胡安新，姚 榮，劉旭杰，杜 霞，徐冬梅

(1 濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，濟(jì)南 250132；2 濟(jì)南市歷城區(qū)郭店街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，濟(jì)南 250109)

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病和死亡的重要原因[1]，其致死人數(shù)占我國心血管病死亡的60%以上[2]，給家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)，已成為我國一個重要的公共衛(wèi)生問題。研究表明[3-4]，有效的血壓管理可降低心力衰竭、腦卒中、腎臟疾病等并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，其臨床獲益已成不爭的事實?；颊哒莆蛰^多的疾病知識，擁有積極、健康的態(tài)度和生活狀態(tài)，對于控制血壓具有積極作用[5]。而實際上，我國雖然在不斷加大對高血壓防控的投入，高血壓的診斷和治療也取得了長足進(jìn)展，治療藥物也層出不窮，但高血壓患病率仍居高不下，疾病知曉率、治療率和控制率難以提升，藥物治療還存在諸多不合理之處?；谝陨锨闆r，本研究對145例高血壓患者規(guī)范化管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，以期對高血壓患者實施科學(xué)、規(guī)范管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2018年12月在本院心內(nèi)科住院的高血壓患者145例作為研究對象?；颊咭话阗Y料問卷包括性別、年齡、病史、職業(yè)、文化程度、既往用藥情況等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18歲者。② 符合《中國高血壓防治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg者。③ 生活可自理者。④ 知情并自愿參加本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 繼發(fā)性高血壓患者。② 認(rèn)知功能低下或有交流溝通障礙者。③ 個人及家屬不愿意參加者。

1.2 研究方法

采用個人問卷和病歷調(diào)查2種方式。問卷采用面對面詢問方式，于患者入院第3天由臨床藥師以統(tǒng)一引導(dǎo)語逐條詢問和記錄，但不干涉或誘導(dǎo)患者回答，要求患者或家屬署名。收集病歷信息，對患者進(jìn)行心血管病總體危險評估。共發(fā)放調(diào)查問卷145份，回收145份，有效回收率100%。

1.3 問卷設(shè)計和依據(jù)

1.3.1疾病知識知曉情況

根據(jù)《中國高血壓患者教育指南》[7]患者健康教育設(shè)置問卷內(nèi)容：① 什么是高血壓。② 高血壓的危害。③ 高血壓的危險因素。④ 什么是靶器官損害和臨床并發(fā)癥。⑤ 高血壓為什么要分為低危、中危、高危組進(jìn)行管理。⑥ 高血壓的非藥物治療是什么。⑦ 高血壓患者是否需要長期服藥治療，加強(qiáng)自我血壓管理，以降低心腦血管病的發(fā)生危險。⑧ 常用抗高血壓藥物的種類、用法、注意事項、不良反應(yīng)、禁忌癥。⑨ 我的目標(biāo)血壓是多少。⑩ 我應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行血壓監(jiān)測。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測有什么作用。每項用李克特5點量表法制表，選項設(shè)計為“根本不了解”“不了解”“無所謂”“了解”“非常了解”，分別計1～5分，總分為55分。依調(diào)查總分評價患者知曉度：① ≤11分：不理解。② 12～22分：較差。③ 23～33分：一般。④ 34～44分：較好。⑤ 45～55分：好。得分越高表示疾病知識知曉度越高，反之越低。

1.3.2藥物治療知識知曉情況

采用明星等[8]藥師主導(dǎo)的住院患者用藥安全教育設(shè)置問卷內(nèi)容：① 藥物的名字。② 怎樣按醫(yī)囑用藥。③ 藥物的作用包括減輕或消除癥狀，減緩疾病進(jìn)展或預(yù)防疾病等。④ 藥物的療程及服藥安排。⑤ 藥物的使用說明，包括藥物服用須適應(yīng)的生活方式和工作環(huán)境。⑥ 藥物的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)及應(yīng)采取的做法。⑦ 潛在的藥物與藥物、藥物與食物及藥物與疾病間的相互作用。⑧ 再次開方時的注意事項。⑨ 其他針對單個患者或個別藥物的相關(guān)知識。⑩ 藥物的儲存。每項用李克特5點量表法制表，判斷標(biāo)準(zhǔn)同上，總分50分。依調(diào)查總分評價患者知曉度：① ≤10分：不理解。② 11～20分：較差。③ 21～30分：一般。④ 31～40分：較好。⑤ 41～50分：好。得分越高表示藥物治療知識知曉度越高，反之越低。

1.3.3用藥依從性情況

采用Morisky等[9]設(shè)計的“高血壓患者服藥依從性自我報告問卷”：① 你曾經(jīng)有忘記服藥的經(jīng)歷嗎？② 你有時不注意服藥嗎？③ 當(dāng)感覺更好時你有時會停止服藥嗎？④ 當(dāng)感覺病情更壞時你會停止服藥嗎？每個問題采用李克特5點量表法制表，判斷標(biāo)準(zhǔn)同上，總分20分。依調(diào)查總分評價患者依從性：① ≤4分：不理解。② 5～8分：較差。③ 9～12分：一般。④ 13～16分：較好。⑤ 17～20分：好。得分越高表示依從性越好，反之越差。

1.3.4心率達(dá)標(biāo)管理情況

根據(jù)《高血壓患者心率管理中國專家共識》[10]建議心率干預(yù)切點：靜息心率>80次/min、24h動態(tài)心率>75次/min。結(jié)合患者既往用藥史及住院期間測得靜息心率進(jìn)行調(diào)查，未達(dá)標(biāo)為“否”，達(dá)標(biāo)為“是”。

1.3.5抗血小板治療藥物使用情況

根據(jù)《中國高血壓患者教育指南》[7](以下簡稱“指南”)使用小劑量阿司匹林(75～100 mg/d)進(jìn)行一級預(yù)防的建議，結(jié)合患者既往用藥史及目前檢驗、檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)查。用李克特2點量表法制表，評價標(biāo)準(zhǔn)：符合指南規(guī)定并使用者為“合理”計0分，反之“不合理”計1分。

1.3.6他汀類治療藥物使用情況

指南中調(diào)脂治療將降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作為首要目標(biāo)，以LDL-C≥3.37 mmol/L為應(yīng)用他汀類藥物治療標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合患者既往用藥史及目前檢驗、檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)查。采用李克特2點量表法制表，評價標(biāo)準(zhǔn)同“1.3.5”。

1.4 指標(biāo)定義

高血壓知曉率(%)=知曉自己患高血壓例數(shù)/高血壓例數(shù)×100；降壓藥服藥率(%)=降壓藥服用例數(shù)/高血壓例數(shù)×100，服用為“是”，未服用為“否”；高血壓控制率(%)=服藥后血壓控制例數(shù)/高血壓例數(shù)×100；采用時點達(dá)標(biāo)評估法[6]，高血壓病患者最近1次血壓控制在140/90 mmHg以下，即血壓控制達(dá)標(biāo)為“是”，否則為“否”。

1.5 質(zhì)量控制

問卷回收后，由專業(yè)的研究人員對所有回收的問卷進(jìn)行質(zhì)量審核。采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，行雙人交叉錄入，并進(jìn)行比對，錄入完成后抽取5%問卷進(jìn)行質(zhì)量復(fù)核，要求錄入準(zhǔn)確率達(dá)到100%。對于缺項、答案不清晰等不合格問卷，通過現(xiàn)場或電話回訪方式補(bǔ)充完善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

145例高血壓患者中，男性77例(53.1%)，女性68例(46.9%)；文化程度：初中及以下81例(55.9%)，高中/中專54例(37.2%)，大專及以上10例(6.9%)；高血壓病史：<5年69例(47.6%)，5≤x<10年40例(27.6%)，10≤x<20年22例(15.1%)，≥20年(9.7%)，平均病程(6.92±7.84)年；年齡：20～44歲31例(21.3%)，45～54歲50例(34.7%)，55～64歲48例(33.3%)，65～74歲10例(6.9%)，75～81歲6例(4.2%)，平均年齡(53.51±11.14)歲；高血壓分級：1級22例(15.2%)，2級41例(28.3%)，3級82例(56.6%)。

2.2 患者與用藥依從性的關(guān)系

分析發(fā)現(xiàn)高血壓病史、年齡與患者用藥依從性呈正相關(guān)(P<0.05)，表明隨患者高血壓病史增長、年齡增加，患者用藥依從性逐漸提高(見表1)。Mann-WhitneyU秩和檢驗發(fā)現(xiàn)服藥組用藥依從性高于未服藥組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表1 患者與用藥依從性的關(guān)系 n(%)

2.3 患者與藥物治療知識知曉度的關(guān)系

分析發(fā)現(xiàn)文化程度與藥物治療知識知曉度呈正相關(guān)(P<0.05)，表明藥物治療知識知曉度隨文化程度的增高而逐漸增高(見表2)。Mann-WhitneyU秩和檢驗發(fā)現(xiàn)血壓控制組(血壓達(dá)標(biāo))藥物治療知識知曉度高于未控制組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 患者與疾病知識知曉度的關(guān)系

Mann-WhitneyU秩和檢驗分析發(fā)現(xiàn)血壓控制組、服藥組疾病知識知曉度高于血壓未控制組、未服藥組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

2.5 患者與年齡、高血壓病史的關(guān)系

Mann-WhitneyU秩和檢驗分析發(fā)現(xiàn)降壓藥服藥組年齡、高血壓病史大于未服藥組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表4和表5。

表4 患者與年齡的關(guān)系 n(%)

表5 患者與高血壓病史的關(guān)系 n(%)

2.6 抗血小板治療藥物的使用情況

高血壓伴靶器官損害者45例(31.0%)，該使用阿司匹林而未使用者43例(29.7%)；10年缺血性心血管病發(fā)生危險>10%的高危者73例(50.3%)，未使用阿司匹林者71例(49.0%)，符合使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防者藥物使用率2.8%；無靶器官損害相關(guān)檢查亦未使用阿司匹林者84例(57.9%)。見表6。

表6 抗血小板治療藥物的使用情況

2.7 他汀類治療藥物使用情況

研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并LDL-C≥3.37 mmol/L患者25例(17.2%)，未給予他汀治療25例(17.2%)，應(yīng)使用他汀類藥物者藥物使用率為0。

2.8 心率達(dá)標(biāo)管理情況

研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率≥80次/min患者56例(38.6%)，應(yīng)用藥物進(jìn)行干預(yù)4例(2.8%)。靜息心率<80次/min患者89例，其中靜息心率54～64次/min患者24例(16.6%)均未應(yīng)用藥物干預(yù)；靜息心率65～75次/min患者41例(28.3%)，應(yīng)用藥物干預(yù)6例(4.1%)；靜息心率76～80次/min患者24例(16.6%)均未應(yīng)用藥物干預(yù)。應(yīng)控制靜息心率者藥物使用率6.9%。

2.9 知曉率、服藥率和控制率情況

研究對象高血壓知曉率100.0%(145/145)，服藥率78.6%(114/145)，控制率1.4%(2/145)。

3 討論

高血壓是一種慢性疾病，病因有先天遺傳、后天的精神因素和社會環(huán)境因素等，至今尚未找到根治方法。因此，對待這種慢性病最好的方法就是從生活中的點滴做起。雖然醫(yī)務(wù)人員能夠給予患者專業(yè)的意見及指導(dǎo)，但只有患者自己真正掌握了高血壓防治的知識和技能、知道如何做是正確的、養(yǎng)成良好的用藥依從性，才能更好地進(jìn)行自我血壓監(jiān)測與管理。

3.1 疾病知識方面

高血壓是可防可控的疾病，積極采用良好的生活方式和藥物治療能夠?qū)⒀獕嚎刂坪?。患者因疾病知識缺乏，不知道高血壓的非藥物治療重要性及危害，不健康的生活方式持續(xù)存在。如超重、缺乏鍛煉、高鹽低鉀飲食、新鮮水果和蔬菜食用少、過量飲酒等危險因素會導(dǎo)致高血壓或使高血壓進(jìn)一步加重。因此，應(yīng)限鹽、限重、多運(yùn)動、戒煙、限酒、心態(tài)平和、低脂飲食、每日多吃新鮮蔬菜和水果。如認(rèn)為高血壓無不適癥狀不需要治療，或憑癥狀服藥延誤治療；不知道降壓要達(dá)標(biāo)，所以即便服藥也不規(guī)律，不監(jiān)測血壓。若沒有很好的降壓治療，使血壓持續(xù)增高就可能造成心、腦、腎、視網(wǎng)膜靶器官損害，甚至出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等臨床并發(fā)癥。

3.2 藥物治療知識方面

藥物治療作為目前高血壓治療和控制的五大處方之首，在高血壓的控制中發(fā)揮著極為重要的作用[11]，大多數(shù)患者需要長期服用降壓藥物。有患者認(rèn)為長期使用降壓藥會產(chǎn)生耐藥性，經(jīng)常更換或不規(guī)律服藥。研究顯示，長期規(guī)律應(yīng)用指南推薦的降壓藥物不但不會產(chǎn)生耐藥性，還會對心、腦、腎等靶器官起到一定的保護(hù)作用。如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示該類藥物對于高血壓患者具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，長期使用有靶器官保護(hù)和心血管終點事件預(yù)防作用等。因此，若是患者降壓治療有效，沒有禁忌癥，應(yīng)長期服藥。

3.3 用藥依從性方面

研究對象用藥依從性情況很差，導(dǎo)致的后果往往是血壓控制不佳、可能引起靶器官損害和增加心血管病風(fēng)險[12]。Kucukarslan等[13]研究顯示，患者對高血壓的認(rèn)知(包括高血壓的危害、結(jié)局和可控性等)將直接影響患者的行為。當(dāng)患者意識到高血壓的危害，了解高血壓慢性、不可治愈的病程特點，并認(rèn)識到藥物可以控制并改善或延緩高血壓的結(jié)局時，會采取更加積極的應(yīng)對措施，從而擁有更好的依從性。

3.4 抗血小板藥物治療

《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)[14]推薦高血壓伴糖尿病、高血壓伴慢性腎病、50～69歲心血管高風(fēng)險者(10年心血管總風(fēng)險≥10%或高血壓合并3項及以上其他危險因素)，可用小劑量阿司匹林(75～150 mg/d)進(jìn)行一級預(yù)防，阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷(75 mg/d)代替。本研究符合一級預(yù)防人群合計145例，抗血小板藥物使用率2.8%(4/145)，未做靶器官損害檢查57.9%(84/145)。因此，應(yīng)加強(qiáng)適宜人群的識別與篩查，提高適宜人群抗血小板藥物使用率。

3.5 他汀類藥物治療

高血壓與膽固醇異常均為動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險因素，高血壓伴有膽固醇異常患者心血管病死率增加，心血管病患病風(fēng)險增加 3～4倍[15]。研究顯示，血壓血脂同時管理對于人群中主要心血管事件具有顯著的預(yù)防作用[16]。本研究發(fā)現(xiàn)符合一級預(yù)防人群25例，均未應(yīng)用他汀類藥物治療。因此，應(yīng)加強(qiáng)該類人群的識別、篩查和臨床治療干預(yù)，加強(qiáng)他汀類藥物在適宜人群的應(yīng)用。

3.6 患者心率達(dá)標(biāo)管理

研究證實，較高靜息心率是增加高血壓患者全因死亡及心血管事件的獨立危險因素，加強(qiáng)患者心率管理，有助于減少心血管事件發(fā)生率和死亡率[17]。施仲偉等[10]研究提示，高血壓患者中評價靜息心率與心血管事件或死亡率關(guān)系的研究有12項，其中11項研究顯示心率增快與不良后果相關(guān)。Gillman等[18]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者心率每增加40次/min，其男性全因死亡率增加118%，女性增加114%；心血管病死亡率男女分別增加68%和70%。本研究發(fā)現(xiàn)心率≥80次/min患者占38.6%，使用藥物控制心率有6.9%。這與孫寧玲等[17]研究結(jié)果心率≥80次/min的患者占38.2%相似，提示此類高血壓患者在進(jìn)行血壓控制的同時要加強(qiáng)對心率的管理。

3.7 知曉率、服藥率、控制率方面

研究發(fā)現(xiàn)患者高血壓知曉率、服藥率很高，但控制率很低。綜合分析，可能與以下原因有關(guān)：① 患者多是社區(qū)居民，平時接受高血壓防治相關(guān)知識教育機(jī)會較少。② 人群以中、青年居多，雖記憶能力及接收新鮮事物能力相對老年患者強(qiáng)，但由于患者文化程度、自我學(xué)習(xí)能力、接受和理解知識能力存在差異，加之大多數(shù)患者病史較短，因此，對疾病的危害及嚴(yán)重性認(rèn)知存在不足。③ 有些臨床醫(yī)生開具處方不規(guī)范。

研究對象規(guī)范化管理現(xiàn)狀很差，提示臨床藥師應(yīng)加大對社區(qū)居民衛(wèi)生健康教育，加強(qiáng)對患者及其臨床治療干預(yù)，使患者掌握高血壓防治知識和技能，促進(jìn)臨床規(guī)范治療。從而提高患者用藥依從性、血壓達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量，以便更好地提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。