汪旭，李超，周雨秋，蔡永聰，寧玉東，姜健，孫榮昊，汪茂林，稅春燕

610041 成都, 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸腫瘤外科(汪旭、李超、周雨秋、蔡永聰、寧玉東、姜健、孫榮昊、稅春燕);614000 四川 樂(lè)山，武警四川省總隊(duì)醫(yī)院 耳鼻咽喉科(汪茂林)

腮腺腫瘤是唾涎腺腫瘤中最常見(jiàn)的，約80%的腮腺腫瘤為良性[1]，外科手術(shù)切除是該疾病主要的治療手段[2]。從1823年報(bào)道第一例腮腺腫瘤切除術(shù)成功實(shí)施以來(lái)，該術(shù)式已經(jīng)過(guò)一系列的改進(jìn)和優(yōu)化，可在根治腫瘤同時(shí)兼顧患者容貌外觀、功能及生活質(zhì)量[3-4]。課題組早期對(duì)腮腺腫瘤包膜特征及術(shù)式改良做過(guò)系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)腮腺改良部分淺葉切除術(shù)(modified partial superficial parotidectomy，MPSP)通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)“S型”切口改良，從耳屏前繞過(guò)耳垂至乳突區(qū)行“Face-Lift”除皺切口，在兼顧腫瘤根治的同時(shí)可以顯著改善患者顏面外觀[5-8]。然而，經(jīng)過(guò)改良的開(kāi)放手術(shù)依舊會(huì)在顏面部遺留疤痕，不能滿足疤痕體質(zhì)及容貌外觀要求較高患者的需求。因此，臨床上一直探索一種顏面部無(wú)痕的外科方式以兼顧此類患者的需求。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷完善及拓展，其在頭頸部腫瘤的根治效果和安全性逐步得到業(yè)界認(rèn)可。然而，全腔鏡非顏面區(qū)腮腺腫瘤切除報(bào)道仍比較少見(jiàn)，本文總結(jié)近期完成的1例發(fā)際線內(nèi)全腔鏡輔助下腮腺腫瘤及部分腺體切除如下。

1 病例資料

患者男，57歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)上頸部腫塊1年余”于2021年10月25日就診于四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科。入院專科查體：頸軟，右上頸部可觸及腫塊，約3.0 cm×3.0 cm，質(zhì)硬，邊界清，活動(dòng)度可。入院后彩超提示：右側(cè)腮腺內(nèi)查見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者邊界較清，形態(tài)規(guī)則，CDFI：內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。右側(cè)腮腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，傾向良性(圖1A)。CT提示：右胸鎖乳突肌外側(cè)緊貼右側(cè)腮腺下緣見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，呈結(jié)節(jié)融合狀，較大截面大小約2.2 cm×2.5 cm，病灶增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，與腮腺組織分界欠清，鄰近右側(cè)頸外靜脈受壓變窄。左側(cè)腮腺未見(jiàn)異常密度影。診斷：考慮腫瘤可能，系腮腺來(lái)源?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶?結(jié)合其他檢查(圖1B)。排除手術(shù)禁忌癥后于2021年10月29日行腔鏡下經(jīng)耳后發(fā)際線內(nèi)入路腮腺及腫物探查切除術(shù)+腔鏡下頸深腫塊切除術(shù)。本新技術(shù)已通過(guò)四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。手術(shù)過(guò)程：常規(guī)全身麻醉，消毒鋪巾，仰臥位，肩部墊高，頭向健側(cè)稍偏，做患側(cè)發(fā)際線內(nèi)順發(fā)際線走形弧形切口，長(zhǎng)約4.0 cm，切開(kāi)皮膚，皮下，向前翻開(kāi)皮瓣(圖2)，置入拉鉤建立手術(shù)腔隙，顯露胸鎖乳突肌，順肌肉淺面分離向前顯露腮腺下極及腫瘤，在腺體下極尋找下頜后靜脈，順靜脈向上分離，在下頜角下方區(qū)域?qū)ふ遗c之交叉的面神經(jīng)下頜緣支(圖3)。順下頜緣支向前分離，行面神經(jīng)順行解剖，注意解剖保護(hù)神經(jīng)，分離神經(jīng)盡量使用腔鏡分離鉗鈍性分離,減少能量器械導(dǎo)致的神經(jīng)熱損傷。神經(jīng)解剖同期將腫瘤連同部分腺體下極腺體一并完整切除(圖4A)。沖洗，術(shù)腔留置負(fù)壓引流(圖4B)。術(shù)中冰凍提示(右腮腺腫塊及部分腺體)Warthin瘤(腺淋巴瘤)，手術(shù)時(shí)間約90 min，術(shù)中出血量30 mL。術(shù)后病理：(右側(cè)腮腺腫塊及部分腺體)Warthin瘤(腺淋巴瘤);另見(jiàn)淋巴結(jié)1枚，其內(nèi)可見(jiàn)異位的涎腺組織，灶區(qū)伴嗜酸性變?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，美觀效果好，術(shù)后2日出院。

圖1 腫瘤的影像資料

圖2 患者的手術(shù)前圖片

圖3 患者的術(shù)中手術(shù)圖片

圖4 患者的手術(shù)后圖片

2 討 論

涎腺腫瘤中腮腺腫瘤最為常見(jiàn)，約80%的腮腺腫瘤為良性，約20%為惡性[1]。針對(duì)腮腺腫瘤治療的手段常為外科手術(shù)切除[2]，從1823年Bernard[3]創(chuàng)先實(shí)施了腮腺腫瘤切除術(shù)開(kāi)始，后手術(shù)方式逐漸演變?yōu)椋喝倌[瘤的剜除術(shù)、腮腺淺葉切除術(shù)、腮腺全切術(shù)以及腮腺的部分切除術(shù)等。1956年P(guān)erzik[4]針對(duì)腮腺腫瘤單純行腫瘤的剜除術(shù)提出質(zhì)疑，該術(shù)式雖有利于保護(hù)面神經(jīng)，但術(shù)中腫瘤易殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本研究組早期研究證實(shí)：在腫瘤最大徑小于4 cm的情況下，手術(shù)的安全切緣為1 cm；對(duì)于腫瘤直徑超過(guò)4 cm的腮腺腫瘤，手術(shù)方式應(yīng)為腮腺淺葉切除術(shù)[5-6]。腮腺手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包含：Frey綜合征、耳廓區(qū)麻木感、顏面部外形改變等。傳統(tǒng)的腮腺外科手術(shù)切口設(shè)計(jì)為耳屏前切口向下延至頜后區(qū)繞過(guò)下頜角向前至頜下區(qū)形成S形，可以良好地顯露手術(shù)視野行腺體及腫瘤切除，但由于切口外顯，常遺留疤痕影響美觀。課題組早期研究報(bào)道MPSP手術(shù)通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)“S型”切口的改良，切口從耳屏前繞過(guò)耳垂至乳突區(qū)行“Face-Lift”除皺切口，此切口通過(guò)主觀與客觀評(píng)估均較傳統(tǒng)切口在外觀上具有顯著的改善[7-8]。然而，改良“Face-Lift”切口仍需要在面部外顯區(qū)域遺留手術(shù)切口疤痕，對(duì)于疤痕體質(zhì)或美觀要求較高的患者仍無(wú)法做到顏面部“無(wú)痕”的需求。同時(shí)，采取傳統(tǒng)的手術(shù)切口，術(shù)中游離皮瓣顯露腫瘤及腮腺腺體會(huì)造成手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面大，手術(shù)中的出血量較多，影響手術(shù)視野，一定程度上不利于面神經(jīng)分支的保護(hù)，且術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。 Moori等[9]對(duì)腔鏡輔助腮腺手術(shù)與傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，證明了腔鏡輔助下完成手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，其能有效減少手術(shù)出血量，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)發(fā)生較少，最為重要的優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后顏面部美容的改善。在手術(shù)中借助腔鏡設(shè)備的“放大作用”條件下，能夠清晰探查腫瘤、面神經(jīng)分支的解剖位置，達(dá)到精準(zhǔn)化的操作，避免對(duì)面神經(jīng)分支的損傷以及周圍重要組織的損傷，在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上達(dá)到對(duì)腫瘤的根治。同時(shí)也有相關(guān)研究證實(shí)在超聲刀輔助下開(kāi)展腔鏡下腮腺腫瘤切除術(shù)具有術(shù)野更加清晰，出血更少，從而更有利于保護(hù)面神經(jīng)，降低面神經(jīng)分支損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。近年來(lái)，伴隨著快速康復(fù)外科理論和腔鏡技術(shù)的成熟[11]，腔鏡輔助下完成頭頸部腫瘤切除技術(shù)在臨床工作中已完全成熟開(kāi)展，例如本中心開(kāi)展的腔鏡輔助下經(jīng)腋窩入路甲狀腺癌切除術(shù)已完全開(kāi)展臨床實(shí)踐工作，該術(shù)式與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比具有胸鎖乳突肌后緣入路組中央?yún)^(qū)完整顯露率更高、淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多等優(yōu)勢(shì)[12]。并且在此基礎(chǔ)上總結(jié)手術(shù)技術(shù)難點(diǎn)歸納手術(shù)步驟等，發(fā)布了李式六步法—腔鏡輔助下經(jīng)腋窩入路甲狀腺腫瘤切除術(shù)[13]。國(guó)外學(xué)者Lin等[14]于2000年首次報(bào)道了采取腔鏡輔助下的改良S形切口完成16例腮腺腫瘤切除術(shù)，盡管改良后的手術(shù)切口有所縮小，但手術(shù)切口仍然在患者的外顯部位可見(jiàn)。2011年國(guó)內(nèi)學(xué)者[15]將手術(shù)切口設(shè)計(jì)在下頜角下方約2.0 cm與皮膚自然皮紋一致處，手術(shù)切口長(zhǎng)度約3.0 cm，采取腔鏡輔助下完成腮腺腫瘤手術(shù)，雖然該手術(shù)將手術(shù)切口縮短且手術(shù)位置下移至頜下區(qū)，但手術(shù)切口仍然在外顯部位；為了進(jìn)一步改良該術(shù)式，Chen等[16]將手術(shù)切口設(shè)計(jì)在耳垂后溝，長(zhǎng)度約2.0～2.5 cm，采取腔鏡輔助下完成腮腺腫瘤的切除術(shù)，盡管該術(shù)式將手術(shù)切口設(shè)計(jì)在耳后位置，但手術(shù)切口同樣位于人體外顯部位，無(wú)法達(dá)到真正意義上體表無(wú)疤手術(shù)。本案例中，我們將手術(shù)切口進(jìn)一步的后延，把手術(shù)切口設(shè)計(jì)在耳后發(fā)際線處，利用患者術(shù)后頭發(fā)的自然遮蓋能力遮擋手術(shù)切口，達(dá)到術(shù)后體表的無(wú)痕。腔鏡輔助下發(fā)際線內(nèi)切口，將切口完全設(shè)計(jì)在發(fā)際線內(nèi)，顏面部無(wú)切口，美觀效果極佳。通過(guò)利用腔鏡的放大作用，將重要結(jié)構(gòu)如細(xì)小的面神經(jīng)下頜緣支充分放大，提升肉眼識(shí)別能力；通過(guò)精細(xì)化的解剖分離使得手術(shù)變得細(xì)膩、精準(zhǔn)，結(jié)合超聲刀等能量器械做到手術(shù)全程無(wú)縫線結(jié)扎，幾乎“無(wú)血化”腫瘤切除，腫瘤完整切除的同時(shí)既符合患者美容需求，又符合快速康復(fù)的目標(biāo)。但考慮到掌握腔鏡輔助下完成腫瘤切除術(shù)的技術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線時(shí)間較長(zhǎng)，正常的解剖結(jié)構(gòu)在腔鏡顯示下與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在差異，尋找面神經(jīng)分支難度上升，建議在臨床開(kāi)展工作中應(yīng)熟練掌握該技術(shù)后才得以開(kāi)展；同時(shí)該術(shù)式作為一種新的外科治療模式，臨床工作中還需要系統(tǒng)性回顧分析接受該術(shù)式患者出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥、Frey綜合征發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)、疤痕等指標(biāo)，與傳統(tǒng)術(shù)式比較分析后得出更有利的臨床證據(jù)。同時(shí)需個(gè)體化針對(duì)有美觀要求的患者開(kāi)展該術(shù)式。

結(jié)合如今推廣“生物—心理—社會(huì)”新的治療模式下，作為頭頸外科醫(yī)生我們需要在達(dá)到腫瘤根治的基礎(chǔ)下，兼顧患者美觀需求以及追求微創(chuàng)快速康復(fù)的新的外科理念。因此，腔鏡輔助下耳后發(fā)際線內(nèi)手術(shù)入路腮腺良性腫瘤切除作為一種新興的替代手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生，該技術(shù)提供了更清晰的手術(shù)視野和手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，同時(shí)最大限度地降低手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷，提高了患者的整體美觀和患者滿意度。

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