馬佳 張磊 馮敏山，2 魏戌 劉廣偉，2 劉曉華 李妍 范丁元 韓慶欣 徐曉旭

1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院（北京 100102）

2 中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100008）

文獻(xiàn)報(bào)道超聲篩查60 歲以上老年人中，有50%以上的肩袖非全層或全層撕裂[1]，若存在癥狀且保守治療無(wú)效則需要手術(shù)治療。對(duì)于肩袖修復(fù)手術(shù)而言，如何獲得牢固耐久的腱骨貼合界面[2，3]，取得更好的治療效果，手術(shù)方法仍是研究熱點(diǎn)。更大的腱骨接觸面積以及更穩(wěn)定的腱骨貼合，是腱骨愈合初期的關(guān)鍵因素[4-6]。

肩袖穿骨縫合技術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)方式下開展[7]，在國(guó)際上已有長(zhǎng)達(dá)12至18年的臨床隨訪，結(jié)果顯示效果很好[8]。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)目前認(rèn)為穿骨縫合方式和帶線錨釘方式都是解決肩袖損傷的有效手術(shù)方式[9]。早期學(xué)者報(bào)道[10]穿骨縫線方式縫合肩袖的強(qiáng)度較帶線錨釘差，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中達(dá)到再撕裂時(shí)的負(fù)荷力量低[11，12]。我們?yōu)榇嗽O(shè)計(jì)了一種新的高強(qiáng)度的肩袖穿骨縫合方式，通過(guò)本次生物力學(xué)研究將其與傳統(tǒng)肩袖穿骨縫合方式中強(qiáng)度較高的X盒子（XBOX）方式[10，13]進(jìn)行比較，明確新方法的生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)效性。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)假設(shè)

假設(shè)新的肩袖穿骨縫合結(jié)構(gòu)生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于XBOX縫合方式。

1.2 研究等級(jí)

隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。

1.3 樣本量計(jì)算

本實(shí)驗(yàn)以失效強(qiáng)度為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。參考以豬岡下肌腱作為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄?shù)據(jù)[14]，其失效強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差約為σ=50 N，考慮相差δ=80 N 以上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，取α=0.05，β=0.20，Q1=Q2=0.5。根據(jù)公式：

計(jì)算[（1.96+0.84）×50/80]2（0.5-1+0.5-1）≈12。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各需樣本6例。

1.4 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

12例新鮮冰凍豬肩關(guān)節(jié)標(biāo)本，屠宰時(shí)間3月齡（±2周），隨機(jī)分為2組進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，每組上限為6例。標(biāo)本排除標(biāo)準(zhǔn)：岡下肌肉或肌腱在標(biāo)本離體或制作過(guò)程中受損；肱骨外科頸以上骨質(zhì)受損。

1.5 模型制作

1.5.1 標(biāo)本準(zhǔn)備

將豬肩關(guān)節(jié)標(biāo)本固定于操作臺(tái)，離斷背闊肌、岡上肌、小圓肌以及附著于肱骨的其他肌肉肌腱，切斷盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，僅保留岡下肌及肌腱。去除岡上肌附著點(diǎn)的骨性凸起，平整原岡上肌腱附麗部分的骨面及其近端至軟骨緣的部分，以骨銼新鮮化重塑后的大結(jié)節(jié)平面（圖1），自肌腱與肱骨連接處離斷岡下肌，來(lái)模擬肩袖完全撕裂的情況，以生理鹽水保濕備用。

圖1 重塑后的大結(jié)節(jié)骨面

將游離的肱骨側(cè)遠(yuǎn)端放入牙脫粉模具中固定。確定樣本入組的情況下，打開之前準(zhǔn)備的隨機(jī)分組信封，選取為實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，依不同組對(duì)應(yīng)的制作方法進(jìn)一步完成標(biāo)本制作。

1.5.2 對(duì)照組標(biāo)本制備[X盒子（XBOX）穿骨縫合方式]

（1）于重塑后的大結(jié)節(jié)平面內(nèi)側(cè)中部位置，緊鄰軟骨緣，相距15 mm，以自主設(shè)計(jì)的穿骨縫線方式專用肱骨定位器，打兩組骨隧道并放置引導(dǎo)線（圖2）。

圖2 固定角度穿骨導(dǎo)向器過(guò)線經(jīng)過(guò)

（2）每組骨隧道由引導(dǎo)線引入3 根高強(qiáng)度復(fù)合編織合成外科2 號(hào)縫線，取游離岡下肌肌腱距離撕裂緣20 mm、相距15 mm 的中心位置選取2 個(gè)縫線穿過(guò)肌腱的位點(diǎn)，從2個(gè)位點(diǎn)分別穿出三根縫線。

（3）按照?qǐng)D3所述完成XBOX穿骨縫合。

圖3 對(duì)照組（X盒子穿骨縫合方式）標(biāo)本制備

1.5.3 實(shí)驗(yàn)組標(biāo)本制備[雙排線橋（double row suture bridge，DRSB）穿骨縫合方式]

（1）與對(duì)照組相同的方式制備兩骨隧道（圖2，圖4A）。

（2）以引導(dǎo)線引入6根高強(qiáng)度復(fù)合編織合成外科2號(hào)縫線。1、2 及3、4 號(hào)縫線分別單獨(dú)引入其中一個(gè)骨隧道，5、6號(hào)縫線袢狀連續(xù)貫通兩骨隧道并在線袢位置預(yù)留引導(dǎo)線備用。

（3）取游離岡下肌肌腱距離撕裂緣20 mm、最寬相距15 mm的中心位置均勻選取8個(gè)縫線穿過(guò)肌腱的位點(diǎn)，從8個(gè)位點(diǎn)分別穿出三根縫線的8個(gè)縫線末端如圖4B所示。

（4）按照?qǐng)D4的方式將縫線線橋打結(jié)，最終形成類似雙排線橋的縫合結(jié)構(gòu)。

圖4 實(shí)驗(yàn)組（雙排線橋穿骨縫合方式）標(biāo)本制備

1.6 實(shí)驗(yàn)步驟

1.6.1 耐疲勞試驗(yàn)

將標(biāo)本模擬肩關(guān)節(jié)外展60°[15]，以?shī)A具固定于電子萬(wàn)能實(shí)驗(yàn)機(jī)（格宏公司，上海，中國(guó)），給予10 N的牽拉以穩(wěn)定標(biāo)本，如圖5所示分別于內(nèi)排縫線位置及大結(jié)節(jié)外緣放置共計(jì)四枚標(biāo)志反光點(diǎn)。并以亞甲藍(lán)注射液勾勒出縫合區(qū)域所覆蓋大結(jié)節(jié)部分在肌腱滑囊側(cè)的投影邊緣（圖6）。

圖5 放置標(biāo)志放光點(diǎn)

圖6 亞甲藍(lán)勾勒縫合肌腱覆蓋大結(jié)節(jié)區(qū)域的投影邊緣

參照文獻(xiàn)提供的實(shí)驗(yàn)方法[14]，標(biāo)本以10 N 的拉力預(yù)張2 分鐘后，以1 mm/秒的速率，依次進(jìn)行10 N 至40 N、10 N至60 N、10 N至80 N、10 N至100 N的循環(huán)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)各50次，總共200次（圖7）。過(guò)程中觀察記錄以下兩方面內(nèi)容：

圖7 軟件設(shè)定并完成階梯拉力耐疲勞實(shí)驗(yàn)，所示為位移拉力曲線圖

（1）標(biāo)記點(diǎn)間隙測(cè)量：數(shù)字動(dòng)態(tài)捕捉鏡頭以0.1 mm 精度采集測(cè)量，分別在肌腱以10 N 預(yù)張完成時(shí)以及第1、50、100、150、200 次牽拉至該行程最大牛頓數(shù)時(shí)，記錄兩排標(biāo)志發(fā)光點(diǎn)之間的平均距離。將肌腱以10 N 預(yù)張完成時(shí)兩組內(nèi)外排標(biāo)志發(fā)光點(diǎn)之間的平均距離記為L(zhǎng)p，實(shí)驗(yàn)中第1 次牽拉至峰值時(shí)兩組標(biāo)志點(diǎn)的平均距離記為L(zhǎng)i，第50 次牽拉峰值時(shí)兩組標(biāo)志點(diǎn)的平均距離記為L(zhǎng)40，第100次牽拉峰值時(shí)兩組標(biāo)志點(diǎn)的平均距離記為L(zhǎng)60，第150次牽拉峰值時(shí)兩組標(biāo)志點(diǎn)的平均距離記為L(zhǎng)80，第200次牽拉峰值時(shí)兩組標(biāo)志點(diǎn)的平均距離記為L(zhǎng)f。40 N、60 N、80 N 的標(biāo)記點(diǎn)間隙差值比率計(jì)算公式分別為（L40–Li）/Lp、（L60–Li）/Lp、（L80–Li）/Lp。終末100 N 標(biāo)記點(diǎn)間隙差值比率計(jì)算公式為（Lf–Li）/Lp。如果牽拉過(guò)程中發(fā)生縫合結(jié)構(gòu)失效，記錄失效發(fā)生時(shí)加載力量以及再撕裂類型。標(biāo)記點(diǎn)間隙差值比率代表縫合肌腱在循環(huán)負(fù)荷中松弛移位的程度。見圖8。

圖8 動(dòng)捕跟蹤記錄標(biāo)志點(diǎn)

（2）足印區(qū)裸露面積測(cè)量：相同位置采集以10 N預(yù)張完成時(shí)以及第50、100、150、200 次牽拉至最大牛頓數(shù)時(shí)的照片，測(cè)量亞甲藍(lán)標(biāo)記區(qū)域之內(nèi)空白區(qū)域的面積，將肌腱以10 N預(yù)張完成時(shí)密集點(diǎn)之內(nèi)空白區(qū)域的面積記為Sp，實(shí)驗(yàn)中第50次牽拉峰值時(shí)密集點(diǎn)之內(nèi)空白區(qū)域的面積記為S40，第100次牽拉峰值時(shí)密集點(diǎn)之內(nèi)空白區(qū)域的面積記為S60，第150次牽拉峰值時(shí)密集點(diǎn)之內(nèi)空白區(qū)域的面積記為S80，第200次牽拉峰值時(shí)密集點(diǎn)之內(nèi)空白區(qū)域的面積記為Sf。40 N、60 N、80 N 的足印區(qū)裸露面積比率計(jì)算公式分別為（S40–Sp）/Sp、（S60–Sp）/Sp、（S80–Sp）/Sp。終末100 N 足印區(qū)裸露面積比率計(jì)算公式為（Sf–Sp）/ Sp。當(dāng)數(shù)值大于100%時(shí)，按照數(shù)值100%納入統(tǒng)計(jì)分析。如果牽拉過(guò)程中發(fā)生縫合結(jié)構(gòu)失效，記錄失效發(fā)生時(shí)的加載力量以及再撕裂類型。足印區(qū)裸露面積比率代表縫合肌腱在循環(huán)負(fù)荷中松弛移位的程度。見圖9。

圖9 Solidworks2016軟件測(cè)量空白區(qū)域面積

1.6.3 失效試驗(yàn)

如果之前的耐疲勞試驗(yàn)沒(méi)有導(dǎo)致縫合結(jié)構(gòu)失效，則以8 mm/秒速率進(jìn)行牽拉直至肌腱完全斷裂。記錄以下兩方面內(nèi)容：

（1）失效強(qiáng)度：根據(jù)試驗(yàn)過(guò)程拉力曲線，記錄其首個(gè)數(shù)值高峰為失效強(qiáng)度。

（2）失效類型：依據(jù)失效試驗(yàn)完成后肌腱與骨骼的狀態(tài)進(jìn)行記錄，包括如下類型：①Ⅰ型再撕裂：縫線從肌腱中滑脫，足印區(qū)幾乎沒(méi)有殘留肌腱（圖10）。②Ⅱ型再撕裂：肌腱自近端縫合位置斷裂，足印區(qū)殘留肌腱（圖11）。③固定物失效：內(nèi)固定物從骨質(zhì)中拔出；縫線切割骨質(zhì)并從中脫出。④縫線失效：線結(jié)松脫或縫線斷裂。⑤大結(jié)節(jié)撕脫骨折。

圖10 Ⅰ型再撕裂

圖11 Ⅱ型再撕裂

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

（1）采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析試驗(yàn)組與對(duì)照組失效強(qiáng)度結(jié)果，如果P<0.05，則認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）采用多元Logistic 回歸分析比較失效類型結(jié)果，如果P<0.05，則認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（3）采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量及多變量方差分析試驗(yàn)組與對(duì)照組標(biāo)記點(diǎn)間隙差值比率、足印區(qū)裸露面積比率，如果P<0.05，則認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失效強(qiáng)度（主要評(píng)價(jià)指標(biāo)）

實(shí)驗(yàn)組平均失效強(qiáng)度為546.8±73.6 N（432.7 N～648.6 N）。兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，故采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分析得出實(shí)驗(yàn)組平均失效強(qiáng)度顯著高于對(duì)照組（X 盒子縫合方式）364.3±71.7 N（239.1 N～433.5 N）的失效強(qiáng)度（t=4.349，P=0.001）。

2.2 失效類型

肩袖失效類型具體情況見表1。由多元Logistic回歸分析得出實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組存在高3.2 倍的趨勢(shì)出現(xiàn)Ⅱ型再撕裂（與Ⅰ型再撕裂相比較），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。結(jié)果提示對(duì)照組傾向于出現(xiàn)Ⅰ型再撕裂，實(shí)驗(yàn)組傾向于出現(xiàn)Ⅱ型再撕裂。

表1 失效類型（單位：例）

2.3 標(biāo)記點(diǎn)間隙差值比率

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，雙排線橋穿骨縫合方式的標(biāo)記點(diǎn)間隙差值比率（F=11.74，P=0.006）顯著低于X盒子縫合方式。隨拉力增加，該比率差異顯著性增加（F=41.69，P=0.000）。組間交互作用不顯著（F=1.65，P=0.254）。其中實(shí)驗(yàn)組標(biāo)記點(diǎn)間隙差值比率在40 N、60 N、80 N及100 N位置低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組標(biāo)記間隙差值比率比較

2.4 足印區(qū)裸露面積比率

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，雙排線橋穿骨縫合方式的足印區(qū)裸露面積方面（F=6.85，P=0.026）顯著低于X 盒子縫合方式。隨拉力增加，該比率差異顯著性增加（F=84.87，P=0.000）。組間交互作用不顯著（F=3.56，P=0.067）。其中實(shí)驗(yàn)組足印區(qū)裸露面積比率在80 N 及100 N 位置低于對(duì)照組，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在40 N及60 N時(shí)該指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組足印區(qū)裸露面積比率比較

3 討論

對(duì)于肩袖修復(fù)手術(shù)而言，如何獲得更加牢固耐久的腱骨貼合界面[2，3]，取得更好的治療效果，手術(shù)方法仍是研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。更大的腱骨接觸面積以及更穩(wěn)定的腱骨貼合，是腱骨愈合初期的關(guān)鍵因素[4-6]。目前常用的帶線錨釘穿骨等效（transosseous–equivalent，TOE）縫合方式中的雙排線橋（DRSB）技術(shù)，因其在整個(gè)大結(jié)節(jié)的修復(fù)區(qū)域都具有更好的腱骨貼合應(yīng)力[16，17]，并且可在微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡當(dāng)中使用，而得到國(guó)內(nèi)外臨床的廣泛應(yīng)用。但術(shù)后因錨釘脫出而造成的肩袖固定失效，在某些研究中達(dá)到9%～30%[18-20]，且?guī)Ь€錨釘方式術(shù)后再撕裂多為Ⅱ型再撕裂，內(nèi)固定物殘留骨質(zhì)內(nèi)對(duì)再撕裂的翻修造成不小的困難[15，21，22]。隨著切開手術(shù)時(shí)代最經(jīng)典的穿骨縫線無(wú)錨釘縫合可以在微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下開展[7]，其生物力學(xué)特性、臨床有效性及經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)被不斷研究和總結(jié)[23-27]。

先前有部分學(xué)者報(bào)道[10]穿骨縫線方式縫合肩袖的強(qiáng)度較帶線錨釘差，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中達(dá)到再撕裂時(shí)的負(fù)荷力量低[11，12]。但這些早期結(jié)果實(shí)際受到了傳統(tǒng)的穿骨縫線縫線數(shù)量、穿過(guò)肌腱位點(diǎn)、打結(jié)方式等方面的干擾，而近些年生物力學(xué)方面的研究[15]顯示改善后的穿骨縫合方式縫合強(qiáng)度與雙排線橋帶線錨釘方式強(qiáng)度相近，顯著高于傳統(tǒng)穿骨縫合方式。近期研究得出[23]，縫合強(qiáng)度與具體采取單排縫合、雙排縫合、穿骨等效縫合還是穿骨縫合某種模式?jīng)]有太大相關(guān)性，與縫線本身、縫線的數(shù)量[28，29]、縫合中褥式縫合的多少具有相關(guān)性。該研究回顧40篇生物力學(xué)研究得出，每根縫線對(duì)應(yīng)的失效強(qiáng)度增加值約為38 牛頓（N），對(duì)應(yīng)的耐疲勞移位間隙數(shù)值減少值約為0.6 mm。目前肩袖穿骨縫合仍停留在切開手術(shù)時(shí)代的縫合過(guò)線打結(jié)方式，其強(qiáng)度最高的X盒子（XBOX）縫合方式，已經(jīng)難以適應(yīng)微創(chuàng)肩袖縫合時(shí)代對(duì)縫合強(qiáng)度的要求。我們?cè)O(shè)計(jì)了一種新的高強(qiáng)度的肩袖穿骨縫合方式，研究結(jié)果顯示這種新的肩袖穿骨縫合方式其生物力學(xué)特性優(yōu)于傳統(tǒng)肩袖穿骨縫合方式中強(qiáng)度較高的X盒子（XBOX）方式[10，13]。具有較高的失效強(qiáng)度和更好的耐疲勞特性，符合我們對(duì)這種新的肩袖穿骨縫合方式具有較高強(qiáng)度的預(yù)期。這提示臨床中不必因?yàn)轭檻]傳統(tǒng)穿骨縫合技術(shù)強(qiáng)度較低而放棄穿骨縫合。

關(guān)于應(yīng)用豬的肩關(guān)節(jié)以及選用其岡下肌肌腱作為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。先前有學(xué)者在同樣模型上做過(guò)同類實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)具有一定的可比性[14]，且成本較低。我們對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了改良，離斷豬岡下肌，按不同實(shí)驗(yàn)方法縫合于重塑的豬肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)岡上肌腱足印區(qū)，由于重塑的大結(jié)節(jié)較其岡下肌腱原止點(diǎn)更加寬廣，546.8±73.6 N 的失效強(qiáng)度結(jié)果，超過(guò)文獻(xiàn)[14]中岡下肌腱雙排線橋原位重建175±82 N 的失效強(qiáng)度，而更接近578.5±123.8 N[15]、558.4±122.9 N[10]這樣人體肩關(guān)節(jié)標(biāo)本的失效強(qiáng)度區(qū)間。由此可見，我們的改良模型制作方法更貼近人類大體標(biāo)本的失效強(qiáng)度區(qū)間，雖然以豬的肩關(guān)節(jié)標(biāo)本為研究對(duì)象，但數(shù)據(jù)有很好的參考價(jià)值。本研究提出的這種新的非人體標(biāo)本評(píng)價(jià)模型可供其他研究者參考。

本研究應(yīng)用的定位器為自主研發(fā)設(shè)計(jì)的穿骨縫合專用導(dǎo)向器，屬于交叉通道過(guò)線導(dǎo)向器，該導(dǎo)向器設(shè)計(jì)簡(jiǎn)約，制造成本類似于前交叉韌帶定位器，低于反向弧形穿骨過(guò)線器和其他交叉通道過(guò)線導(dǎo)向器。該導(dǎo)向器簡(jiǎn)便易用。在使用過(guò)程中，先依據(jù)選好的內(nèi)側(cè)近端骨道上口的位置，以與水平面45 度成角（又稱錨栓角，Deadman Angle）斜行鉆取3.5 mm隧道，置入導(dǎo)向器尖端，自套筒鉆取2 mm 外側(cè)遠(yuǎn)端骨道，以推線器推入導(dǎo)線穿過(guò)導(dǎo)向器尖端特殊設(shè)計(jì)的孔，撤出推線器保留縫線，并在拔出導(dǎo)向器的過(guò)程中拉出引導(dǎo)線。該發(fā)明專利已獲得國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局授權(quán)。交叉通道的過(guò)線導(dǎo)向器的好處在于：（1）對(duì)比自上而下巨大弧形穿骨針的方式，可以更好地避開肩峰的阻擋；（2）對(duì)比克氏針或前交叉定位器斜向單個(gè)直隧道方式，隧道外口選擇余地更大，更靠上，利于保護(hù)腋神經(jīng)；（3）對(duì)比自下而上的弧形穿骨方式，隧道外口選擇余地更大，更靠上，利于保護(hù)腋神經(jīng)，并且不必應(yīng)用相對(duì)昂貴的超彈力穿骨鋼針（Super-elastic Transosseous Needle，STN）[30]。

如表4所示，我們所設(shè)計(jì)的新的肩袖穿骨縫合方式，與傳統(tǒng)穿骨縫合結(jié)構(gòu)相比，通過(guò)增加縫線數(shù)量、穿過(guò)肌腱的位點(diǎn)、褥式縫合的數(shù)量來(lái)提升強(qiáng)度，符合其他學(xué)者對(duì)縫合結(jié)構(gòu)強(qiáng)度相關(guān)性的研究共識(shí)[23]。并且我們新的縫合方式中，部分縫線先在肌腱滑囊側(cè)打結(jié)，再將縫線由骨道方向由近端向遠(yuǎn)端反向牽拉并打結(jié)（圖4C），符合穿骨縫合肌腱貼緊骨道的金標(biāo)準(zhǔn)理念，減少肌腱與骨面之間的滑動(dòng)，這種設(shè)計(jì)理念使新的穿骨縫合方式理論強(qiáng)度優(yōu)于傳統(tǒng)的X盒子。

表4 各種肩袖縫合結(jié)構(gòu)定量分析

Ⅱ型再撕裂意味著失效發(fā)生時(shí)，沒(méi)有足夠的殘留肌腱可用于再次修復(fù)，理論上Ⅰ型再撕裂還有殘余肌腱用于再次修復(fù)，擁有翻修機(jī)會(huì)。雙排線橋（DRSB）技術(shù)提高了縫合結(jié)構(gòu)生物力學(xué)強(qiáng)度的同時(shí)也提升了Ⅱ型再撕裂發(fā)生的幾率。我們所提出新的高強(qiáng)度穿骨縫合方式在提升強(qiáng)度的同時(shí)也增加了發(fā)生Ⅱ型再撕裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)。但從理論上說(shuō)，生物力學(xué)強(qiáng)度提高到一定程度，都可能會(huì)面臨失效類型分布從Ⅰ型轉(zhuǎn)化為Ⅱ型。我們建議把肌腱高強(qiáng)度地修復(fù)在低張力的位置以減低失效率，靠選擇低張力位置縫合來(lái)控制Ⅱ型再撕裂發(fā)生的比率，而不是靠選擇縫合強(qiáng)度不足的方式來(lái)控制。而且新的穿骨縫合方式與其他縫合方式一樣，可根據(jù)肌腱質(zhì)地和張力，將內(nèi)排位置小跨距褥式縫合部分或全部改為非打結(jié)方式，以降低Ⅱ型再撕裂的幾率。Ⅰ型或Ⅱ型再撕裂是我們要權(quán)衡的因素，但并非縫合方式好壞與否的唯一標(biāo)準(zhǔn)。本研究?jī)H是提供一種新的高強(qiáng)度穿骨縫合技術(shù)以備選擇。

目前1 枚帶線錨釘?shù)膬r(jià)格約是1 根復(fù)合材料高強(qiáng)度編織骨科2號(hào)縫線（強(qiáng)度相當(dāng)于骨科5號(hào)線）的10倍左右，新的的無(wú)錨釘肩袖穿骨縫線縫合方式應(yīng)用6 根高強(qiáng)度編織骨科2號(hào)縫線，內(nèi)外排釘都不需要，預(yù)期在今后應(yīng)用中可為每位患者節(jié)省不少費(fèi)用，具備一定的臨床價(jià)值與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，前景良好。

由于豬的岡下肌標(biāo)本關(guān)節(jié)囊側(cè)腱性纖維長(zhǎng)而滑囊側(cè)肌肉明顯向外側(cè)移行，而肌肉的彈性模量較肌腱低，因此，本研究雖然有很好的結(jié)果，但仍可能有耐疲勞性偏低的假象，另外肌肉彈性模量低，降低了楔形作用和壓力自我強(qiáng)化作用[31]，可能有失效強(qiáng)度偏低的假象。另外，3月齡豬的關(guān)節(jié)標(biāo)本骨密度與人體不同，而肩袖損傷的患者大結(jié)節(jié)囊變的情況占比達(dá)60.8%[32]，任何肩袖修復(fù)手術(shù)方式均需考慮骨質(zhì)情況，本研究標(biāo)本與人體標(biāo)本及現(xiàn)實(shí)臨床存在差異。

本實(shí)驗(yàn)?zāi)推趯?shí)驗(yàn)與失效實(shí)驗(yàn)先后在同一標(biāo)本進(jìn)行，耐疲勞試驗(yàn)可能導(dǎo)致失效實(shí)驗(yàn)前已有結(jié)構(gòu)松弛，失效強(qiáng)度數(shù)值偏低。本研究耐疲勞實(shí)驗(yàn)的加載力值最大為100 N，而最終結(jié)果實(shí)驗(yàn)組失效強(qiáng)度平均值超過(guò)500 N，故可忽略耐疲勞實(shí)驗(yàn)對(duì)其隨后進(jìn)行的失效強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)的干擾。

4 結(jié)論

新的肩袖穿骨縫合方式較傳統(tǒng)穿骨縫合中的X盒子縫合方式具備更高的失效強(qiáng)度和更優(yōu)的耐疲勞強(qiáng)度，但也需注意伴隨其強(qiáng)度提高而傾向出現(xiàn)的Ⅱ型再撕裂。