張存美，李泉霖，牛家成

（1滕州市中心人民醫(yī)院影像中心 山東 棗莊 277500）

（2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科 山東 濟南 250011）

氣道異物是兒童常見的危急重癥，多數(shù)患兒首診于耳鼻咽喉科或兒科，及時準(zhǔn)確診治對患兒預(yù)后極為重要[1]。本文回顧性分析我院診治的氣道異物患兒的臨床及影像學(xué)資料，探討多層螺旋CT（multislice spiral CT,MSCT）氣道三維重建技術(shù)的臨床應(yīng)用價值及氣道異物的有效預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月在滕州市中心人民醫(yī)院行MSCT檢查的兒童氣道異物病例，經(jīng)支氣管鏡手術(shù)取出異物作為確診依據(jù)，CT提示異物且支氣管鏡證實的外源性異物90例，不包括內(nèi)源性異物及我院CT診斷支氣管異物前往上級醫(yī)院就診的患兒。

1.2 方法

自擬調(diào)查表，調(diào)閱本院支氣管鏡確診外源性異物患兒病歷及影像資料，對研究對象一般情況（性別、年齡）、異物吸入史、首診科室、異物特征（種類、滯留部位及時間）及影像學(xué)檢查等情況進行回顧性分析。

1.2.1 MSCT掃描設(shè)備 我院急診CT采用德國西門子64層螺旋CT、門診CT采用德國西門子128層螺旋CT、住院部采用第二代雙源CT（Somatom Definition Flash CT 2011A）對患兒進行掃描。掃描參數(shù)：急診CT兒童胸部掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動調(diào)節(jié)管電流，CARE DOSE 4D打開，圖像層厚3 mm，螺距1.4，數(shù)據(jù)采集為24×1.2 mm，重建間隔1.0 mm。門診CT相應(yīng)參數(shù)為管電壓120 kV，自動調(diào)節(jié)管電流，CARE DOSE 4D打開，圖像層厚3 mm，螺距1.4，數(shù)據(jù)采集為32×1.2 mm，重建間隔1.0 mm。第二代雙源 CT肺部Flash模式相應(yīng)掃描參數(shù)為管電壓120 kV，自動調(diào)節(jié)管電流，CARE DOSE 4D打開，圖像層厚3 mm，螺距3.0，重建間隔1.0 mm，數(shù)據(jù)采集為飛焦點技術(shù)的128 mm×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間為0.28 s。

1.2.2 MSCT后處理技術(shù) 將CT數(shù)據(jù)傳至工作站的專用3D軟件，進行氣道三維重建及后處理，先在常規(guī)橫斷面圖像初步觀察氣道有無狹窄、異常密度灶及其部位，針對性地進行多平面重建（multiplanar reconstruction,MPR）、顯示支氣管樹的最小密度投影（minimum intensity projection, MinIP），氣管支氣管透明表面容積重建（volume rendering, VR）、CT仿真內(nèi)鏡（CT virtual endoscopy, CTVE），適當(dāng)調(diào)節(jié)窗寬窗位對異物位置、大小、形態(tài)等進行最清晰直觀顯示；觀察肺部情況，了解有無肺氣腫、肺炎等并發(fā)癥。CT圖像由兩位經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師共同參與診斷，后處理方法中的任意一個或多個診斷異物，患兒被定義為異物陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況

90例外源性異物患兒中，年齡8個月至10歲，平均年齡21個月，其中男64例（71.1%），女26例（28.9%），男女比約為2.5:1，1～2歲兒童71例，占78.9%，2～3歲11例，占12.2%，幼兒期（1～3歲）合計82例，占91.1%。見表1。

表1 支氣管異物患兒年齡與性別分布情況 單位：例

2.2 異物吸入史、臨床表現(xiàn)、異物滯留時間及首診科室

90例外源性異物患兒有明確異物吸入史者86例，占95.6%，患兒家長提供的病史中，28例誘因為進食哭鬧、跌倒、跑跳、說話及大笑。臨床癥狀主要有劇烈嗆咳、呼吸困難、氣促、發(fā)熱等，查體發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音減低、哮鳴音、啰音及三凹征。4例無明確異物吸入史者均以陣發(fā)性咳喘就診。86例有明確異物吸入史患兒中，吸入異物后1 d內(nèi)就診者55例，占64.0%；1～3 d就診者15例，占17.4%；3～7 d就診者9例，占10.5%；7 d以上就診者7例，占8.1%。首診于耳鼻咽喉科共計67例，其中急診44例、門診23例，其中1例患兒懷疑食管異物行食管三維CT檢查，食管未見陽性異物，發(fā)現(xiàn)異物位于右主支氣管；首診于兒科共計23例，其中急診5例、門診18例。

2.3 異物種類

根據(jù)患兒家屬提供信息及支氣管鏡結(jié)果，將取出的異物按性質(zhì)分為植物性異物87例（96.7%，其中花生54例，葵花籽9例，核桃、板栗各5例，開心果3例、腰果、豆類各2例、碧根果、夏威夷果、南瓜子、棗肉、蘋果、菜花、荸薺各1例），動物性異物1例（1.1%，豬肝），化學(xué)性異物2例（2.2%，筆帽、套皮各1例），可見花生是最常見的支氣管異物種類，占60.0%。

2.4 異物滯留部位

90例外源性異物患兒MSCT全部診斷為支氣管異物，左側(cè)支氣管異物41例（45.6%），右側(cè)支氣管異物48例（53.3%），雙側(cè)支氣管異物1例（1.1%），與支氣管鏡顯示異物位置一致，均位于主支氣管或葉支氣管。見表2。

表2 支氣管異物的滯留部位

2.5 影像學(xué)特征

本組90例外源性異物患兒行MSCT之前，有27例做過胸部拍片或透視，其中14例提示異物，漏診率為48.1%；63例（70%）患兒直接行MSCT氣道三維重建檢查。顯示異物本身為直接征象，表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)高密度影，相應(yīng)管腔狹窄或阻塞、中斷，結(jié)合MSCT及后處理技術(shù)90例均能直接顯示異物，異物以柱狀嵌頓為主。MSCT所示90例支氣管異物患兒術(shù)前并發(fā)阻塞性肺氣腫50例（55.6%，其中3例為無明顯異物吸入史的患兒）、阻塞性肺炎11例（12.2%）、阻塞性肺不張5例（5.6%）、縱隔移位5例（5.6%）、縱隔及皮下氣腫1例（1.1%），肺氣腫為最常見的并發(fā)癥，部分患兒多種并發(fā)癥并存。在有明確異物吸入史的86例患兒中，并發(fā)肺氣腫者47例，異物在氣道滯留時間不同并發(fā)肺氣腫狀況見表3，異物滯留時間與肺氣腫發(fā)生率經(jīng)Fisher精確檢驗P=0.63，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

圖1 支氣管異物常見影像學(xué)表現(xiàn)

表3 異物滯留時間與繼發(fā)肺氣腫情況[n（%）]

3 討論

3.1 兒童氣道異物一般特征分析

氣道異物是小兒常見的呼吸道急癥[2]，本組資料全部為支氣管異物，其中1～2歲占78.9%，2～3歲占12.2%，合計91.1%，可見幼兒期（1～3歲）為氣道異物的好發(fā)年齡，與文獻報道一致[3]，3歲以后僅2例，發(fā)生率明顯降低，男女比約為2.5:1。分析原因可能是幼兒期牙齒發(fā)育不完善，咀嚼功能差，喉部反射不成熟，喜歡口含食物或感興趣的東西，患兒在哭鬧、跑跳、逗笑或摔倒時易致異物吸入氣道，且一般男童好奇心更強，更調(diào)皮愛動，異物吸入的機會也會更多；監(jiān)護人缺乏科學(xué)喂養(yǎng)及安全意識，過早給幼兒喂食花生米、瓜子等不適當(dāng)?shù)氖澄锘蛭故硶r故意逗笑或打罵，容易引起異物吸入等意外，特別是農(nóng)村留守兒童的看護人，更可能疏忽對患兒的照顧，氣管支氣管異物發(fā)生風(fēng)險增加[4]。

異物種類以植物性異物為主，占96.7%，又以花生最多（占60%），其次為葵花籽，與文獻報道一致[5]。本組病例中異物滯留于左、右側(cè)支氣管比例差別不大，與國內(nèi)相關(guān)報道一致[6]，考慮異物滯留部位可能異物形狀、大小、患兒體位、咳嗽、兒童的氣道未發(fā)育成熟、左右側(cè)主支氣管的粗細及與氣管夾角的差異不如成人顯著等因素有關(guān)。

3.2 兒童氣道異物的臨床及影像學(xué)診斷

氣道異物的診斷主要依靠異物吸入史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及支氣管鏡檢查，支氣管鏡檢查是診斷氣道異物的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。其中，有異物嗆咳史是診斷的重要依據(jù)。本組資料中，有異物吸入史的病例占95.6%，異物吸入史明確的患兒多數(shù)首診于急診耳鼻咽喉科。發(fā)生異物吸入24 h內(nèi)就診者占64.0%，余未及時就診者可能是部分患兒家長缺乏對氣管異物危害的客觀認(rèn)識，存在僥幸心理，癥狀加重后來診；或者沒有親眼看到患兒吸入異物，幼兒語言表達差，不能及時獲知等原因?qū)е卵舆t就診。4例無確切異物吸入史的患兒反復(fù)咳喘，首診于兒科，行MSCT氣道三維重建發(fā)現(xiàn)可疑異物。異物滯留氣道時間過長會引起肺氣腫、肺炎、肺不張等并發(fā)癥[8]，及時準(zhǔn)確診治對預(yù)后極為重要，在對異物的確診、定位方面，影像學(xué)檢查必不可少。

以往胸部X線透視和平片是最早的和常用的檢查方法，對金屬類異物可以直接顯示，但呼吸道異物多為透光的非金屬異物，本組資料未發(fā)現(xiàn)一例金屬異物。通過阻塞性肺氣腫、縱隔擺動等間接征象推測診斷，且X線檢查結(jié)果與放射科醫(yī)師經(jīng)驗水平密切相關(guān)，對于異物嗆入早期、體積較小、嗆入位置過深且胸片上無肺氣腫及縱隔擺動時，出現(xiàn)漏診的概率極高，并且幼兒哭鬧不配合，很難掌握呼吸氣相，檢查時間長，增加輻射。本組資料中胸片及透視的漏診率達48.1%，70%患兒直接行MSCT氣道三維重建檢查，可見臨床醫(yī)生知曉MSCT在氣道異物診斷中的優(yōu)勢，MSCT氣道三維重建是氣道異物影像學(xué)診斷的最主要方法。

MSCT氣道三維重建技術(shù)是一種相對無創(chuàng)性檢查方法，本組90例外源性異物在MSCT及后處理技術(shù)中能直接顯示，靈敏度和特異度高；MSCT掃描速度快，采用無間隔容積采集，降低了呼吸偽影對圖像質(zhì)量的干擾，無需屏氣，易被兒童及其家屬接受；且三維重建后處理功能強大．能準(zhǔn)確顯示異物的滯留部位、大小及肺部并發(fā)癥情況，能為臨床診治提供可靠的影像學(xué)信息。本研究通過MPR、MinIP等多種后處理技術(shù)，可清晰顯示氣道異物的位置、大小、形態(tài)及肺部的并發(fā)癥情況。MPR及MinIP是我院氣道異物檢查最常用的后處理技術(shù)，MPR操作簡單，能連續(xù)顯示氣道，可任意角度顯示異物及周圍情況，通過調(diào)整窗寬、窗位，發(fā)現(xiàn)不同密度的異物；MinIP能全面顯示氣管支氣管樹形態(tài)，局部氣道的充盈缺損或中斷能立體直觀顯示[9]。

氣道異物患兒病情的嚴(yán)重程度與異物性質(zhì)、大小、滯留部位及氣道受阻的程度和持續(xù)時間相關(guān)，MSCT可觀察到肺氣腫、肺不張、肺炎、縱隔及皮下氣腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者還可窒息死亡，本組資料中最常見的是肺氣腫，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗異物滯留時間與肺氣腫發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，可見異物滯留時間長短與肺氣腫發(fā)生沒有相關(guān)性，肺氣腫是否發(fā)生可能與異物形態(tài)、嵌頓位置及氣道阻塞程度相關(guān)。部分患兒多種并發(fā)癥同時存在。異物取出術(shù)后進行抗感染治療，多數(shù)肺部并發(fā)癥消失。對于異物吸入史不明確、反復(fù)咳喘不治愈的疑似患兒首選CT氣道三維重建技術(shù)，獲得影像學(xué)支持，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，讓家長更容易接受支氣管鏡手術(shù)。此外，在懷疑食管異物時，當(dāng)食管未見陽性異物，應(yīng)調(diào)窗觀察氣道，防止氣道異物的漏診，本組資料有1例支氣管異物是在食管CT檢查時發(fā)現(xiàn)的。支氣管鏡手術(shù)是治療氣道異物的首選方法。

MSCT在氣道異物診斷中發(fā)揮重要作用，但仍存在不足，對異物的性質(zhì)不能完全確定；植物性異物與氣道內(nèi)分泌物有時難以鑒別[10]，會出現(xiàn)假陽性。對病情危重且異物吸入史明確，癥狀跟體征符合氣道異物診斷的情況下，不可強求CT明確診斷，宜立即行支氣管鏡手術(shù)取出異物，搶救患兒生命。同時，CT作為放射線檢查，需注意輻射對兒童潛在的致病風(fēng)險，可以采用低劑量掃描方案，包括降低管電流、降低管電壓、增加螺距、增加探測器寬度、提高機架旋轉(zhuǎn)速度、智能管電流調(diào)節(jié)技術(shù)、迭代重建技術(shù)[11]等方法，縮短掃描時間，克服小兒呼吸偽影，降低輻射劑量，文獻報道[12]第二代雙源CT肺部Flash掃描在嬰幼兒胸部檢查中具有明顯的優(yōu)越性，掃描時間約為傳統(tǒng)模式的五分之一到十分之一，較傳統(tǒng)模式輻射劑量減少30%～60%。

3.3 兒童氣道異物的預(yù)防

氣道異物多發(fā)于幼兒階段，加強對幼兒看護可以減少甚至避免氣道異物的發(fā)生，充分利用社會及媒體的各種渠道，對家庭、托幼機構(gòu)的兒童看護人進行健康教育，主要包括：3歲以下兒童，不應(yīng)直接給予花生、瓜子等堅果類食物，可以通過破壁機等設(shè)備改變性狀進行喂養(yǎng)；培養(yǎng)兒童良好進食習(xí)慣，安靜用餐，避免亂跑亂跳，以免跌倒時將食物吸入，進食時不要驚嚇、逗樂或責(zé)罵，避免大哭大笑引起誤吸；注意兒童活動環(huán)境整潔，不隨意擺放零食及小顆粒玩具，加強對幼兒的看護等。

綜上所述，氣道異物是兒童常見的危急癥，需要兒科、耳鼻咽喉科、影像科醫(yī)生及兒童看護人共同重視，MSCT氣道三維重建技術(shù)快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)，可作為首選的影像學(xué)檢查方法[13]，為患兒診治提供幫助。