修的病人，若僅出現(xiàn)髖臼周圍骨溶解，無(wú)明顯的臨床癥狀，則只需翻修髖臼內(nèi)襯，以恢復(fù)髖臼骨量?jī)?chǔ)備就行了，毛遠(yuǎn)清[6]等對(duì)14 例較小的缺損用髖臼挫磨平缺損后，按照初次置換的方法選用較大直徑的假體，獲得了理想的效果。

4.2 合適假體的選擇

4.2.1 生物型髖臼假體

生物型髖臼假體比較適合節(jié)段性缺損累及或不累及髖臼周緣，宿主骨與髖臼假體接觸面積大于50%的情況，因髖臼支撐結(jié)構(gòu)尚完整，假體植入后穩(wěn)定，對(duì)于PaproskyⅠ型和ⅡA 型患者，使用普通的半球形生物型假體即可獲得很好的假體穩(wěn)定，然而，嚴(yán)重的骨缺損者，需要采取一些特殊的的假體及技術(shù)，Wede-meyer[7] 等將臼杯直徑≥65 mm 定義為 Jumbo 髖臼假體，經(jīng)研究，此類假體結(jié)合打壓植骨用于PaproskyⅡA、 ⅢA 型患者取得良好的臨床療效。部分主要集中在髖臼上緣的缺損，近年來(lái)有學(xué)者提出使用橢圓形髖臼杯，不僅可以更好地匹配已有的缺損，還可以減少髖臼額外的骨量丟失，重建髖臼旋轉(zhuǎn)中心，Desai 等[8]對(duì) 15髖行橢圓形髖臼假體翻修患者進(jìn)行隨訪（平均時(shí)間 7.5 年），只有1 例因?yàn)閲?yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎需要再次翻修。生物型假體因表面存在多孔涂層，特別是第二代多孔涂層的應(yīng)用，可以為成骨細(xì)胞提供合適的粘附、生長(zhǎng)和分化的場(chǎng)所，從而促進(jìn)骨長(zhǎng)入。[9]

4.2.2 骨水泥型髖臼假體

在大多數(shù)時(shí)候，生物型髖臼假體是髖臼重建，特別是髖臼翻修過(guò)程中髖臼缺損重建的最佳選擇，但當(dāng)髖臼節(jié)段性或混合型骨缺損超過(guò)50%時(shí)，生物型髖臼假體往往無(wú)法達(dá)到早期生物學(xué)固定，極易導(dǎo)致假體早期松動(dòng)，此時(shí)，骨水泥型固定髖臼假體往往是最佳選擇，為了支撐骨水泥假體，通常會(huì)使用髖臼加強(qiáng)杯和球籠，以便使臼杯能置于解剖位置，保護(hù)顆粒骨植骨和結(jié)構(gòu)性骨移植，經(jīng)臨床檢驗(yàn)，髖臼松質(zhì)骨顆粒植骨連同髖臼加強(qiáng)杯或球籠并結(jié)合骨水泥假體固定是目前應(yīng)用廣泛且較為有效的處理嚴(yán)重髖臼骨缺損技術(shù)。

4.3 骨移植技術(shù)的應(yīng)用

針對(duì)髖臼缺損，采取骨移植填補(bǔ)缺損并固定，使之最大可能恢復(fù)髖臼解剖結(jié)構(gòu)，為假體提供支撐是重建髖臼缺損的基本思路，無(wú)論是生物型假體還是骨水泥型假體，合并適當(dāng)?shù)闹补嵌际遣豢苫蛉钡牟襟E，通常，臨床上經(jīng)常采用的植骨材料有自體骨、同種異體骨、生物活性陶瓷和骨誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子等，其中又以前兩種最為常用，就骨的質(zhì)量而言，自體骨因有更好的骨誘導(dǎo)作用及傳導(dǎo)性，不被自身排斥，且沒(méi)有像異種骨和同種異體骨有潛在傳染性而被認(rèn)為是骨缺損移植時(shí)的金標(biāo)準(zhǔn)，HIidad[10] 等在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用自體骨移植重建髖臼取得了較好的臨床療效。但是對(duì)于較大的骨缺損由于自體股骨頭骨量的限制，自體骨不夠移植，此時(shí)我們往往采用同種異體骨，也取得不錯(cuò)的臨床療效。對(duì)于植骨方式，結(jié)構(gòu)性植骨與打壓顆粒性植骨是髖臼缺損植骨常用的兩種方式，結(jié)構(gòu)性植骨能夠恢復(fù)髖臼的完整性，提供結(jié)構(gòu)性支撐作用，實(shí)現(xiàn)髖臼重建的初始穩(wěn)定性，成為解決髖臼嚴(yán)重骨缺損的有效方法，結(jié)構(gòu)型植骨要求盡量將截取的用于移植的骨塊修整成適合缺損的形態(tài)，能夠最大可能的恢復(fù)髖臼生理解剖形態(tài)，且移植骨塊與宿主骨的接觸面一般要是松質(zhì)骨，以利于新生血管的長(zhǎng)入，有利于愈合。移植骨塊嵌合在缺損部位后，常需應(yīng)用拉力螺釘固定移植骨塊與宿主骨上。Hendrich 等[11]經(jīng)過(guò)臨床研究認(rèn)為結(jié)構(gòu)性植骨能填補(bǔ)髖臼后方的缺失，提供骨性支撐，恢復(fù)髖臼的完整性與連續(xù)性。宋立明等[12]對(duì)11 例全髖術(shù)后松動(dòng)翻修術(shù)中，認(rèn)為較大的負(fù)重區(qū)的缺損盡量采用結(jié)構(gòu)性大塊骨移植，能達(dá)到理想效果。打壓顆粒植骨，顧名思義就是將移植骨塊去除軟骨及皮質(zhì)骨，將松質(zhì)骨修整為直徑為數(shù)毫米大小的骨粒，填塞入髖臼缺損處并用髖臼試磨擠壓，使之緊緊與假體貼合，與結(jié)構(gòu)型植骨相比，對(duì)于較大缺損，顆粒打壓植骨雖不能提供較強(qiáng)的初始強(qiáng)度，但其再塑形能力強(qiáng)，能更好更快的與宿主骨融合，且機(jī)械強(qiáng)度隨時(shí)間逐漸加強(qiáng)[13]，不易出現(xiàn)力學(xué)性能下降現(xiàn)象，且應(yīng)力作用下刺激骨生長(zhǎng)骨愈合，Schreurs[14]等通過(guò)異體打壓顆粒植骨聯(lián)合骨水泥型髖臼假體修復(fù)髖臼缺損，隨訪 20-25 年，髖臼假體20年的生存率為 79%，如果排除 2 例無(wú)菌性松動(dòng)，髖臼假體 20 年的生存率為87%。

4.4 金屬骨墊塊、金屬鈦網(wǎng)及重建鋼板的應(yīng)用

當(dāng)宿主骨缺損與假體接觸面積相對(duì)較低，假體無(wú)法獲得穩(wěn)定支撐甚至骨盆連續(xù)性中斷時(shí)，我們可以考慮使用金屬骨墊塊、金屬鈦網(wǎng)及重建鋼板等聯(lián)合打壓植骨，來(lái)修補(bǔ)缺損并穩(wěn)定整個(gè)髖臼周圍結(jié)構(gòu)，Gehrke等運(yùn)用鉭金屬骨墊塊聯(lián)合打壓植骨修復(fù)28例 [25]PaproskyⅡB和18例PaproskyⅢA 髖臼缺損，隨訪46 月，除兩例行早期翻修外，其余均獲得穩(wěn)定的骨長(zhǎng)入。國(guó)內(nèi)趙建寧等運(yùn)用金屬鈦網(wǎng)聯(lián)合打壓植骨，治療23例 AAOSⅡ型和Ⅲ型髖臼骨缺損，平均隨訪3.9年，無(wú)一例翻修，獲得良好功能[15]

4.5 個(gè)性化假體的應(yīng)用

THA中髖臼缺損多種多樣，無(wú)規(guī)律可循，所以無(wú)論采取以上哪種重建方式，均不能保證重建與原有解剖完全契合，隨著CT三維成像及3D打印技術(shù)的發(fā)展，根據(jù)患者不同的情況，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助，定制出符合相應(yīng)患者的個(gè)性化假體實(shí)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)重建已逐步在臨床上開(kāi)展，戴尅戎[16]等在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展了定制型假體修復(fù)嚴(yán)重髖臼缺損的技術(shù)，根據(jù)病人的具體情況運(yùn)用計(jì)算機(jī)定制了髖臼增強(qiáng)環(huán)罩、雙球面假體、雙層金屬網(wǎng)罩、和馬鞍型假體，結(jié)合正確的植骨，獲得了良好的初始穩(wěn)定性和中長(zhǎng)期隨訪效果。但是，實(shí)行假體的定制化在時(shí)間和費(fèi)用上都不是一般患者能夠承受的，其通用性和普遍性還有待進(jìn)一步發(fā)展。

結(jié)論

THA中髖臼缺損的重建一直是骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一，髖臼骨缺損的復(fù)雜性和多樣性要求我們術(shù)前必須詳細(xì)了解患者病史，影像學(xué)資料，利用合理的分型系統(tǒng)制定周密的手術(shù)方案。最常見(jiàn)的髖臼骨缺損分型為AAOS分型和Paprosky 分型，重建的策略多種多樣，牽涉到植骨的選擇、假體的選擇、金屬骨墊塊、金屬鈦網(wǎng)及重建鋼板的應(yīng)用、新型定制型假體運(yùn)用等。盡管如此，卻沒(méi)有一種方法或假體能夠使用于所有的髖臼缺損，我們只有盡可能根據(jù)患者情況，選用或聯(lián)合運(yùn)用最合適的方法盡量重建髖臼的完整性，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，實(shí)現(xiàn)假體的初始與長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

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