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江蘇省如東縣中醫(yī)院放射科 （江蘇如東 226400）

正常情況下，冠狀動(dòng)脈與其分支所處位置為心外膜表面的脂肪組織，若冠狀動(dòng)脈在心肌纖維下發(fā)生節(jié)段性走行，則被稱為壁冠狀動(dòng)脈，而覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌纖維被稱為心肌橋[1]。心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈為先天性發(fā)育異常，但屬于良性病變，患者甚至不會(huì)有明顯臨床癥狀表現(xiàn)，故疾病早期多未得到重視[2]。心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈分為深在型和淺在型兩種：深在型心肌橋深度較高，冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，對(duì)冠狀動(dòng)脈血流有明顯影響，患者會(huì)有程度不一的心肌缺血表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，甚至威脅其生命安全；淺在型心肌橋深度較低，對(duì)冠狀動(dòng)脈血流量影響小，無明顯臨床癥狀。因此，為保證患者獲得準(zhǔn)確的治療和更好的預(yù)后，必須做好心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的早期診斷及深在型和淺在型疾病的鑒別診斷，以保證早期給予有效治療。近年來，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈和心律失常、心肌梗死、缺血性心臟病、心肌缺血等多種心血管疾病有關(guān)，甚至可能導(dǎo)致患者猝死，因此該病逐漸受到臨床研究者的關(guān)注，尤其是疾病的早期診斷受到了更高的重視[3-4]。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）是診斷心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性，無法作為常規(guī)篩查手段進(jìn)行推廣[5]。螺旋CT 血管造影（spiral CT angiography，CTA）檢查因其具有非侵入性、微創(chuàng)、可重復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床疾病診斷中[6]。本研究探討CTA 檢查在心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈血管形態(tài)學(xué)診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2017 年1月至2020年7月我院收治的87例心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈確診患者，其中男46例，女41例；年齡46～83歲，平均（64.28±12.37）歲；CAG 檢查深在型38例，淺在型49例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有心肌缺血表現(xiàn)；通過CAG 檢查確診；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：CTA 檢查禁忌證患者；對(duì)造影劑過敏的患者；腦血管疾病患者；急性或慢性感染疾病患者；心律失?；颊摺?/p>

1.2 方法

選擇西門子SOMATOM Perspective 型64排128層螺旋CT作為檢查儀器，碘海醇（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103635，100 ml∶35 g）作為造影劑。參數(shù)設(shè)置：管電壓為120 kV，管電流為800 mA，層厚為0.625 mm。首先行常規(guī)掃描，然后采用全自動(dòng)高壓注射器以5 ml/s 的速率經(jīng)患者肘正中靜脈注入造影劑70～100 ml，實(shí)施增強(qiáng)掃描，同時(shí)開啟造影劑追蹤，掃描范圍為氣管隆嵴至心臟膈面，掃描時(shí)間為8～10 s；圖像數(shù)據(jù)重建在心臟R-R 間期開展，重建厚度控制為0.625 mm，完成多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)；檢查結(jié)束后向工作站傳輸影像資料完成后處理，經(jīng)2名高資歷影像學(xué)醫(yī)師共同閱片，協(xié)商得出最后結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA檢查的診斷效能。CTA 檢查診斷心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)[7]：冠狀動(dòng)脈被心肌節(jié)段性完全包繞為深在型，冠狀動(dòng)脈50%以上被心肌節(jié)段性環(huán)周但未完全包繞為淺在型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心肌橋長度與壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度

CTA 檢查深在型和淺在型心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈患者的心肌橋長度均高于CAG 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩種方法檢查深在型和淺在型心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈患者的壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩種方法檢查心肌橋長度與壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較（±s，87例）

表1 兩種方法檢查心肌橋長度與壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較（±s，87例）

注：CAG 為冠狀動(dòng)脈造影，CTA 為螺旋CT 血管造影

壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度（%）CTA 檢查 10.05±3.07 51.43±12.69 7.62±2.15 29.82±11.42 CAG 檢查 8.06±3.21 52.54±12.43 4.56±2.19 30.42±12.55 t 4.1790.5839.3000.330 P 0.0000.5610.0000.742方法深在型淺在型心肌橋長度（mm）壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度（%）心肌橋長度（mm）

2.2 CTA 診斷深在型與淺在型心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈

以CAG 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 診斷深在型和淺在型心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為82.76%（72/87）、78.95%（30/38）、85.71%（42/49）和82.76%（72/87）、85.71%（42/49）、78.95%（30/38），見表2～3。

表2 CTA 檢查深在型心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的結(jié)果（例）

表3 CTA 檢查淺在型心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的結(jié)果（例）

3 討論

心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈屬于一類良性解剖結(jié)構(gòu)變異，心臟收縮期壁冠狀動(dòng)脈受到壓迫可引起血流受限，但超過85%的冠狀動(dòng)脈血流由心臟舒張期供應(yīng)，所以在疾病早期冠狀動(dòng)脈血流并不會(huì)受到明顯影響，因此患者不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀[8]。但若心肌橋不斷增厚，患者心率會(huì)不斷發(fā)生變化，且壁冠狀動(dòng)脈存在時(shí)間越長，舒張期時(shí)間越短，冠狀動(dòng)脈血流受影響程度會(huì)越高，極易導(dǎo)致心肌供血受影響表現(xiàn)出心肌缺血癥狀[9]。有研究針對(duì)冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈是冠心病的一類獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。

關(guān)于心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的診斷，CAG 方法雖然一直被視作金標(biāo)準(zhǔn)，但其侵入性及明顯的創(chuàng)傷性影響其推廣使用，使其無法作為病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測及反復(fù)檢查的常規(guī)選擇[11]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多層螺旋CT 在疾病診斷中的價(jià)值越來越突出，而CTA 技術(shù)可廣泛覆蓋、迅速完成掃描，且具有非常高的時(shí)間與空間分辨力，對(duì)冠狀動(dòng)脈微小血管節(jié)段也有非常滿意的顯像度，同時(shí)其斷層影像可以將心肌和血管的相關(guān)關(guān)系清晰顯示出來，非常適用于判斷心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的類型[12-14]。本研究結(jié)果顯示，CTA 檢查深在型和淺在型心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈患者的心肌橋長度均高于CAG 檢查，而兩種方法檢查深在型和淺在型心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈患者的壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度差異不大；以CAG 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 診斷深在型和淺在型心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均較高。

綜上所述，在心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)診斷中應(yīng)用CTA 檢查可較為準(zhǔn)確地判斷心肌橋長度、壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度，還可準(zhǔn)確鑒別疾病的深在型和淺在型，為臨床早期治療提供依據(jù)。