宋晉剛，崔易坤，楚加勝

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000)

0 引言

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見(jiàn)病及多發(fā)病，其治療手段及手術(shù)方式有多種選擇。對(duì)于某些特殊類型的腰椎間盤突出癥，臨床治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些意外情況?，F(xiàn)對(duì)我科治療的一例極外側(cè)型椎間盤突出致對(duì)側(cè)下肢痛的病例報(bào)道分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者，蘇XX，女，57歲，因“腰部疼痛8+年，加重伴右下肢疼痛乏力2+月”于2020年6月入院。入院查體：脊柱未見(jiàn)明顯的畸形，腰骶部有明顯叩壓痛，腰部前屈及后仰活動(dòng)稍受限。鞍區(qū)及雙側(cè)足背感覺(jué)無(wú)明顯減退。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左側(cè)陰性；右側(cè)陽(yáng)性。伸膝(左側(cè)5級(jí)，右側(cè)4級(jí))；踇背伸(左側(cè)5級(jí)，右側(cè)5級(jí))。四肢各肌肌張力正常，各關(guān)節(jié)活動(dòng)可。髕腱反射：右側(cè)減弱，左側(cè)正常；跟腱反射：右側(cè)正常，左側(cè)正常。雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查：腰椎間盤CT、MRI：腰4/5椎間盤向左側(cè)椎間孔突出。骨盆正位(包雙髖)：未見(jiàn)骨質(zhì)病變。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x片：未見(jiàn)異常。疼痛VAS評(píng)分：9分。入院診斷：腰椎間盤突出癥：腰4-5椎間盤突出(極外側(cè)型)。

1.2 治療方法

患者右下肢大腿前方疼痛劇烈，經(jīng)保守治療無(wú)效。術(shù)前行腰4-5左側(cè)椎間孔節(jié)段神經(jīng)根阻滯，術(shù)后右下肢疼痛明顯緩解。3天后行椎間孔鏡左側(cè)腰4-5椎間盤突出髓核摘除、神經(jīng)根減壓術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中減壓后見(jiàn)神經(jīng)根、硬膜囊搏動(dòng)良好。術(shù)后患者腰痛及右下肢大腿前方疼痛明顯緩解，右側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，疼痛VAS評(píng)分：3分。術(shù)后第三天，患者訴左下肢小腿、外踝放射痛，疼痛VAS評(píng)分：7分。查體：左足背感覺(jué)減退，左踇趾背伸肌力4級(jí)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50°陽(yáng)性。復(fù)查腰椎CT，見(jiàn)腰4-5左側(cè)椎間孔鏡手術(shù)痕跡，腰5左側(cè)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)行椎間孔成形，證明手術(shù)節(jié)段及部位正確無(wú)誤。予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫止痛等治療?；颊咦笙轮弁窗Y狀反復(fù)，臥床休息好轉(zhuǎn)，但下床及行走加重。術(shù)后第12天，復(fù)查腰椎MRI，見(jiàn)腰4-5左側(cè)椎間孔區(qū)顯示不清晰，有水腫信號(hào)，疑似有小的髓核(約3mm)脫出。為進(jìn)一步明確病變，減輕神經(jīng)根性癥狀，在局麻下行腰4-5左側(cè)椎間孔神經(jīng)阻滯。術(shù)后左下肢疼痛麻木明顯緩解，疼痛VAS評(píng)分4分。繼續(xù)對(duì)癥治療，椎間孔鏡術(shù)后3周，患者左下肢疼痛麻木減輕，疼痛VAS評(píng)分3分，左踇趾背伸肌力4+級(jí)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，右下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力正常。癥狀好轉(zhuǎn)，出院休養(yǎng)。出院后繼續(xù)隨訪，術(shù)后3月，腰痛及右下肢疼痛消失，左下肢疼痛麻木減輕，疼痛VAS評(píng)分3分，左踇趾背伸肌力4+級(jí)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，MRI提示：腰4-5左側(cè)椎間孔區(qū)有小的髓核(約2mm)脫出，較上次減小。術(shù)后6月，左下肢疼痛麻木進(jìn)一步減輕，疼痛VAS評(píng)分2分，左踇趾背伸肌力4+級(jí)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，囑患者復(fù)查MRI，患者未行檢查。術(shù)后12月，左下肢疼痛麻木消失，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，囑患者復(fù)查MRI，患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，未行檢查。

圖1 術(shù)前CT提示，腰4-545左側(cè)極外側(cè)型椎間盤突出

圖2 術(shù)后第12天，復(fù)查腰椎MRI，見(jiàn)腰4-5左側(cè)椎間孔區(qū)顯示不清晰，有水腫信號(hào)，疑似有小的髓核(約3mm)脫出。

圖3 術(shù)后3月，MRI提示：腰4-5左側(cè)椎間孔區(qū)有小的髓核(約2mm)脫出，較上次減小。

2 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是指椎間盤突出或脫出的髓核位于椎弓根外緣以外，壓迫相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，造成機(jī)械壓迫及炎性刺激，從而引起腰骶部疼痛及下肢劇烈放射痛，包括相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功損傷[1]。這種特殊類型占腰椎間盤突出癥的1%-11%，約30%被誤診[2]。髓核自纖維環(huán)內(nèi)突出后即向外上方壓迫從椎間孔發(fā)出的神經(jīng)根，其相應(yīng)節(jié)段的背根神經(jīng)節(jié)常受累，故下肢放射性疼痛通常非常嚴(yán)重。極外側(cè)型腰椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)，CT提示髓核突出在4區(qū)，位于椎間孔外；MRI 提示髓核TIWI 序列多為軟組織信號(hào)，T2W1 多為高信號(hào)，少見(jiàn)低信號(hào)[3]。此類患者臨床癥狀重，常常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括經(jīng)椎板間隙入路、經(jīng)椎弓峽部入路、經(jīng)小關(guān)節(jié)入路、經(jīng)椎板側(cè)方入路和椎管成形術(shù)等[4]。近年來(lái)，椎間孔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、精準(zhǔn)的治療成為重要治療的手段，通過(guò)內(nèi)窺鏡下清除突出椎間盤髓核，直接減壓神經(jīng)根，疼痛癥狀術(shù)后即刻改善[5]。

腰椎間盤突出通常引起同側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，但極少數(shù)患者卻存在椎間盤突出對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀，即癥狀側(cè)與突出側(cè)左右不一致的現(xiàn)象[6]。究其原因，大致有痛覺(jué)傳導(dǎo)纖維變異、炎癥因子對(duì)神經(jīng)根的刺激、牽拉和摩擦機(jī)制、間接壓迫機(jī)制、靜脈曲張機(jī)制等[7]。從治療上來(lái)講，無(wú)論何種原因引起，解除突出間盤對(duì)相應(yīng)神經(jīng)根的壓迫是手術(shù)的主要目的。從手術(shù)入路來(lái)講，有雙側(cè)開(kāi)窗探查、松解癥狀側(cè)神經(jīng)根和椎間盤突出側(cè)手術(shù)的做法以及爭(zhēng)議[7]。從手術(shù)方式來(lái)講，椎間盤突出癥有小切口單純髓核摘除術(shù)、椎間盤鏡手術(shù)、椎間孔鏡手術(shù)以及椎間盤切除+融合內(nèi)固定手術(shù)等不同術(shù)式[8]，其中以椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷最小，術(shù)后即可緩解癥狀，早期下床行走，康復(fù)功能鍛煉。

此例患者腰4-5椎間盤向左側(cè)椎間孔突出，引起右側(cè)下肢腰4神經(jīng)根支配區(qū)域放射痛，極為少見(jiàn)和特殊。經(jīng)保守治療無(wú)效，我們結(jié)合患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)特點(diǎn)，考慮為腰4-5左側(cè)極外側(cè)型椎間盤突出引起的對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀。術(shù)前為進(jìn)一步確定神經(jīng)定位及手術(shù)部位，對(duì)腰4-5左側(cè)椎間孔進(jìn)行了神經(jīng)阻滯，右側(cè)大腿前方放射痛立刻消失。隨后經(jīng)左側(cè)入路在椎間孔鏡下進(jìn)行了腰4-5極外側(cè)型椎間盤髓核摘除、神經(jīng)根減壓。手術(shù)順利，術(shù)后腰痛及右下肢大腿前方放射痛癥狀明顯緩解。但術(shù)后第三天，患者出現(xiàn)右下肢腰5神經(jīng)根癥狀，疼痛、麻木、痛覺(jué)過(guò)敏。追問(wèn)病史，患者術(shù)后當(dāng)天即下床行走，第三天上廁所后立刻出現(xiàn)右下肢放射痛，可能與早期下床、大便下蹲用力導(dǎo)致椎間盤髓核松動(dòng)脫出有關(guān)。文獻(xiàn)表明，髓核摘除術(shù)后纖維環(huán)破損是復(fù)發(fā)的主要原因之一，椎間盤的纖維環(huán)血供差，自身修復(fù)能力差，愈合過(guò)程以瘢痕愈合為主，愈合后強(qiáng)度較正常纖維環(huán)差。有相關(guān)研究試圖從生物學(xué)及物理學(xué)的角度對(duì)其進(jìn)行修復(fù)[9,10]，目前尚無(wú)成熟的方法。因此，盡管椎間孔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)，我們?nèi)越ㄗh患者術(shù)后1月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)以減小髓核再次突出的幾率。

這種非典型病例臨床較少見(jiàn)，目前尚沒(méi)有明確的治療方法；存在著病例數(shù)較少、缺乏系統(tǒng)研究和診治方案探討的問(wèn)題。因此對(duì)此類病例的診斷我們需要小心謹(jǐn)慎，術(shù)前排除下肢血管疾病、髖膝關(guān)節(jié)炎等其他疾病，行神經(jīng)阻滯進(jìn)一步明確手術(shù)部位及節(jié)段。術(shù)前還需要與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，慎重選擇手術(shù)方案。椎間孔鏡手術(shù)本身存在減壓不徹底、髓核殘留、復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后如果出現(xiàn)與預(yù)期不符合的結(jié)果，應(yīng)仔細(xì)分析原因，不應(yīng)急于二次手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，突出的髓核經(jīng)長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)可以自行吸收[11]。以免造成患者不必要的醫(yī)源性損傷及醫(yī)療糾紛。