金丹

（葫蘆島市中心醫(yī)院龍灣院區(qū)耳鼻咽喉科，遼寧 葫蘆島 125000）

慢性鼻-鼻竇炎是臨床耳鼻喉科常見病和多發(fā)病，屬于感染性及炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為嗅覺減弱、鼻塞、膿涕、頭痛等癥狀，發(fā)病原因大多與遺傳、自身免疫力、環(huán)境等因素密切相關(guān)，其中對于急性鼻竇炎治療方法不當(dāng)或不及時也是轉(zhuǎn)為炎癥的主要原因[1-2]。由于鼻-鼻竇黏膜長期處于炎癥狀態(tài)，治療難度較大，病情持續(xù)時間較長，容量反復(fù)發(fā)作，因而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。臨床針對該病主要以口服激素、手術(shù)治療以及局部鼻噴激素等為主要治療方法，由于該病發(fā)病機制較為復(fù)雜，受到不同病型和個體差異的影響作用明顯，故采用單一的治療方法或藥物無法有效解決所有患者的臨床癥狀[4-5]。本次就2018年10月至2019年10月間收治的慢性鼻-鼻竇炎患者96例患者作為觀察對象，觀察分析采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院耳鼻喉科收治的96例慢性鼻-鼻竇炎患者進行本次分組觀察比較，病例均選自2018年10月至2019年10月期間，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查診斷確診為慢性鼻-鼻竇炎，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者伴有不同程度的鼻黏膜充血腫脹、黏膿性分泌物；存在臨床典型癥狀，包括鼻塞、流膿鼻涕、頭暈、頭疼以及嗅覺低下等；患者對本次研究均知情并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對治療藥物過敏者；認(rèn)知功能障礙者；晚期腫瘤者；精神系統(tǒng)疾病者；伴有多種臟器功能障礙；惡性腫瘤及嚴(yán)重心、腦血管疾病患者；肝、腎功能不全者及代謝紊亂。隨機將96例患者分為觀察組（n=48）與對照組（n=48）。對照組中男性女性患者比例為25∶23；年齡在17～65歲，平均年齡為（32.47±5.53）歲；病程為12～24個月，平均病程為（14.20±2.38）個月；發(fā)病位置：單側(cè)發(fā)病21例，雙側(cè)發(fā)病27例；合并癥：伴有鼻息肉6例，鼻竇炎術(shù)后感染3例，變應(yīng)性鼻炎3例，單純性鼻竇炎36例。觀察組中男性女性患者比例為26∶22；年齡在16～66歲，平均年齡為（32.36±5.64）歲；病程為11～25個月，平均病程為（14.52±2.50）個月；發(fā)病位置：單側(cè)發(fā)病20例，雙側(cè)發(fā)病28例；合并癥：伴有鼻息肉7例，鼻竇炎術(shù)后感染2例，變應(yīng)性鼻炎4例，單純性鼻竇炎35例。兩組患者一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)藥物治療。選用頭孢克洛膠囊（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059928；生產(chǎn)廠家：葵花藥業(yè)集團（衡水）得菲爾有限公司；規(guī)格：0.25 g×6粒/盒）口服，用法用量為：每次0.25 g，每日3次；根據(jù)患者具體情況和病情嚴(yán)重程度適當(dāng)增加用藥劑量，但控制每日用藥量在4 g以內(nèi)，后期根據(jù)治療情況對用藥量進行增減。

1.2.2 觀察組 患者接受大環(huán)內(nèi)酯類口服治療，選用克拉霉素緩釋片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051296；生產(chǎn)廠家：海南普利制藥股份有限公司；規(guī)格：0.50 g×7片）口服，用法用量：每次口服0.50～1 g，每日2～3次，15 d為一個療程，連續(xù)治療3個療程。同時使用布地奈德噴霧劑噴鼻，一次一噴，每日2次。治療前對兩組患者均進行鼻鏡檢查、糖精試驗，糖精試驗即在患者的鼻甲表面放上糖精顆粒每隔1 min讓患者做1次吞咽動作，記錄患者感覺到甜味的時間。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)[6-10]連續(xù)治療45 d后，對比并記錄兩組患者的臨床效果以及治療前后的癥候積分與疼痛程度。①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。痊愈：患者經(jīng)治療后其臨床癥狀、鼻腔內(nèi)黏膜充血腫脹、膿性分泌物及鼻竇陰影等癥狀均完全消失；好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)治療后其臨床癥狀、鼻腔內(nèi)充血腫脹改善顯著，膿性分泌物減少，鼻竇陰影較治療前明顯縮小；無效：患者經(jīng)治療后病情并無明顯的改善，甚至有加重情況。②采用癥狀自評量表（SCL-90）評估兩組患者治療前后的癥狀總積分，每一項癥狀評分值為0～3分，總分為12分，分值越高，表示癥狀越重。③采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者的疼痛程度，分值為0～10分，評分越高表示其疼痛程度越嚴(yán)重。④記錄兩組患者治療前后的糖精試驗結(jié)果。⑤記錄并對比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃部不適、頭暈、惡心等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0進行本次試驗數(shù)據(jù)的比較，對照組與觀察組之間的癥候積分及VAS評分、糖精試驗結(jié)果以（）表示，采用t檢驗；總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率以（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗。若P＜0.05，則表示差異顯著具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率比較 觀察組總有效率與對照組比較顯著更高（93.75%vs.75.00%，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率組間比較n（%）]

2.2 癥候積分與VAS評分比較 治療前兩組的癥候積分和VAS評分均無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組均有明顯降低，而觀察組的降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者癥候積分和VAS評分比較（分，）

表2 兩組患者癥候積分和VAS評分比較（分，）

2.3 糖精試驗結(jié)果 對照組、觀察組患者治療前的糖精試驗結(jié)果比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者治療后的糖精試驗結(jié)果分別為34.29 min（觀察組）和30.61 min（對照組），觀察組的試驗結(jié)果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 對照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.17%（2/48），其中惡心0例，胃部不適1例，頭暈1例，觀察組為6.25%（3/48）、1例、1例、1例，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無差異（P＞0.05）。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎如果未能得到及時有效的治療，患者的呼吸道感染癥狀會出現(xiàn)加重，甚至引起顱、眼癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重地影響患者的視力，甚至?xí)捎诶^發(fā)性感染而引起死亡[11-13]。該病于我國的患病率極高，為2%～8%。大量研究表明，其與變異性鼻炎、哮喘等疾病的關(guān)系密切，約11.20%的患者合并有哮喘疾病，27.30%的患者合并有氣道高反應(yīng)。慢性鼻竇炎已知的病因包括急性鼻竇炎，為主要致病因，由于急性期未得到及時有效的治療，轉(zhuǎn)為慢性鼻竇炎；阻塞性疾病，如患有鼻甲肥大、腫瘤等疾?。恢虏《玖^強，如乙型溶血性鏈球菌所致鼻炎；牙源性感染，由牙髓炎引發(fā)。還包括外傷感染等因素。其臨床癥狀表現(xiàn)為流膿涕，膿涕為黃或綠色，有腐臭味；鼻塞，難以通氣，夜間休息時有窒息感；頭痛，有鈍痛感，且有規(guī)律性，有時可能出現(xiàn)頭暈?zāi)X脹，患者甚至可能表現(xiàn)出精神萎靡、疲憊乏力以及記憶力減退等癥狀。其并發(fā)癥為眶內(nèi)感染與顱內(nèi)感染，如眼部充血、視力下降、頸項強直、意識喪失等。慢性鼻竇炎的檢查方式為血常規(guī)、鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查等項目。臨床治療該病以鼻內(nèi)鏡手術(shù)和藥物治療為主，如患者未伴有鼻息肉，可選擇保守治療，使用藥物與鼻腔清洗即可；若伴有鼻息肉，則需實施手術(shù)，術(shù)后再行抗炎治療。手術(shù)方式包括內(nèi)鏡鼻竇術(shù)、上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)、上頜竇根治術(shù)、鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)、鼻外篩竇切除術(shù)、額竇鉆孔術(shù)、額竇切開術(shù)、蝶竇切開術(shù)等，其中較常用的手術(shù)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)無法直接改善鼻黏膜的炎性反應(yīng)狀況，而且不適合應(yīng)用在老年患者及小兒，以及輕微鼻-鼻竇炎、難治性鼻竇炎，因此臨床應(yīng)用存在一定程度上的局限性。其治療藥物包括減充血劑，如擬交感胺類（呋麻滴鼻液）和咪唑類（鹽酸萘甲唑林滴鼻液）；糖皮質(zhì)激素（布地奈德、丙酸倍氯米松等）；抗生素，如大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素、羅紅霉素等）、頭孢類（頭孢克洛、頭孢呋辛等）；黏液促排劑（桉檸蒎腸溶軟膠囊、吉諾通膠囊）、抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪等）。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素雖無法清除細菌，但可以減少慢性細菌感染的毒性與細胞損害。有資料顯示，選擇性長期使用低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療呼吸道疾病的效果是明顯的。其具體的起效機制尚未完全明確，但可能與少數(shù)人群免疫反應(yīng)的下調(diào)以及繁殖細菌的毒性較弱有關(guān)。血管收縮劑可使鼻腔腫脹的黏膜收縮，以便于鼻竇引流。但血管收縮劑不宜長期使用，可能會導(dǎo)致繼發(fā)藥物性鼻炎。治療慢性鼻－鼻竇炎時，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與黏液促排劑聯(lián)用可獲得更好的治療效果，關(guān)鍵的是可以減少治療的時間?？菇M胺藥于國內(nèi)慢性鼻－鼻竇炎的臨床治療中并沒有推薦使用，但國外的研究顯示，在慢性鼻－鼻竇炎的治療中，抗組胺藥經(jīng)常被使用，可以有效緩解噴嚏、流涕和鼻塞等癥狀，但對鼻息肉的大小無明顯影響。高滲鹽水高滲鹽水可以改善鼻黏膜纖毛清除率，有臨床試驗結(jié)果顯示高滲鹽水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏綜合征各個評價指標(biāo)中均有明顯效果。藥物治療主要采用抗生素治療，以頭孢類藥物和大環(huán)內(nèi)酯類藥物為主。頭孢類抗生素可以有效的抑制革蘭陰性菌、革蘭陽性菌，并且無明顯的不良反應(yīng)，但是其整體效果并不佳?？死顾?、布地奈德屬于應(yīng)用廣泛的一類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌效果顯著，能夠有效地治療鼻內(nèi)炎癥，并抑制炎性反應(yīng)中樞的表達能力，控制細胞毒性遞質(zhì)釋放，達到控制鼻黏膜炎癥的治療效果。同時使用布地奈德噴霧劑噴鼻可直接作用于病變部位，有效促進分泌物的排出，進而改善臨床癥狀，減輕患者的痛苦[14]。本次對比分析采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素由鏈霉菌產(chǎn)生，屬于弱堿性抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，具有抗菌作用。近年來發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抗炎作用，此作用并非其抗菌作用，因其應(yīng)用量遠低于最低抑菌濃度。目前對于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗炎作用還未完全清晰，可能是通過調(diào)節(jié)人體的免疫功能，抑制因免疫反應(yīng)造成的組織損傷。抑制或干擾細菌生物膜的形成。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素已被廣泛應(yīng)用于慢性鼻-鼻竇炎、慢性阻塞性肺炎、氣管支氣管炎等慢性炎癥。其長期低劑量療程可達1～2年，且具有安全性。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。其抗菌譜與抗菌活性相似，即對革蘭陽性菌、某些革蘭陰性菌、支原體等菌群產(chǎn)生作用。且與其他常見抗生素?zé)o交叉耐藥性。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素除抗菌作用外，還可產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用，通過抑制微生物黏附、阻斷細菌毒性因子、減少細菌外毒素等機制；可發(fā)揮抗炎作用，抑制中性粒細胞浸潤，提高自然殺傷細胞活性，抑制炎性細胞及炎性介質(zhì)釋放等機制；可減少呼吸道感染的反復(fù)發(fā)作，抑制氣道黏液高分泌，改善氣道功能；還包括抗病毒作用、恢復(fù)激素敏感性、促使產(chǎn)生激素節(jié)省效應(yīng)。而大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物上述的作用，可顯著改善慢性鼻-鼻竇炎的預(yù)后[15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率[93.75%（45/48）]明顯高于對照組[75.00%（36/45）]（P＜0.05）；治療前兩組的癥候積分和VAS評分均無明顯差異（P＞0.05），治療后觀察組的癥候積分為（3.42±0.33）分、VAS評分為（1.75±0.68）分，均明顯低于對照組的（5.01±0.61）分、（4.26±0.73）分，且觀察組癥候積分、VAS評分的降低幅度較對照組更明顯（P＜0.05）；治療后觀察組的糖精試驗結(jié)果平均值為30.61 min，明顯少于對照組的34.29 min（P＜0.05）；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.12%（觀察組）、4.08%（對照組），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的觀察組的治療總有效率明顯高于采用常規(guī)治療的對照組（P＜0.05），觀察組的各項評價和試驗結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，在慢性鼻-鼻竇炎的治療中采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的效果顯著，能夠有效改善患者的臨床癥狀，緩解患者的痛苦，具有非常確切和顯著的臨床療效。值得臨床推廣與應(yīng)用。