王雪靜，梅玲，張轉(zhuǎn)，張海霞

老年高血壓是一種多發(fā)的心血管疾病，據(jù)報(bào)道，老年人群中高血壓發(fā)病率達(dá)52.6%[1]。有研究顯示，老年高血壓患者血管血流量減少會(huì)引起心肌微血管病變或心肌損傷等心血管事件[2]。盡管臨床上已有相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)來(lái)預(yù)估老年高血壓患者是否發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），但老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高[3]。目前，臨床上需要對(duì)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生情況進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)測(cè)，而列線圖模型可通過(guò)整合多因素Logistic回歸分析確定的危險(xiǎn)因素，個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)測(cè)某類不良事件發(fā)生情況[4-5]。因此，本研究基于老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素來(lái)構(gòu)建相應(yīng)的列線圖模型，以期為個(gè)體化防治老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年3月至2021年1月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的擇期進(jìn)行非心臟手術(shù)的老年高血壓患者244例為研究對(duì)象，其年齡60～85歲，平均（69.0±8.6）歲。本研究中所有患者行腹部手術(shù)，且術(shù)前按醫(yī)囑服用降壓藥以控制血壓。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）》[6]中關(guān)于老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具有語(yǔ)言交流能力；（3）麻醉方式為氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉；（4）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有繼發(fā)性高血壓或高血壓急癥者；（2）伴有惡性腫瘤或近期發(fā)生感染性疾病者；（3）合并先天性心臟病者。根據(jù)患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生情況，將其分為MACE組（58例）和非MACE組（186例）。術(shù)中和術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛、心肌缺血、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、惡性心律失常、嚴(yán)重高血壓、心源性死亡定義為非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE[7-8]。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、左心室射血分?jǐn)?shù)、吸煙史（每天吸煙≥1支，連續(xù)超過(guò)3個(gè)月定義為有吸煙史）、高血壓分級(jí)、病程、ST段壓低情況、代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，METs）、術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量、手術(shù)時(shí)間、糖尿病發(fā)生情況、腦血管病發(fā)生情況、冠心病發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；將確定的影響因素引入R 3.6.3軟件及rms程序包，構(gòu)建預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評(píng)估該列線圖模型的區(qū)分度，采用校準(zhǔn)曲線與Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估其一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE影響因素的單因素分析 MACE組年齡≥70歲、高血壓分級(jí)≥3級(jí)、ST段壓低≥0.05 mV、METs≤4、有冠心病者所占比例高于非MACE組，病程長(zhǎng)于非MACE組，術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量多于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、吸煙史、手術(shù)時(shí)間及左心室射血分?jǐn)?shù)≤50%、有糖尿病、有腦血管病者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

2.2 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生情況為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)——年齡（賦值：60～69歲=0，≥70歲=1）、高血壓分級(jí)（賦值：1～2級(jí)=0，≥3級(jí)=1）、病程（賦值：實(shí)測(cè)值）、ST段壓低≥0.05 mV情況（賦值：否=0，是=1）、METs（賦值：＞4=0，≤4=1）、術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量（賦值：實(shí)測(cè)值）、冠心病發(fā)生情況（賦值：無(wú)=0，有=1）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓分級(jí)、ST段壓低≥0.05 mV、術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量、冠心病是老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

2.3 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果（高血壓分級(jí)、ST段壓低≥0.05 mV情況、術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量、冠心?。?，構(gòu)建預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，見(jiàn)圖1。各因素對(duì)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響程度以分值形式呈現(xiàn)，高血壓分級(jí)≥3級(jí)為26分；ST段壓低≥0.05 mV為18分；術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量每增加50 ml，評(píng)分增加12.5分；冠心病為14.5分。各評(píng)分相加為患者總分，于總分處做垂線，對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率即為該患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生率。

圖1 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型Figure 1 Nomogram model of MACE risk during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的ROC曲線Figure 2 ROC curve of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension predicted by nomogram model

2.4 老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的驗(yàn)證 列線圖模型預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的曲線下面積為0.825〔95%CI（0.766，0.884）〕，見(jiàn)圖2。列線圖模型預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的校準(zhǔn)曲線與實(shí)際曲線基本吻合，且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=8.958、P=0.346，見(jiàn)圖3。至出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥或腎衰竭[15]。

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model in predicting the risk of MACE during perioperative period of non-cardiac surgery in elderly patients with hypertension

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有2億人接受非心臟手術(shù)，且在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生MACE的患者達(dá)1 000萬(wàn)例[9]。手術(shù)和麻醉可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、高凝狀態(tài)及炎癥等，其均可能引發(fā)MACE[10]。因此，臨床上需要探索一種模型來(lái)預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生率為23.8%（58/244），高于?ETIN等[11]報(bào)道的高血壓患者長(zhǎng)期隨訪期間MACE發(fā)生率（約為20.70%），可能與研究區(qū)域及樣本來(lái)源不同有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓分級(jí)、ST段壓低≥0.05 mV情況、術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量、冠心病是老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響因素。楊婷等[12]研究顯示，高血壓可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔縮小，引起全血管重塑，同時(shí)血管阻力增大可引起血流動(dòng)力學(xué)降低，最終誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，增加高血壓患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，高血壓患者術(shù)前檢查若表現(xiàn)為ST段壓低≥0.05 mV，表示其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度較為嚴(yán)重[13]。丁延齡等[14]研究顯示，有冠心病史、ST段壓低及術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量是高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，高血壓分級(jí)≥3級(jí)患者若圍術(shù)期血壓控制不佳，舒張壓≥110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則易引發(fā)各種心臟疾病，甚

目前，已有研究證實(shí)，列線圖模型可用于預(yù)測(cè)ST段抬高型心肌梗死患者術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果（高血壓分級(jí)、ST段壓低≥0.05 mV情況、術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量、冠心病），構(gòu)建了預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，有利于直觀地分析各危險(xiǎn)因素對(duì)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，從而篩選高風(fēng)險(xiǎn)患者并進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防。針對(duì)列線圖模型所示的老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)患者的防范意識(shí)，以降低非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的曲線下面積為0.825〔95%CI（0.766，0.884）〕，提示該列線圖模型的區(qū)分度較好；列線圖模型預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的校準(zhǔn)曲線與實(shí)際曲線基本吻合，且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=8.958、P=0.346，提示該列線圖模型的一致性較好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究尚存在一定局限性：（1）本研究為回顧性研究，在數(shù)據(jù)收集和分析上可能存在一定偏倚。（2）本研究為單中心研究，模型預(yù)測(cè)的驗(yàn)證是內(nèi)部驗(yàn)證，仍需要多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論，同時(shí)需要進(jìn)行外部驗(yàn)證，以提高列線圖模型的適用性。

綜上所述，高血壓分級(jí)、ST段壓低≥0.05 mV情況、術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞量、冠心病是老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的影響因素，本研究基于以上4項(xiàng)影響因素構(gòu)建的老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的區(qū)分度和一致性均較好，為臨床預(yù)測(cè)老年高血壓患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及制定針對(duì)性的個(gè)體化防治措施提供了參考。

作者貢獻(xiàn)：王雪靜、張海霞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張海霞進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王雪靜、梅玲、張轉(zhuǎn)、張海霞進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王雪靜進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。

本文無(wú)利益沖突。