鐘占鵬，高彪華，吳 艷

（慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

老年股骨骨折是老年骨折患者比較常見(jiàn)的一種病理類型，目前臨床針對(duì)老年股骨骨折患者主要以手術(shù)方式進(jìn)行治療，由于老年患者機(jī)體免疫力較低、承受能力較差，因此安全、有效的麻醉方式是手術(shù)治療效果的保證。以往，臨床主要通過(guò)全身麻醉方案對(duì)高齡股骨頭置換術(shù)患者進(jìn)行麻醉，但是在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的全身麻醉方式存在局限性，其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，例如心肺功能異常等，不僅影響麻醉效果，還可能影響整個(gè)手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)行，給患者預(yù)后帶來(lái)負(fù)面影響[1-2]。而超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠利用超聲成像技術(shù)，對(duì)神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接觀察，并借助實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，對(duì)目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行直接穿刺，達(dá)到精準(zhǔn)神經(jīng)阻滯的目標(biāo)，并且還能夠通過(guò)超聲觀察麻藥的注射過(guò)程，進(jìn)而確保麻藥的均勻擴(kuò)散，實(shí)現(xiàn)良好的麻醉效果[3]。本研究旨在探討全身麻醉與超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯對(duì)高齡股骨頭置換術(shù)患者心肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2019年2月至2021年3月收治的110例行高齡股骨頭置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（55例）與觀察組（55例），對(duì)照組患者中男性32例，女性23例；年齡60～78歲，平均（65.59±1.98）歲；體質(zhì)量45～85 kg，平均（59.50±7.22） kg。觀察組患者中男性35例，女性20例；年齡60～78歲，平均（65.65±1.94）歲；體質(zhì)量45～85 kg，平均（59.41±7.25） kg。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨頭置換術(shù)手術(shù)指征者；對(duì)本次研究涉及藥物無(wú)過(guò)敏、禁忌證者；神經(jīng)功能、語(yǔ)言功能良好，能夠配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行后續(xù)隨訪者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；存在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病的患者；心房纖顫患者； Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；脊柱畸形患者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法對(duì)照組患者行全身麻醉，取0.2 mg/kg 體質(zhì)量注射用苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20061298，規(guī)格：25 mg/支）、0.4 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）、1.5～2.0 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）靜脈推注，常規(guī)氣管插管機(jī)械通氣。觀察組患者行超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯，對(duì)患者下臂叢及周邊部位進(jìn)行觀察，再根據(jù)平面外成像選擇穿刺點(diǎn)，取22G穿刺針依照超聲引導(dǎo)線進(jìn)針，待針尖與腰大肌神經(jīng)干接觸后回抽，確定無(wú)腦脊液，無(wú)血時(shí)即可注入15 mL麻醉藥物碳酸利多卡因注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055377，規(guī)格：10 mL∶0.173 g），觀察麻醉藥物的不良反應(yīng)情況；通過(guò)超聲引導(dǎo)確定腰大肌內(nèi)腰叢神經(jīng)，進(jìn)針使針頭穿過(guò)括約筋膜，注入5 mL局部麻藥（碳酸利多卡因注射液），等待15 min針刺C3-7神經(jīng)支配區(qū)域，完成麻醉操作。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)后自主呼吸時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間。②比較兩組患者麻醉前、麻醉后30 min的心功能指標(biāo)：采用血壓計(jì)測(cè)量?jī)山M患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）及心率（HR）指標(biāo)水平，用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血氧飽和度（SpO2）水平。③比較兩組患者麻醉前、術(shù)后1 d的肺功能指標(biāo)：采用肺功能儀測(cè)定兩組患者的用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）指標(biāo)水平。并計(jì)算第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、殘氣量/肺總量（RV/TLC）比值。④比較兩組患者麻醉不良反應(yīng)：包括高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心絞痛、心肌缺血、心力衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組患者術(shù)后自主呼吸時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s，min)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s，min)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 術(shù)后自主呼吸時(shí)間 術(shù)后睜眼時(shí)間 術(shù)后拔管時(shí)間對(duì)照組 55 37.92±9.85 6.76±2.63 9.61±3.50 16.86±6.71觀察組 55 37.26±9.08 10.24±3.48 11.58±4.34 12.59±4.83 t值 0.365 5.917 2.620 3.830 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 心功能指標(biāo)與麻醉前比，麻醉后30 min兩組患者M(jìn)AP、SBP水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者SpO2、HR水平組內(nèi)與組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與麻醉前比，*P ＜ 0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；SBP：收縮壓；SpO2：血氧飽和度；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg) SBP(mmHg) SpO2(%) HR(次/min)麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min對(duì)照組 55 105.13±15.69 93.39±9.55* 137.65±8.47 117.35±8.68* 97.45±1.63 97.02±1.71 81.01±8.35 81.75±10.01觀察組 55 105.84±15.42 99.74±10.89* 137.43±8.58 127.12±8.45* 97.89±1.61 96.82±1.65 80.82±8.45 81.44±9.52 t值 0.239 3.251 0.135 5.981 1.424 0.624 0.119 0.166 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 肺功能指標(biāo)與麻醉前比，術(shù)后1 d兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組；RV、TLC、RV/TLC水平顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與麻醉前比，*P ＜ 0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積/用力肺活量；RV：殘氣量；TLC：肺總量；RV/TLC：殘氣量/肺總量。

組別 例數(shù) FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%)麻醉前 術(shù)后1 d 麻醉前 術(shù)后1 d 麻醉前 術(shù)后1 d對(duì)照組 55 1.19±0.16 0.66±0.14 1.44±0.33 1.07±0.23 82.70±7.66 60.54±2.65*觀察組 55 1.18±0.18 0.98±0.18 1.41±0.24 1.31±0.41 82.64±7.54 74.14±2.88*t值 0.308 10.407 0.545 3.786 0.041 25.771 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) RV(L) TLC(L) RV/TLC(%)麻醉前 術(shù)后1 d 麻醉前 術(shù)后1 d 麻醉前 術(shù)后1 d對(duì)照組 55 1.33±0.32 1.69±0.52* 5.52±1.17 7.17±1.54* 30.08±3.03 45.52±2.29*觀察組 55 1.35±0.39 1.43±0.44* 5.55±1.09 6.52±1.33* 30.10±2.96 36.14±2.77*t值 0.294 2.831 0.139 2.369 0.035 19.355 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 麻醉不良反應(yīng)觀察組患者麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率（5.45%）顯著低于對(duì)照組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

對(duì)于老年手術(shù)麻醉患者而言，麻醉是必須配合的治療方案，而以往的全身麻醉方案在實(shí)施過(guò)程中，僅僅針對(duì)大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及下丘腦的透射系統(tǒng)進(jìn)行抑制，無(wú)法對(duì)手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激傳導(dǎo)進(jìn)行抑制，因此對(duì)疼痛的抑制作用不強(qiáng)，僅僅依靠在患者體表進(jìn)行解剖定位，在穿刺操作中存在盲探性，麻醉效果難以達(dá)到臨床預(yù)期效果[4-5]。

與全身麻醉方案相比，通過(guò)超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯，麻醉操作者能夠利用超聲引導(dǎo)，確定患者腰大肌內(nèi)腰叢神經(jīng)的粗細(xì)、位置、走向、深度及周圍鄰近阻滯的情況，大大縮短操作時(shí)間，減少對(duì)周圍組織產(chǎn)生的損傷，并且能夠觀察到局部麻醉藥的實(shí)際擴(kuò)散情況，提升麻醉效果[6]。對(duì)于高齡患者而言，由于身體機(jī)能衰退，多項(xiàng)功能器官減弱，所以在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于麻醉操作的承受能力明顯降低，很容易在麻醉過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。實(shí)行超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中，嚴(yán)格控制用藥劑量，控制合適阻礙滯平面，并在不斷注射過(guò)程當(dāng)中摸索出最適合患者的用藥劑量，以避免患者出現(xiàn)心血管方面的不良反應(yīng)[7-8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后自主呼吸時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組；觀察組患者麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯方案，可有效提高對(duì)高齡股骨頭置換術(shù)患者的麻醉效果，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生，對(duì)患者的康復(fù)提升效果明顯。

MAP、SBP反映患者心臟功能與外周大動(dòng)脈的阻力情況，其水平過(guò)低，可能引起器官血液供應(yīng)減少，其水平過(guò)高，可能導(dǎo)致心臟代償性肥大，心功能不全；SpO2是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)，HR是評(píng)價(jià)心功能的重要指標(biāo)，其水平異常時(shí)，心臟舒張期供血不足，可能導(dǎo)致心肌缺血[9]。FEV1、FVC是臨床中檢測(cè)患者肺功能的重要指標(biāo)，其水平降低，肺功能受到影響，手術(shù)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)增加；RV、TLC是用來(lái)評(píng)價(jià)肺氣腫嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其水平與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。在超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯操作過(guò)程當(dāng)中要保證氧氣的供應(yīng)，因?yàn)槔夏昊颊逽pO2通常是比較低的，但是在通過(guò)面罩進(jìn)行吸氧操作之后，可以相應(yīng)提升，以避免低氧血癥的發(fā)生；針對(duì)高齡股骨頭置換術(shù)患者，全身麻醉后對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生負(fù)向影響，術(shù)后3 d內(nèi)均可出現(xiàn)肺功能下降，然而超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯對(duì)患者呼吸功能影響較小。臨床操作過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前充分掌握患者病情，盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能夠最大程度地保護(hù)患者肺功能不受影響[10]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后30 min觀察組患者M(jìn)AP、SBP水平降低幅度小于對(duì)照組；兩組患者SpO2、HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 d觀察組患者FFV1、FEV、FEV1/FEV水平均顯著高于對(duì)照組；RV、TLC、RV/TLC水平均顯著低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯對(duì)高齡股骨頭置換術(shù)患者心肺功能影響較低，有利于高齡患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，針對(duì)高齡股骨頭置換術(shù)患者而言，超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯具有安全、麻醉效果好，對(duì)患者心肺功能影響小的優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步深入研究和推廣應(yīng)用。