徐 嶸，王永剛，趙新才，朱萬虎，郭 澄，張劍萍*

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200233)

惡性腫瘤是危害人類健康、引起死亡的主要原因，給患者和社會帶來巨大壓力[1]?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017-2025年)》也已經(jīng)將癌癥列入慢性病管理。研究表明，腫瘤患者中老年患者居多，往往患有多種疾病，用藥復(fù)雜，并且由于腫瘤對機(jī)體代謝的影響、抗腫瘤治療的不良反應(yīng)等，使得腫瘤患者往往同時(shí)患有多種疾病或存在臟器功能障礙[2]。服用5種以上藥物成為腫瘤患者的普遍問題，多重用藥的患者既有接受多種藥物治療的必要性，又有過度或不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)，如藥品不良反應(yīng)(ADRs)、藥物間相互作用、治療依從性下降等[3-5]。因此，開設(shè)腫瘤藥學(xué)門診對促進(jìn)合理用藥、提高抗腫瘤治療效果至關(guān)重要。近年來，我國政府也發(fā)文要求藥師轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)合理用藥工作，有條件的開設(shè)藥學(xué)門診。開展藥學(xué)門診工作不僅可以推動(dòng)臨床藥學(xué)加速發(fā)展，助力醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型，也是為門診患者提供藥學(xué)服務(wù)的有效方式。為幫助腫瘤患者解決復(fù)雜的用藥問題，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科與腫瘤內(nèi)科加強(qiáng)合作，在職能部門的支持下，于2018-06-06開設(shè)了上海市首個(gè)腫瘤藥學(xué)門診。藥師與醫(yī)師組成治療團(tuán)隊(duì)，共同為腫瘤患者提供診療服務(wù)，對提升治療效果及節(jié)約治療費(fèi)用發(fā)揮了積極的作用。本文主要介紹本院腫瘤藥學(xué)門診的規(guī)范化建設(shè)及成果，以期為國內(nèi)藥學(xué)門診的開展提供參考。

1 腫瘤藥學(xué)門診的建設(shè)

1.1 藥師門診工作站的設(shè)計(jì)開發(fā) 藥師門診工作站的設(shè)計(jì)及應(yīng)用主要是為了規(guī)范腫瘤藥學(xué)門診的管理與運(yùn)行，提高藥學(xué)服務(wù)效率，為分析和提高藥學(xué)門診質(zhì)量提供依據(jù)。本院藥師基于前期對腫瘤患者藥學(xué)服務(wù)需求的調(diào)查，參考美國藥物治療管理(medication therapy management, MTM)模式服務(wù)要點(diǎn)[6-7]，結(jié)合本院門診實(shí)際工作流程，與衛(wèi)寧健康工程師合作開發(fā)門診腫瘤患者藥學(xué)服務(wù)管理軟件，并獲得中華人民共和國國家版權(quán)局計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)(六院藥師工作站，專利號：2018SR916520)。六院藥師工作站用藥管理信息化平臺一期項(xiàng)目已經(jīng)投入使用。工作站涵蓋五部分內(nèi)容：藥物治療回顧、藥物治療評估(medication therapy review,MTR)、藥物治療干預(yù)計(jì)劃(medication-related action plan,MAP)、個(gè)人用藥記錄(personal medication record,PMR)、隨訪評估。藥師門診工作站的功能主要整合了就診患者歷史病情資料，在藥師問診過程中可以結(jié)合歷史病情進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的自動(dòng)提取，再由藥師綜合患者的整體情況和需要解決的藥物相關(guān)問題的優(yōu)先順序提供干預(yù)方案及用藥建議，醫(yī)師根據(jù)藥師的建議調(diào)整治療方案。

1.2 工作模式及工作流程 自2017年起，本院藥師就開始了腫瘤專科藥學(xué)門診工作模式的探索，通過一年的腫瘤科病房工作經(jīng)驗(yàn)的積累以及藥學(xué)門診相關(guān)培訓(xùn)，取得了良好的成效。2018-06-06起，本院腫瘤藥學(xué)門診正式開診，開診時(shí)間為每周1個(gè)半天(周三下午，遇節(jié)假日暫停)，每名患者平均接診時(shí)間為20～30 min。該門診屬于專病門診，按照本院門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取掛號費(fèi)，開設(shè)地點(diǎn)位于本院新門診大樓二樓單獨(dú)一間診室，由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的腫瘤內(nèi)科臨床藥師和醫(yī)師共同出診。醫(yī)師對患者進(jìn)行臨床診療，臨床藥師為患者提供藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師上崗之前獲得藥學(xué)門診培訓(xùn)證書，對腫瘤內(nèi)科常見腫瘤用藥規(guī)范、診療指南均進(jìn)行了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，并在腫瘤內(nèi)科病房從事藥學(xué)工作2年以上，具有豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識。出診的藥師不得輕易調(diào)換和更改出診時(shí)間或停診。

腫瘤藥學(xué)門診具體工作流程見圖1，藥師按照工作流程為患者提供藥學(xué)服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容主要包括藥師工作站涵蓋的五部分內(nèi)容。

圖1 腫瘤藥學(xué)門診工作流程Figure 1 The flowchart of oncology pharmacy outpatient service

1.2.1 藥物治療回顧 患者掛號就診，首次就診的患者需建立信息檔案，藥師詳細(xì)記錄患者現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏情況和ADRs等信息，整理記錄患者目前所有用藥(包括中藥、保健品)。非首次就診患者詢問最近是否有用藥調(diào)整，如有調(diào)整及時(shí)記錄到信息系統(tǒng)中。詳細(xì)記錄患者具體用藥劑量、服用頻次、服藥時(shí)間、服用周期等。如卡培他濱片，一般要求餐后30 min內(nèi)整片吞服，服藥2周后停藥1周，3周為一個(gè)療程。既往在腫瘤藥學(xué)門診患者中發(fā)現(xiàn)有連續(xù)服藥3周的情況，造成嚴(yán)重手足綜合征ADRs。

1.2.2 藥物治療評估 通過梳理患者所有用藥，藥師對患者藥物治療效果、ADRs以及用藥依從性等進(jìn)行評估，評價(jià)是否存在藥物治療相關(guān)問題(drug-related problems,DRPs)。藥師根據(jù)美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(American Society of Health-System Pharmacists,ASHP)的藥物相關(guān)問題分類系統(tǒng)對DRPs進(jìn)行分類[8-9]，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷模ǎ?1)無適應(yīng)證用藥；(2)需要增加藥物治療；(3)藥品沒有起效；(4)給藥劑量過低；(5)給藥劑量過高；(6)藥物不良事件；(7)藥物相互作用；(8)用藥依從性差；(9)其他，并分析原因、干預(yù)措施和干預(yù)結(jié)果。詳細(xì)評估并記錄患者ADRs發(fā)生情況。本研究采用美國國立癌癥研究所常見不良事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)5.0版對ADRs進(jìn)行評定。

1.2.3 藥物治療干預(yù)計(jì)劃制訂 針對患者藥物相關(guān)問題，藥師制訂藥物治療干預(yù)計(jì)劃，包括醫(yī)師層面、患者層面及藥物層面的干預(yù)。(1)醫(yī)師層面：提出有關(guān)化療劑量和化療方案的治療建議，評估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或其他與患者藥物治療方案有關(guān)的討論等；(2)患者層面：常見ADRs的監(jiān)測與管理，伴發(fā)疾病管理，必要時(shí)預(yù)約實(shí)驗(yàn)室檢查和提供適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診等；(3)藥物層面：藥物用法用量調(diào)整，用藥指導(dǎo)等。然后通過面對面或在線的方式向醫(yī)師、患者提出建議，并在患者隨訪期間重點(diǎn)隨訪干預(yù)計(jì)劃的執(zhí)行情況。

1.2.4 患者個(gè)人用藥記錄 藥師向患者提供個(gè)人用藥清單，根據(jù)醫(yī)師及患者對藥師干預(yù)計(jì)劃的接受程度更新患者用藥清單，并詳細(xì)標(biāo)明用法用量及注意事項(xiàng)，為腫瘤患者提供用藥教育，提高患者用藥依從性。

1.2.5 隨訪評估 藥師為患者制訂隨訪計(jì)劃，必要時(shí)為患者預(yù)約下次就診時(shí)間。發(fā)生DRPs的患者重點(diǎn)隨訪干預(yù)計(jì)劃的執(zhí)行情況以及DRPs的解決情況，定期查看患者檢驗(yàn)檢查結(jié)果，全程為患者提供用藥咨詢和用藥指導(dǎo)。如下情況時(shí)，DRPs被認(rèn)為已解決：(1)患者接受藥師干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行用藥調(diào)整；(2)經(jīng)藥師評估后不良事件嚴(yán)重程度改善，用藥依從性評分提高，患者掌握用法用量及如何用藥等。另外，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，患者也可通過云診室+配送模式將藥物配送到家，選擇藥學(xué)門診線上就診，通過微信關(guān)注“上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，選擇線上咨詢，藥師可以在線上對患者的用藥做隨訪和評估，給腫瘤患者提供居家藥學(xué)服務(wù)，得到患者的好評。在隨訪過程中，采用李克特(Likert)態(tài)度量表的評價(jià)方法對腫瘤藥學(xué)門診患者進(jìn)行滿意度測評，4分為非常滿意，3分為滿意，2分為一般，1分為不滿意，0分為非常不滿意，得分越高表示患者滿意度越高。

2 工作成效

2.1 藥學(xué)門診概況 2018-06-06至2020-12-31，腫瘤藥學(xué)門診共接待323例患者951例次就診，平均每天約7.4例次，其中男性153例(47.4%)，女性170例(52.6%)，年齡4～99歲，平均年齡(52.89±20.93)歲。均經(jīng)病理學(xué)組織檢查確診為腫瘤患者，按腫瘤原發(fā)部位分類，患者基本特征見表1。

表1 患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of the patients

2.2 運(yùn)行效果 基于藥師工作站的工作記錄，對腫瘤藥學(xué)門診的運(yùn)行效果作了初步評價(jià)。在研究期間，共發(fā)現(xiàn)并處理97例次藥物相關(guān)問題，發(fā)生率較高的藥物相關(guān)問題為藥物不良事件(38例次)，其次是需要增加藥物治療(19例次)、用藥依從性差(13例次)和藥物相互作用(9例次)。截止統(tǒng)計(jì)時(shí)間，經(jīng)過藥師干預(yù)和2～3個(gè)療程隨訪后，88例次藥物相關(guān)問題被確認(rèn)為已經(jīng)解決，解決完成率為90.7%(見表2)。針對藥物相關(guān)問題的類型及發(fā)生原因，藥師制訂并且記錄了138條藥物治療干預(yù)計(jì)劃，包括醫(yī)師層面32條(接受率為93.8%)、患者層面54條(接受率為94.4%)及藥物層面52條(接受率為98.1%)。在這些干預(yù)措施中，預(yù)防及治療化療后不良反應(yīng)、預(yù)約實(shí)驗(yàn)室檢測、患者用藥教育是最常見的干預(yù)類型，95.7%(132例次)的干預(yù)計(jì)劃被患者或醫(yī)師接受。

表2 藥物相關(guān)問題的類型和處理情況Table 2 Types and treatment of drug-related problems

藥師記錄并處理患者ADRs 244例次，包括常見的ADRs如骨髓抑制(166例次)、便秘(25例次)、皮疹(24例次)、腹瀉(21例次)，以及特殊ADRs如呃逆(1例次)、尿潴留(1例次)。其中，97.5%的ADRs經(jīng)藥師干預(yù)后改善(見表3)。另外，藥師還處理患者其他伴發(fā)疾病619例次，其中伴發(fā)免疫功能低下252例次，疼痛78例次，骨質(zhì)疏松74例次，營養(yǎng)不良73例次，腸道菌群紊亂44例次，高血壓35例次，失眠30例次，糖尿病14例次，血栓10例次，乙型肝炎9例次。

表3 藥品不良反應(yīng)相關(guān)問題的類型及數(shù)量Table 3 Types and numbers of adverse drug reactions-related problems

2.3 患者評價(jià) 滿意度測評結(jié)果顯示，患者總體滿意度為100%(滿意度測評≥3分)，其中，非常滿意的患者占90.5%，表明藥師的專業(yè)價(jià)值得到患者極大的認(rèn)可?；颊邼M意度高不僅有利于其配合醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行治療方案和控制疾病，也有利于其接受藥師的指導(dǎo)和干預(yù)，提高用藥依從性。另外，本研究中患者的無進(jìn)展生存期、總生存期數(shù)據(jù)還需要更長時(shí)間的觀察和積累。

3 討 論

3.1 如何增加就診人數(shù) 腫瘤藥學(xué)門診的患者很多都是住院接受治療并在門診定期隨訪的患者，在院期間對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和出院帶藥宣教，藥患之間有較強(qiáng)的信任感，也會引導(dǎo)患者來腫瘤藥學(xué)門診就診。就診過程中藥師會詳細(xì)梳理患者的用藥，給出個(gè)體化用藥方案，但目前腫瘤藥學(xué)門診開診時(shí)間只有每周三下午，適當(dāng)增加開診時(shí)間也可增加就診人數(shù)。有部分患者是由腫瘤內(nèi)科的醫(yī)師根據(jù)患者的用藥情況轉(zhuǎn)診而來，特別是一些有慢性疾病、服用多種藥物的患者，因此合作科室的支持對增加就診人數(shù)有很大的幫助。每一位就診的患者都要確保能解決其用藥相關(guān)的所有問題，即使在診室里未當(dāng)場解決，后續(xù)也要通過電話、微信等方式告知患者，既真正解決實(shí)際用藥問題，也能提高患者滿意度，患者口口相傳，對提高就診人數(shù)也會有益。

3.2 如何更好地開展隨訪和宣教工作 大數(shù)據(jù)時(shí)代對合理用藥干預(yù)的軟硬件、信息化溝通手段提出了更高的要求。為了更好地對患者開展隨訪和宣教工作，擬將“六院藥師”微信公眾號與藥師門診工作站信息化平臺對接，方便腫瘤患者通過微信平臺實(shí)時(shí)向藥師咨詢和與藥師溝通，藥師也可通過微信端對藥學(xué)門診患者進(jìn)行隨訪及用藥宣教。同時(shí)，也可以將本院三級聯(lián)動(dòng)覆蓋的所有醫(yī)院納入這個(gè)平臺，通過互聯(lián)互通，了解雙方的需求，在磨合中逐步找到合適的合作模式，最終讓更多的患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專業(yè)藥師的全程(住院及非住院)指導(dǎo)下，安全、有效、合理地使用藥品。

綜上所述，腫瘤藥學(xué)門診的開設(shè)還在起步和探索階段，需要在實(shí)踐中積累數(shù)據(jù)，不斷提升臨床用藥管理水平和藥師的合理用藥水平，并讓更多的患者意識到有關(guān)合理用藥的問題可以向藥師咨詢。藥學(xué)門診是非住院患者解決用藥相關(guān)問題的平臺，有助于醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)的提升和促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型。