王 棟 張 紅 周文富

（1.鎮(zhèn)江市口腔醫(yī)院，鎮(zhèn)江 212002；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院，南京 210000）

隨著人口老齡化的加劇，臨床上將面對(duì)越來越多低平的牙槽嵴，尤其是下頜低平牙槽嵴一直是臨床修復(fù)的難點(diǎn)，容易出現(xiàn)固位不良、咀嚼效率低等問題，患者治療后的滿意度也較低。由于傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)缺乏客觀、系統(tǒng)及標(biāo)準(zhǔn)化的流程，年輕醫(yī)生不容易掌握，修復(fù)效果也往往令人不甚滿意，患者常常會(huì)報(bào)怨固位不佳、咀嚼不利等，雖然種植全口義齒可以明顯改善修復(fù)效果，但第四次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告指出：由于費(fèi)用問題、患者全身健康狀況、對(duì)手術(shù)的懼怕心理以及后期維護(hù)等種種原因，相對(duì)于種植修復(fù)而言，活動(dòng)義齒修復(fù)仍是大多數(shù)患者的首選修復(fù)方式[1]，做一副符合功能和美學(xué)的全口義齒是每個(gè)無牙頜患者和醫(yī)生共同的愿望。生物功能性修復(fù)系統(tǒng)[2]（biofunctional prosthetic system，BPS）由義獲嘉維瓦登特（Ivoclar vivadent）公司出品，遵循生物功能原則，充分利用患者口腔解剖條件來進(jìn)行義齒的制作。它有一整套標(biāo)準(zhǔn)的模式化操作步驟，包括取模、咬合記錄、排牙、聚合、完成和交付，每一步都有明確的執(zhí)行程序，使全口義齒的修復(fù)更加系統(tǒng)化、程序化，便于年輕醫(yī)師掌握。本研究選擇10 例下頜牙槽嵴低平的無牙頜患者，分別采用BPS 和傳統(tǒng)方法進(jìn)行修復(fù)，擬初步探討兩種方法對(duì)修復(fù)效果的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

在鎮(zhèn)江市口腔醫(yī)院牌灣分院門診就診的無牙頜患者10 例，其中男性5 例，女性5 例，年齡68～ 85 歲，平均年齡73 歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）本項(xiàng)目中選擇的無牙頜病例下頜牙槽嵴的吸收程度均屬于III 類（Atwood 和 Gawood 分類法：小刃狀牙槽嵴，即牙槽嵴高度中度降低、寬度重度變 窄[3]經(jīng)檢查患者口頜系統(tǒng)基本正常，口內(nèi)黏膜無嚴(yán)重破損，唾液量無明顯異常，無口干癥；（2）雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)無彈響疼痛，開口度正常，無偏斜；（3）經(jīng)問診，能正常對(duì)話交流，精神好，愿意配合本研究，依從性好，能按時(shí)復(fù)診回訪，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯反頜、對(duì)刃頜；（2）存在系帶過短，明顯骨突等影響義齒固位穩(wěn)定功能的組織結(jié)構(gòu)；（3）不具備自主行為能力和表達(dá)能力。

1.2 主要材料和儀器

硅橡膠（Ivoclar Vivadent，列支列士敦），Accu-Dent 托盤（Ivoclar Vivadent，列支列士敦），正中托盤（Ivoclar Vivadent，列支列士敦），哥特式弓描記板（Ivoclar Vivadent，列支列士敦），UTS 3D 面弓（Ivoclar Vivadent，列支列士敦），722 型分光光度儀（佑科儀器，中國(guó)），固位值測(cè)力計(jì)（艾德堡，中國(guó)）

1.3 兩種制作全口義齒的方法

傳統(tǒng)方法：首先用藻酸鹽材料制取初模，根據(jù)初模制作個(gè)別托盤，用硅橡膠材料制取終模，醫(yī)生做被動(dòng)肌功能整塑，充分避讓系帶。制作蠟堤，卷舌后舔法確定頜位關(guān)系并轉(zhuǎn)移到架上，交由技師制作，返回試戴后注塑完成。

BPS 法：首先采用藻酸鹽材料用Accu-Dent托盤制取上頜和下頜初模，正中托盤和手調(diào)型印泥硅橡膠取得初步的垂直距離，面弓轉(zhuǎn)移至架，技師制作個(gè)別托盤并安裝哥特式弓，制取閉口式終印模，通過主動(dòng)肌功能整塑得到邊緣封閉，息止頜位法最終確定垂直距離，哥特式弓描記法確定水平頜位關(guān)系，咬合記錄硅橡膠固定并面弓轉(zhuǎn)移，硅橡膠印模用Cavicide 消毒液消毒后交給技師[4]，排牙試戴后注塑完成（見圖1）。

圖1 典型病例照片

1.4 固位力值測(cè)定

在修復(fù)后1、3、6 個(gè)月分別記錄一次。首先確定加力位置，分別位于下頜中切牙近中舌側(cè)基托和兩側(cè)第一磨牙遠(yuǎn)中舌側(cè)基托處，然后在每個(gè)加力位置上用復(fù)合樹脂制作與平面垂直方向和斜向上60°方向的標(biāo)記，將3 個(gè)不銹鋼小環(huán)分別嵌入樹脂標(biāo)記上，光照固化后形成3 個(gè)加力點(diǎn)；本實(shí)驗(yàn)中使用的固位力測(cè)試儀能保留基托脫位時(shí)瞬即最大值，便于記錄。分別測(cè)試這3 個(gè)加力點(diǎn)的垂直方向以及斜上方60°的脫位力值[5]，每個(gè)點(diǎn)重復(fù)3 次，取均值記錄。

1.5 咀嚼效率測(cè)定 [12]

采用722 型分光光度儀對(duì)戴牙后1、3、6 個(gè)月的咀嚼效率進(jìn)行測(cè)定，囑患者在直立有靠背椅子上靜坐，秤取5 g 去皮烘培花生米放入口內(nèi)咀嚼40 次不吞咽，用準(zhǔn)備好的量杯收集口內(nèi)所有的花生碎屑，并用蒸餾水稀釋至1 000 mL，攪拌1 min后靜置2 min，用吸管吸取上1/3 的懸濁液滴于比色皿中，設(shè)定分光光度儀上波長(zhǎng)為590 nm，讀取光度值，重復(fù)3 次取平均值。

1.6 患者滿意度評(píng)分

隨機(jī)選用傳統(tǒng)全口義齒和BPS 全口義齒的戴牙順序，兩種義齒戴用1 個(gè)月后采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scales，VAS）分別對(duì)美觀、舒適度、固位力及咀嚼能力進(jìn)行評(píng)分，0 分代表無所謂滿意不滿意，10 分代表非常滿意，調(diào)查內(nèi)容見表1，分為滿意（8～ 10分）、一般（6～ ＜ 8分）和不滿意（＜ 6分），滿意率=（評(píng)分≥6 分的人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%[6]，根據(jù)患者的使用情況和滿意程度，由患者自行選擇今后要使用何種全口義齒，并記錄選擇該義齒的原因。

表1 全口義齒滿意度調(diào)查內(nèi)容

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析本研究數(shù)據(jù)，對(duì)兩種全口義齒同一時(shí)期的數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為t統(tǒng)計(jì)量，若t統(tǒng)計(jì)量的P＞0.05，說明差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ；反之，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于同種全口義齒不同時(shí)期的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為F 統(tǒng)計(jì)量，若F統(tǒng)計(jì)量P＜0.05，說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表2、表3 可知，在修復(fù)后1、3、6 個(gè)月，BPS 全口義齒垂直方向和斜向上60°下頜義齒固位力均高于傳統(tǒng)全口義齒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種全口義齒吸光度值作比較（見表4），在各個(gè)檢測(cè)時(shí)期，BPS組吸光度值保持穩(wěn)定，均高于傳統(tǒng)全口義齒（P＜0.05），傳統(tǒng)全口義齒在3 個(gè)月和6 個(gè)月后吸光度值有所回升，與同時(shí)期的BPS 全口義齒的檢測(cè)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；問卷調(diào)查顯示（見表5），BPS組的主觀滿意度明顯高于傳統(tǒng)組；6 個(gè)月后，10 例患者均選用BPS全口義齒作為今后正常使用的義齒，10 位患者均表示BPS 全口義齒更舒適，不容易脫落。

表2 兩組戴牙后垂直方向固位力值比較（）

表2 兩組戴牙后垂直方向固位力值比較（）

注：a 與傳統(tǒng)義齒比較，P＜0.05。

表3 兩組戴牙后斜向上60°固位力值比較（）

表3 兩組戴牙后斜向上60°固位力值比較（）

注：a 與傳統(tǒng)全口義齒比較，P＜0.05。

表4 兩組戴牙后的吸光度值比較（）

表4 兩組戴牙后的吸光度值比較（）

注：a 與傳統(tǒng)全口義齒比較，P＜0.05，n=10。

表5 兩組戴牙后滿意度評(píng)分比較（，分）

表5 兩組戴牙后滿意度評(píng)分比較（，分）

注：與傳統(tǒng)全口義齒相比，＊P＜0.05。

3 討論

牙槽嵴的吸收伴隨無牙頜患者終身進(jìn)行，隨著缺牙時(shí)間的增加，牙槽嵴吸收呈小刃狀甚至達(dá)到基骨水平，極大地影響全口義齒的固位和穩(wěn)定，增加了全口義齒修復(fù)的難度。雖然種植修復(fù)可以大大提高此類患者的臨床修復(fù)效果，但由于各種主客觀條件的限制，大部分無牙頜患者仍然會(huì)選擇活動(dòng)式全口義齒進(jìn)行修復(fù)[7]。本研究針對(duì)該類人群將傳統(tǒng)全口義齒和BPS全口義齒應(yīng)用在同一患者，從固位力、咀嚼效率和患者滿意度3個(gè)方面進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)兩種修復(fù)方式的臨床應(yīng)用效果。

按照Atwod分類，本研究中選取3類無牙頜患者，即剩余牙槽嵴吸收呈小刃狀，此類患者牙槽嵴承托區(qū)范圍顯著縮小，常伴有系帶附著水平低，接近牙槽嵴頂或與之平齊等情況，要想最大程度利用口腔現(xiàn)有條件，關(guān)鍵在于能獲得精確的印模和良好的邊緣封閉[8]，這是全口義齒固位的基礎(chǔ)。BPS全口義齒按照菜單式[9]的步驟，采用Accu-Dent托盤獲得無壓力的初印模，初印模確認(rèn)的要點(diǎn)是達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)清晰，邊緣完整，在此基礎(chǔ)上制作個(gè)別托盤，結(jié)合患者主動(dòng)閉口式肌功能整塑[10]制取終印模，能最大程度模擬患者在功能運(yùn)動(dòng)時(shí)的口內(nèi)狀況，印模邊緣的形態(tài)和位置與功能運(yùn)動(dòng)中前庭溝的粘膜反折處基本一致，避免了邊緣過長(zhǎng)或者過短造成黏膜壓痛或者固位不全，達(dá)到良好的邊緣封閉效果[11]。在下頜牙槽嵴嚴(yán)重吸收的患者中，牙槽嵴變得低平，個(gè)別托盤放入具有流動(dòng)性的硅橡膠材料后容易使印模在口內(nèi)滑動(dòng)，故在印模制取中要始終將托盤控制在正確的位置，直至固化；另外，在低平牙槽嵴中可動(dòng)性粘膜增加，張嘴時(shí)頰側(cè)黏膜向上移動(dòng)，舌體后縮，很難獲得很好的吸附力，所以有必要通過印模來提高固位，在取印模之前，先教會(huì)患者如何配合做好功能運(yùn)動(dòng)，再通過吞咽動(dòng)作獲得磨牙后墊的形態(tài)和舌后縮時(shí)舌下區(qū)的狀態(tài)，由此可更好地反映低平牙槽嵴牙槽粘膜在功能運(yùn)動(dòng)中的可讓程度，有助于義齒的固位。而傳統(tǒng)義齒取模是由醫(yī)生主導(dǎo)進(jìn)行被動(dòng)式的肌功能修整，邊緣的形態(tài)完全取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手法，難以獲得準(zhǔn)確的邊緣形態(tài)，并且每個(gè)醫(yī)生制取的印模邊緣的形態(tài)都可能有所不同，特別是年輕醫(yī)生需要通過大量的臨床練習(xí)才能掌握，往往因修復(fù)效果不佳而倍受挫敗。本研究比較了同一患者兩種全口義齒的固位力，結(jié)果表明BPS全口義齒的固位力值更高（P＜0.05）。

在精確印模的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確的頜位關(guān)系有利于咀嚼肌群和顳下頜關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)，是全口義齒成功與否的最關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)義齒采用直接咬合法來獲取水平頜位關(guān)系，這需要醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)和患者良好的配合來完成。BPS是通過哥特式弓描記法來獲得上下頜之間的水平頜位關(guān)系的。與傳統(tǒng)方法不同的是，BPS在首次就診取初印模時(shí)可借助系統(tǒng)中專用的正中頜托盤獲得患者初步的垂直距離，可以很方便地安裝哥特式弓，節(jié)約了椅旁時(shí)間和患者就診次數(shù)，哥特式弓法是通過患者做前伸后退、左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，描記針在描記板上繪制的圖形可以客觀地觀察到下頜后退程度，提高了對(duì)水平頜位關(guān)系記錄的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，兩種全口義齒吸光度值在各個(gè)檢測(cè)時(shí)期，BPS組吸光度值保持穩(wěn)定，均高于傳統(tǒng)全口義齒（P＜0.05），傳統(tǒng)全口義齒在3個(gè)月和6個(gè)月后吸光度值有所回升，與第1個(gè)月相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍低于同時(shí)期的BPS全口義齒檢測(cè)值，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；本研究中所有病例選擇哥特式頂點(diǎn)前大約1 mm即接近肌力閉合道終點(diǎn)的位置建，有研究表明，在此位置建，兩側(cè)肌肉咀嚼力平衡、肌肉和關(guān)節(jié)達(dá)到協(xié)調(diào)，咀嚼效率較高[12]，并且患者可以更早地適應(yīng)新義齒。而傳統(tǒng)義齒采用直接咬合法建，最終確定的位置應(yīng)位于正中關(guān)系位的前方1～ 3 mm，靠近升下頜肌群肌力閉合道的終點(diǎn)，能產(chǎn)生較大力，但由于直接咬合法因咀嚼習(xí)慣、肌肉緊張程度以及體位、環(huán)境的差異具有隨機(jī)性[13]，肌力不穩(wěn)定，兩側(cè)同名肌收縮不對(duì)稱，可能對(duì)咀嚼肌和關(guān)節(jié)造成病理性的損害，同時(shí)加快局部牙槽嵴的吸收，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)義齒的固位力不佳，影響義齒穩(wěn)定，這些對(duì)咀嚼效率影響較大；而在使用一段時(shí)間后，因關(guān)節(jié)肌肉對(duì)義齒有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，患者可以很好地控制義齒，在口內(nèi)的固位穩(wěn)定性增加，從而咀嚼效率也有所提升。

在生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中，患者的評(píng)價(jià)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的依據(jù)[14]。本研究顯示，BPS全口義齒在患者滿意度調(diào)查中舒適度、固位力、咀嚼能力均高于傳統(tǒng)全口義齒，哥特式弓聯(lián)合面弓轉(zhuǎn)移出上頜平面相對(duì)髁突的位置，由此獲得的頜位關(guān)系準(zhǔn)確性更高，能讓患者更快地適應(yīng)，增加患者使用的信心[15]。還有BPS制作的理念與傳統(tǒng)義齒大為不同，BPS每一步操作更具規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，它強(qiáng)調(diào)義齒制作的生物功能性與系統(tǒng)合作性[16]，只要掌握了原理和精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的步驟，能提高無牙頜患者的修復(fù)效果，即使沒有全口義齒修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也能取出很好的印模并轉(zhuǎn)移出正確客觀的頜位關(guān)系交給技師制作，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)全口義齒大多數(shù)依靠操作者經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，難以傳授的不足，技師也可以客觀的根據(jù)模型準(zhǔn)確制作，增進(jìn)醫(yī)技溝通，優(yōu)化醫(yī)技合作。

4 結(jié)論

BPS能簡(jiǎn)單高效地完成全口義齒修復(fù)，在下頜低平無牙頜全口義齒修復(fù)中，能更好地利用患者口內(nèi)的生理?xiàng)l件，準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)移上下頜之間的位置關(guān)系，制作的全口義齒在咀嚼效率、固位力等方面均高于傳統(tǒng)全口義齒，并能保持穩(wěn)定的修復(fù)效果，易于被患者接受，值得在臨床上推廣應(yīng)用。