施利波，朱田柱，沈 美，徐海霞，張青龍，尤本明

(1.上海市崇明區(qū)長(zhǎng)興鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 201913；2.上海市虹口區(qū)歐陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 200081；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

在健康中國(guó)基本國(guó)策的引導(dǎo)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式逐步轉(zhuǎn)變。以全科醫(yī)師為主體、公共衛(wèi)生醫(yī)師和護(hù)士參與的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)正努力為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，更好地維護(hù)人民群眾健康[1]。藥師作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，其職責(zé)不應(yīng)局限于藥房的藥品調(diào)配，也應(yīng)該積極主動(dòng)加入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，主動(dòng)為公眾提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)(community pharmaceutical care)，在管理居民家庭藥箱、指導(dǎo)合理用藥以及慢性病患者藥物治療管理等方面發(fā)揮作用，以提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量[2]。國(guó)外對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)研究比較多，但其社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的體系仍不完善[3]，國(guó)內(nèi)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)尚處于深化階段[4]。NEWMAN等[5]的綜述表明，藥師的干預(yù)可改善糖尿病、高脂血癥、艾滋病、心血管系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等多種慢性疾病的臨床療效。在門(mén)診和社區(qū)環(huán)境中，藥師干預(yù)對(duì)患者的高血壓治療有積極的影響[6]。目前，我國(guó)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)主要在北京和上海等大城市開(kāi)展，王志輝等[7]就藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的模式進(jìn)行了探索。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在上海已經(jīng)普及，但是由于地域的差異，上海中心城區(qū)與郊區(qū)居民的生活方式和生活節(jié)奏明顯不同。因此，為了探索符合郊區(qū)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)新模式，本研究以上海市崇明區(qū)長(zhǎng)興鎮(zhèn)的高血壓患者為研究對(duì)象，開(kāi)展持續(xù)1年的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)，評(píng)價(jià)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對(duì)高血壓患者的用藥依從性、血壓控制率、患者滿意度、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血壓控制不達(dá)標(biāo)；③患者簽署知情同意書(shū)；④已簽約家庭醫(yī)生。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<18歲，或預(yù)期生存期<3年；②肝腎功能不全或嚴(yán)重造血功能障礙的患者；③孕婦及哺乳期婦女；④癡呆或認(rèn)知障礙；⑤不愿意連續(xù)參加調(diào)查研究的患者。本研究從上海市崇明區(qū)長(zhǎng)興鎮(zhèn)23個(gè)村委中整群抽取2個(gè)村委，將符合標(biāo)準(zhǔn)的人群納入研究，共計(jì)50例。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 研究類(lèi)型 本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將研究對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組患者除了接受家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)以外，另由藥師提供為期1年(2019-10-01至2020-09-30)的藥學(xué)服務(wù)；對(duì)照組患者僅接受家庭醫(yī)生常規(guī)醫(yī)療服務(wù)。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，集中進(jìn)行藥學(xué)基線調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、身高、體重、患病史、用藥史、治療情況、飲食、個(gè)人生活方式等。

1.2.2 干預(yù)方法 (1)提供藥學(xué)教育：采取藥師為主導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士參與的形式，每3個(gè)月開(kāi)展一次集體培訓(xùn)；(2)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)：每月為患者監(jiān)測(cè)血壓時(shí)，給予個(gè)體化用藥指導(dǎo)，解答患者對(duì)藥物治療相關(guān)疑問(wèn)；(3)建立藥歷檔案：記錄患者的基本情況、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)、所用藥物及用法用量、藥品不良反應(yīng)、是否執(zhí)行醫(yī)囑，以及未執(zhí)行醫(yī)囑的原因等。

1.2.3 研究指標(biāo) 主要研究指標(biāo)包括用藥依從性、血壓控制率、患者對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的滿意度；次要研究指標(biāo)包括空腹血糖、血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、尿酸、肌酐。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線人口學(xué)和臨床特征的比較 本研究共納入50例高血壓患者，包括21例男性(42%)和29例女性(58%)，干預(yù)組和對(duì)照組分別有25例。所有患者均接受12個(gè)月的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，干預(yù)組患者還接受12個(gè)月的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)?；颊咂骄挲g(62.57±13.50)歲，14例(28%)患者患有糖尿病，其他基本特征見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的人口學(xué)基本特征Table 1 The basic demographic characteristics of the patients in the two groups

2.2 兩組患者收縮壓和舒張壓的比較 干預(yù)1年后，干預(yù)組有10例(40%)患者的血壓達(dá)標(biāo)，對(duì)照組有4例(16%)患者的血壓達(dá)標(biāo)。干預(yù)組和對(duì)照組患者在1年內(nèi)的收縮壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001 4)，在1年內(nèi)的舒張壓變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.773 9)。與干預(yù)前相比，干預(yù)組的收縮壓下降了8.24 mm Hg，而對(duì)照組的收縮壓下降了3.59 mm Hg。兩組患者的血壓變化見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的血壓變化Table 2 Changes of blood pressure in the patients of the two groups

2.3 兩組患者用藥依從性與滿意度的比較 使用

Morisky量表將藥物依從性分為高、低兩個(gè)水平，在第3、6、9和12個(gè)月時(shí)，兩組患者的用藥依從性無(wú)顯著性差異(P>0.05)。 然而，干預(yù)組從基線到1年后隨訪時(shí)的用藥依從性有顯著性改善(P=0.001)，對(duì)照組無(wú)顯著性改善(P=0.07)。在基線時(shí)，干預(yù)組24例(48%)患者和對(duì)照組26例(52%)患者對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)滿意。在1年后隨訪時(shí)，干預(yù)組患者的滿意度增加到84%，而對(duì)照組僅增加到64%。

2.4 兩組患者其他生化指標(biāo)的比較 干預(yù)1年后，干預(yù)組患者的TC(P=0.021)和LDL-C(P=0.006)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的HDL-C、TG、尿酸和肌酐無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

高血壓是全球心血管疾病患者死亡的主要危險(xiǎn)因素，雖然高血壓的治療可以大大降低這種風(fēng)險(xiǎn)，但高血壓患者通常合并其他慢性疾病，服用的藥物種類(lèi)多，若用藥不合理或患者用藥依從性差，則影響高血壓的治療效果。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組和對(duì)照組患者在1年隨訪期中舒張壓無(wú)顯著性差異，而收縮壓有顯著性差異。一項(xiàng)對(duì)39項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析[8]表明，與對(duì)照組相比，藥師干預(yù)可顯著降低不同患者群體的收縮壓和舒張壓。另外，有研究表明，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)組和對(duì)照組患者收縮壓的差異可能會(huì)更大[9]。本研究中，干預(yù)組收縮壓平均降低8.24 mm Hg，而舒張壓降低2.66 mm Hg，收縮壓的降低幅度不僅在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義，在臨床上也是有意義的。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓每增加10 mm Hg，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加17.2%，收縮壓降低5 mm Hg可使心血管事件和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)降低25%～30%[10]。

藥師可以通過(guò)多種方式對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理，包括向患者開(kāi)展健康教育，識(shí)別和解決用藥依從性差的問(wèn)題。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組從基線到隨訪1年的用藥依從性發(fā)生了顯著改善，但對(duì)照組的改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這體現(xiàn)出藥師在提供初級(jí)衛(wèi)生保健中的獨(dú)特作用，與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)其他成員相比，藥師具有專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，在用藥管理方面能夠?yàn)榫用裉峁└哔|(zhì)量的服務(wù)[11]，以保證患者的用藥依從性。本研究在基線時(shí)，48%的干預(yù)組患者和52%的對(duì)照組患者對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)持滿意態(tài)度。在1年后隨訪時(shí)，干預(yù)組患者的滿意度加到84%，對(duì)照組增加到64%。實(shí)踐證明，藥師對(duì)慢性病的干預(yù)是可行的、患者可接受的，可以改善患者的健康狀況。未來(lái)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥師工作的重視，提升患者對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中藥師的認(rèn)可度[12]。

雖然藥學(xué)服務(wù)干預(yù)在上海城區(qū)已經(jīng)廣泛普及，但對(duì)上海郊區(qū)居民的用藥研究一直處于空白狀態(tài)。因此，本研究的優(yōu)勢(shì)在于以上海市郊區(qū)的居民為研究對(duì)象，重點(diǎn)針對(duì)適合上海市郊區(qū)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)新模式。其次，本研究是干預(yù)性試驗(yàn)研究，與橫斷面研究和分析性研究相比，結(jié)果更加可靠。然而，本研究也有一定的局限性：(1)樣本量小，導(dǎo)致結(jié)果的外推受限；(2)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)措施是多方面的、精細(xì)化的，但本研究?jī)H持續(xù)12個(gè)月，更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪可以使干預(yù)組的血壓持續(xù)降低，血壓達(dá)標(biāo)率會(huì)更高；(3)根據(jù)本研究設(shè)計(jì)，不能確定哪一項(xiàng)藥學(xué)干預(yù)措施對(duì)患者的血壓產(chǎn)生了影響，如開(kāi)展藥學(xué)講座、個(gè)性化用藥指導(dǎo)、隨訪次數(shù)等；(4)與市區(qū)的研究相比，郊區(qū)農(nóng)民忙于田間地頭的農(nóng)活，家庭瑣事多，要開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，人員集中起來(lái)相對(duì)困難，影響藥師有效開(kāi)展工作。

本研究結(jié)果表明，藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為高血壓患者提供用藥管理，可有效降低患者的收縮壓并提高血壓控制率，降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。藥師是藥物管理方面的專(zhuān)家，隨著“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)+藥師”的新模式繼續(xù)發(fā)展，藥師可以很好地融入到社區(qū)衛(wèi)生保健中。藥師有潛力為提供高價(jià)值的醫(yī)療保健做出重要貢獻(xiàn)，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度也會(huì)越來(lái)越高，衛(wèi)生部門(mén)需逐步制定和完善社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的工作制度，為了緩解藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不足的問(wèn)題，也可推廣以電話和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為載體的藥學(xué)服務(wù)模式[13]。本課題組今后會(huì)持續(xù)評(píng)估藥師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的可行性[6]。