王俊，楊陽(yáng)，馬良?xì)g，金黑鷹

(江蘇省第二中醫(yī)院肛腸中心(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，江蘇 南京 210017)

0 引言

結(jié)腸憩室癌變較罕見，癌變后可發(fā)生穿孔、消化道出血、腹腔感染等。江蘇省第二中醫(yī)院肛腸科收治憩室癌1 例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，80歲，因“下腹部隱痛1周”于2021年4月12日入院，入院后查體：心肺聽診正常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常，直腸指檢未觸及異常，癌胚抗原：9.68ng/mL，腹部增強(qiáng)CT；乙狀結(jié)腸管壁增厚，建議腸鏡檢查(圖1)。2021年4月14日查腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門20cm乙狀結(jié)腸可見一中央凹陷型腫物(圖2)，病理回示腺癌中分化，術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌證后于2021年4月20日上午在全麻下行“腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁外與腹膜粘連，術(shù)后病理：乙狀結(jié)腸可見一憩室，探查可及瘺管，憩室內(nèi)癌腫大小約1.7×1.5×1.2cm(圖3-圖5)，病理診斷：考慮乙狀結(jié)腸憩室中分化腺癌(圖6)，癌組織侵犯腸壁最外層達(dá)漿膜外脂肪纖維組織，切緣陰性，淋巴結(jié)(5/5)見癌轉(zhuǎn)移，漿膜外見癌結(jié)節(jié)1枚。免疫組化：MLH1(+),MSH2(+),MSH6 (+),PMS2 (+),E-cad (+),CDχ2(+), ERCC-1(+), EGFR(-), COX2 (+),KI-67 (+)，2周后順利康復(fù)出院，隨訪1月，無(wú)并發(fā)癥。

圖1 增強(qiáng)ct，腫瘤強(qiáng)化

圖2 腸鏡下表現(xiàn)

圖3 腸腔內(nèi)粘膜病變表現(xiàn)

圖4 腔外可見癌腫，大小約表現(xiàn)2.0×1.8cm

圖5 憩室癌腔內(nèi)外相通

圖6 術(shù)后病理蘇木精-伊紅染色，×100

2 討論

結(jié)腸憩室是粘膜通過(guò)肌性腸壁的薄弱點(diǎn)向外的疝出，可單發(fā)或多發(fā)，憩室多與肥胖或因長(zhǎng)期便秘引起腸腔內(nèi)高壓狀態(tài)有關(guān)。結(jié)腸憩室病在西方很常見，平均年齡55歲的人群中患病率為 42%[1]，中國(guó)結(jié)腸憩室發(fā)病率為0.2%-1.9%，60歲以上患病率明顯提高，但仍≤5%[2]。隨著人口迅速老齡化，結(jié)腸憩室的患病率不斷增加，結(jié)腸憩室病包括憩室出血和憩室炎的患者人數(shù)也隨之上升，因此憩室導(dǎo)致的并發(fā)癥需引起關(guān)注。

結(jié)腸憩室癌變比較罕見，發(fā)病率低，臨床病例報(bào)道較少，因?yàn)樵谖创┛浊鞍Y狀不多，一般不會(huì)引起病人的注意，乙狀結(jié)腸癌憩室伴有癌腫是在1910年被發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸在95% 病人中是憩室的主要發(fā)生部位，而24%結(jié)腸癌發(fā)生也在乙狀結(jié)腸，難于鑒別。對(duì)于早期診斷難點(diǎn)筆者認(rèn)為有主要兩點(diǎn)，第一，由于憩室缺乏肌肉層，憩室內(nèi)的癌組織在生長(zhǎng)過(guò)程中很容易穿透漿膜，腔內(nèi)粘膜無(wú)明顯病變，直到晚期才被發(fā)現(xiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)，浸潤(rùn)深度已經(jīng)超過(guò)T3的病例超過(guò)80%。第二，3.5%-5.1%的病例中可見粘液癌高于正常結(jié)腸癌，由于粘液癌的組織病理學(xué)特征是向黏膜下層中心發(fā)展，且難以暴露于黏膜表面，因此，在結(jié)腸鏡檢查中，對(duì)粘膜的詳細(xì)觀察往往是困難。筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，目前結(jié)腸憩室癌變病理組織學(xué)可分為四類：腺癌、粘液癌、未分化癌及鱗癌，這四種類型均有病例報(bào)道，但以前兩種類型為主。另外形態(tài)學(xué)上也有所不同，對(duì)于結(jié)腸癌通常沿著粘膜方向和膜方向生長(zhǎng)和發(fā)展，即水平生長(zhǎng)和垂直生長(zhǎng)；而憩室癌很容易從憩室向漿膜垂直方向擴(kuò)散，而腔側(cè)粘膜輕度發(fā)展，這是由于結(jié)腸憩室廣泛分布的憩室腔的解剖特征所致，但憩室口面積比憩室腔窄，很難向管腔側(cè)發(fā)展[3]。

目前研究的憩室癌變機(jī)制，大部分學(xué)者主要認(rèn)為是結(jié)腸憩室發(fā)生后，糞石堵塞，粘膜慢性炎癥刺激，最終導(dǎo)致癌變[4]，也有少部分學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸多發(fā)的憩室，改變了腸腔結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腸道菌群的變化，認(rèn)為與憩室內(nèi)腸道菌群變化有關(guān)[5]。

本例患者有結(jié)腸憩室病史，結(jié)合病理，在結(jié)腸癌周圍正常結(jié)腸黏膜明顯凹陷，缺少肌層，提示結(jié)腸癌是由結(jié)腸憩室引起的，符合憩室癌變的特征。那么臨床上如何應(yīng)對(duì)這種罕見病例，防止漏診。建議有憩室病史的患者仔細(xì)地內(nèi)鏡檢查，完善CT檢查，警惕啞鈴形腸腔；其次對(duì)存在結(jié)腸憩室標(biāo)本，仔細(xì)病理檢查，以排除合并存在的惡性腫瘤；在結(jié)腸憩室炎的膿腫形成和瘺管形成并發(fā)癥的情況下，考慮到結(jié)腸憩室炎可能發(fā)生癌癥，即使腔側(cè)沒(méi)有腫塊病變，也有必要增加對(duì)瘺管的病理診斷。另外免疫組化MLH1、MSH2、MSH6、PMS2結(jié)果陽(yáng)性，錯(cuò)配修復(fù)完整，排除林奇綜合征，病理淋巴結(jié)(5/5)見癌轉(zhuǎn)移，漿膜外見癌結(jié)節(jié)1枚，COX2、KI-67 陽(yáng)性提示癌細(xì)胞增值活躍，預(yù)后較差。

總之，生長(zhǎng)在結(jié)腸憩室內(nèi)的癌腫并不多見，內(nèi)鏡下肉眼觀察憩室炎腫塊有時(shí)很難與腫瘤鑒別，而且在未穿孔或者侵犯膀胱等臨近組織前癥狀不顯著，導(dǎo)致患者的對(duì)疾病的忽視，延誤醫(yī)務(wù)人員對(duì)憩室癌變的診斷及時(shí)治療。