劉強(qiáng)，吳瑜

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見疾病，患者發(fā)病或可與遺傳、生活環(huán)境、情志因素有關(guān)。值得注意的是，臨床醫(yī)學(xué)研究表示該疾病是可預(yù)防、可治愈的，對患者采用科學(xué)的治療措施，可提升患者的治愈率。但臨床也有一些患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，急性發(fā)病期內(nèi)病癥也有加重。

醫(yī)學(xué)研究表示，COPD急性加重是加快COPD病情進(jìn)展，最終導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1,2]。有效控制COPD穩(wěn)定期癥狀是減少急性加重次數(shù)的關(guān)鍵。COPD與GER兩者相互影響，互為因果[3]。而“抗胃食管反流治療”緩解COPD合并GER患者癥狀以及減少慢阻肺急性加重的研究結(jié)論尚存在爭議。本研究主要采用隨機(jī)對照研究方法，觀察分析COPD D組合并GER患者，使用抗反流治療(奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮)是否影響其肺功能及COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)，旨在為此類患者穩(wěn)定期用藥方面提供更適合的個(gè)體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年1月至2020年7月因COPD急性加重在我院住院，經(jīng)規(guī)范化治療后好轉(zhuǎn)達(dá)到穩(wěn)定期，所有患者均確診為COPD并D組阻塞性通氣功能障礙且支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性的患者，總共122例。通過抗反流問卷調(diào)查的方式確定合并GER患者，共76例。采用信封法，將伴有GER 的COPD患者隨機(jī)分為a組和b組，每組38例。不伴有GER 的COPD患者列為c組，46例。對三組患者的性別、年齡、咳喘病程構(gòu)成比、基礎(chǔ)肺通氣功能指標(biāo)進(jìn)行差異性比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析組間無顯著差異。

1.2 研究方法

a組患者行穩(wěn)定期規(guī)范化治療，包括非藥物治療和規(guī)律使用ICS/LABA治療；b、c組患者在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予抗胃食管反流治療，即規(guī)律口服奧美拉唑40mg bid 以及多潘立酮 10mg tid，療程均為12周?；颊呙?周到門診隨訪一次，隨訪時(shí)記錄患者這期間每天早晚出現(xiàn)呼吸道癥狀的評分結(jié)果，評分內(nèi)容包括患者出現(xiàn)咳嗽及呼吸困難的程度，以0-3分表示，0=沒有癥狀；1=輕微，可以耐受出現(xiàn)的癥狀；2=中等，出現(xiàn)的癥狀影響日常生活及睡眠；3=嚴(yán)重，不能進(jìn)行正常的生活及嚴(yán)重影響睡眠。同時(shí)記錄這期間患者對出現(xiàn)的反流癥狀的總體評估，評估方式同上。3組患者治療前、治療第4周隨訪時(shí)及試驗(yàn)結(jié)束時(shí)各檢測肺通氣功能1次(共3次)。肺通氣功能檢測采用肺功能自動(dòng)分析儀，患者接受肺功能檢查，每項(xiàng)指標(biāo)檢測三次取最佳值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，三組間比較采用單因素方差分析，并采用 LSD-t檢驗(yàn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨機(jī)對照結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GER癥狀在COPD D組患者中的發(fā)生率為62%，GER與COPD急性加重頻率呈正相關(guān)(表1)。結(jié)果還表明，是否存在GER對COPD D組患者的基礎(chǔ)肺功能水平(VC、FVC、FEV1%、PEF、V50、V25)無顯著影響(P＞0.05)(表2)；抗反流治療(奧美拉唑40mg bid +多潘立酮 10mg tid)可改善COPD并GER患者的呼吸道癥狀及反流癥狀，減少慢阻肺急性加重頻率(P＜0.05)(表3)，但對其肺功能變化無明顯作用(表2)。因此，COPD并GER患者長期(12周)規(guī)律口服抗反流藥物可預(yù)防慢阻肺急性加重，進(jìn)而提高其生命質(zhì)量、減輕疾病帶來的精神及經(jīng)濟(jì)壓力。

表1 三組患者間一般資料比較

表2 三組患者干預(yù)前后肺功能水平比較

表3 三組患者干預(yù)后反流癥狀、呼吸道癥狀及慢阻肺急性加重情況比較(±s)

表3 三組患者干預(yù)后反流癥狀、呼吸道癥狀及慢阻肺急性加重情況比較(±s)

注：經(jīng)抗反流治療后，b組患者反流癥狀、呼吸道癥狀得到顯著改善，慢阻肺急性加重頻率顯著減少，P＜0.05。

分組 反流癥狀評分 呼吸道癥狀評分 急性加重次數(shù)a組 5.3±0.6 4.8±1.1 3.7±2.0 b組 2.2±0.7# 3.2±1.6# 3.0±1.4#c組 0 2.5±1.0 2.5±1.6

3 討論

目前GER與慢性咳嗽及咳嗽變異性哮喘等呼吸道疾病的關(guān)系已經(jīng)得到臨床的認(rèn)識(shí)，關(guān)于GER與COPD關(guān)系的研究也越來越多。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有部分穩(wěn)定期COPD患者盡管感染得到了很好的控制，血?dú)庹?，仍然存在頑固的臨床癥狀，諸如咳嗽、胸悶、氣緊、燒心及反胃噯氣等[4]。Thiago Mam?ru Sakae等研究者指出GER癥狀的持續(xù)存在可能與COPD急性加重次數(shù)增加相關(guān)，GER是觸發(fā)或加重多種呼吸道疾病的重要高危因素，也是導(dǎo)致穩(wěn)定期COPD患者癥狀加重的重要因素之一，并且有效的抗反流治療可顯著減少穩(wěn)定期COPD患者的部分癥狀[5]。但關(guān)于抗反流治療是否可以減少COPD急性加重次數(shù)，延緩肺功能下降，甚至成為COPD穩(wěn)定期常規(guī)用藥，尚存爭議。

理論上，由于肺部和食管、胃的解剖位置毗鄰，許多支氣管-肺疾病與胃-食管疾病相互影響，比如，在我國引起胸部X線陰性慢性咳嗽的常見三大原因包括胃食管反流。

COPD患者發(fā)病后生理結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生明顯的變化，對其身體機(jī)能造成直接影響。如患者的腹腔內(nèi)壓力增高、胸前內(nèi)部的壓力減少、膈肌下降以及呼吸中樞驅(qū)動(dòng)壓增加。這些問題對患者的各項(xiàng)生命活動(dòng)造成威脅，一些患者或因此出現(xiàn)食管下段括約肌松弛，胃內(nèi)壓力增高，胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。目前也有研究表示，對穩(wěn)定期的COPD患者可見以長期服用茶堿類、β2受體激動(dòng)劑治療后，食管下段壓力有所變化，而約括肌松弛的風(fēng)險(xiǎn)也較高，一些患者甚至出現(xiàn)了胃食管返流問題[7]。如一些糖皮質(zhì)激素藥物在臨床治療期間可能會(huì)導(dǎo)致胃食管反流，而一些中晚期的COPD患者的體質(zhì)需求弱，臨床臥病時(shí)間也增加，胃腸道的蠕動(dòng)能力減弱。為了改善療效，大多患者都需要接受長期的氧療，或者是無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療。治療期間胃脹氣的風(fēng)險(xiǎn)也較高，這也是COPD患者中CRE高發(fā)病率的一個(gè)表現(xiàn)。

本文采用對比研究分析法，對參與治療的患者進(jìn)行了用藥研究，結(jié)果表示GER發(fā)病率在COPD D組患者中發(fā)病率為62.00%，患者的臨床癥狀表現(xiàn)和COPD急性加重的頻率呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)。而疾病的用藥結(jié)果表示，接受糖皮質(zhì)技術(shù)的GER在COPD患者中有較高的發(fā)病率，其中中晚期慢阻肺病患者發(fā)病情況略高。而最新的診療指南中也沒有對COPD合GER穩(wěn)定期的個(gè)體化治療方案提出確切建議。臨床的用藥情況研究可知，抗反流治療中采用的質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑有改善患者病癥的作用；而多潘立酮可以促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)，也能夠加強(qiáng)食管下部的約括肌張力，實(shí)現(xiàn)抗反流的目標(biāo)，改善胃竇病癥[8]。經(jīng)過回顧性病例研究可知，可采用抑酸劑聯(lián)合胃動(dòng)力藥物改善慢阻肺病患者的臨床病癥，而GER癥狀和COPD急性病癥改善之間存在相關(guān)性[9]。相關(guān)研究表示，對存在GER的患者采用抑酸劑聯(lián)合胃腸動(dòng)力反流治療，可明顯改善患者的肺通氣病癥，療效十分理想[10]，但該文獻(xiàn)未對COPD患者進(jìn)行分組，未區(qū)分不同分組COPD患者合并GER的特點(diǎn)以及抗反流治療對不同分組COPD患者肺功能的影響。部分研究結(jié)果和本次研究類似，本次研究采用對照試驗(yàn)研究法，對奧美拉唑聯(lián)合多潘立酮的反流治療的作用進(jìn)行研究，結(jié)果表示該療法可改善晚期COPD合并GER患者的呼吸道癥狀及反流癥狀，效果十分理想，患者用藥后生命質(zhì)量得以改善，療效明顯，建議推廣。

本研究中觀察到抗反流方案對D組慢阻肺合并GER患者的肺功能無明顯改善作用，這可能與D組慢阻肺患者本身基礎(chǔ)肺功能差，以及還存在營養(yǎng)狀態(tài)等其他影響肺功能改善的因素有關(guān)。