王旁逸，李 湛，覃秋菊

（深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518172）

胎盤植入是胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層的一種疾病的統(tǒng)稱，其中包括胎盤植入、胎盤粘連及穿透性胎盤植入，通常產(chǎn)婦分娩后胎盤可自行從子宮壁脫離，但若存在胎盤植入現(xiàn)象，產(chǎn)婦分娩后可出現(xiàn)全部或部分胎盤附著子宮壁，因此，胎盤植入可導(dǎo)致產(chǎn)后嚴(yán)重休克、出血，具有較高的發(fā)病率，是產(chǎn)科危重的并發(fā)癥之一。胎盤植入具有發(fā)病急的特點(diǎn)，同時非常危險(xiǎn)，除了在產(chǎn)中、產(chǎn)后引起產(chǎn)婦大出血外，還可引起產(chǎn)婦子宮破裂與繼發(fā)性感染，使產(chǎn)婦與胎兒的生命安全受到嚴(yán)重威脅[1]。臨床中通常使用超聲檢查與磁共振成像（MRI）檢測作為胎盤植入的診斷檢查方式，該方式具有無創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，但單獨(dú)檢查均存在一定程度上的漏診、誤診的現(xiàn)象[2]?；诖?，本研究旨在探討超聲聯(lián)合MRI檢測診斷胎盤植入的應(yīng)用價值，為后期治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月至2021年1月深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院接收的60例疑似胎盤植入患者的臨床資料，年齡21～38歲，平均（29.13±5.29）歲；孕周26～38周，平均（32.58±2.02）周；有剖宮產(chǎn)史32例，無剖宮產(chǎn)史28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[3]中關(guān)于妊娠并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有子宮肌瘤手術(shù)、清宮術(shù)，以及藥物流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、前置胎盤等者；臨床病例資料與影像學(xué)資料完整者；無其他產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥者；生命體征較平穩(wěn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有先天畸形者；合并生殖系統(tǒng)疾病者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 檢驗(yàn)方法所有患者均進(jìn)行超聲檢查與MRI檢查。超聲檢查方法：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀對患者進(jìn)行檢測，需膀胱充盈時進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者仰臥位平躺，將探頭頻率調(diào)至3.5～5.0 MHz探查腹部，將探頭頻率調(diào)至5.5～7.5 MHz探查陰道，在檢查腹部時，將探頭與腹部垂直，進(jìn)行動態(tài)及橫向、縱向檢查，除進(jìn)行常規(guī)檢查外需重點(diǎn)對胎盤位置進(jìn)行觀察，觀察胎盤厚度、位置及胎盤邊緣情況與子宮內(nèi)部回聲，將子宮實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲、肌壁間回聲與胎盤后方著重進(jìn)行檢測，同時測量子宮肌壁厚度。如胎盤附著子宮前壁下段時著重觀察子宮前壁與膀胱后壁之間的關(guān)系，以及膀胱后壁是否光滑，應(yīng)了解子宮的形態(tài)，辨認(rèn)子宮線，同時重點(diǎn)觀察胎盤附著部位界限與子宮肌壁，并測量該處的子宮肌壁厚度，最后重點(diǎn)觀察胎盤后方的血流信號。MRI檢查：采用1.5 T/MR355機(jī)型的MRI檢查儀對患者進(jìn)行檢測，指導(dǎo)患者仰臥于指定檢查床，由患者恥骨聯(lián)合處掃描至子宮底部，進(jìn)行軸位自旋回波序列檢測，從患者的軸位、冠狀位、矢狀位均進(jìn)行檢查，正常的子宮肌層由于血管非常豐富，呈現(xiàn)低信號帶，采用相同序列診斷檢查子宮外圍肌層信號。

1.3 觀察指標(biāo)①將兩種檢查方式單獨(dú)、聯(lián)合檢查與手術(shù)病理學(xué)檢查的檢出結(jié)果進(jìn)行比較。②將以分娩后胎盤病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。比較兩種檢查方式單獨(dú)與聯(lián)合檢查的診斷效能，分別計(jì)算超聲檢查與MRI檢查診斷的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確度。特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩種檢查方式單獨(dú)與聯(lián)合檢查的誤診率、漏診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，誤診率=假陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，漏診率=假陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（假陰性+真陰性）例數(shù)×100%。④分析典型病例超聲檢查與MRI檢查的影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以[例(%)]表示計(jì)數(shù)資料，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式單獨(dú)、聯(lián)合檢查與病理學(xué)檢查的檢出結(jié)果比較60例疑似胎盤植入患者經(jīng)手術(shù)病理檢查后，確診為陽性46例，陰性14例，陽性檢出率為76.67%（46/60）；超聲檢查與MRI檢查聯(lián)合診斷陽性檢出率為75.00%（45/60），高于超聲檢查陽性檢出率58.33%（35/60）與MRI檢查陽性檢出率66.67%（40/60），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2,= 3.750，P＞ 0.05），見表1。

表1 兩種檢查方式單獨(dú)、聯(lián)合檢查與病理學(xué)檢查的檢出結(jié)果比較（例）

2.2 兩種檢查方式單獨(dú)與聯(lián)合檢查的診斷效能比較超聲檢查聯(lián)合MRI檢查的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度均顯著高于單獨(dú)檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），而超聲檢查與MRI檢查的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表2。

表2 兩種方式單獨(dú)與聯(lián)合檢查的診斷效能比較(%)

2.3 兩種檢查方式單獨(dú)與聯(lián)合檢查的誤診率、漏診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較超聲檢查聯(lián)合MRI檢查的誤診率、漏診率均顯著低于單獨(dú)檢查，超聲檢查聯(lián)合MRI檢查的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均顯著高于單獨(dú)檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而超聲檢查與MRI檢查相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩種檢查方式單獨(dú)與聯(lián)合檢查的誤診率、漏診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較(%)

2.4 典型病例患者：鄭某，女，25歲，發(fā)現(xiàn)中央型前置胎盤3月余，無腹痛無陰道流血，孕36周5 d入院。術(shù)中：見腹膜與大網(wǎng)膜疏松粘連，予松解，進(jìn)腹后見子宮前壁表面的胎盤組織，幾乎穿透子宮，凸向漿膜層，表面紫藍(lán)色，子宮下段形成良好，表面血管怒張，以左側(cè)為甚。胎盤病理檢查顯示，部分絨毛血管擴(kuò)張、充血，部分絨毛周纖維蛋白沉積，部分絨毛纖維素性壞死增多，局部絨毛梗死，散在鈣化，胎膜后血腫形成，母體面見一破裂口。MRI檢查顯示，完全性（中央型）前置胎盤，胎盤完全覆蓋切口瘢痕區(qū)，符合兇險(xiǎn)性前置胎盤影像學(xué)診斷，見圖1-A；胎盤與子宮下段前壁偏右側(cè)分界欠清，不排除胎盤粘連可能，見圖1-B。超聲檢查顯示，胎盤與子宮前壁下段肌層分界不清，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，血流信號（CDFI）未見明顯異常，見圖2-A、圖2-B。

圖1 MRI檢查

圖2 超聲檢查

3 討論

胎盤植入是以產(chǎn)后和產(chǎn)中的大量出血為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，由于近年來女性的剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)較為頻繁，可導(dǎo)致其子宮內(nèi)膜的受損，同時剖宮產(chǎn)女性子宮切口的瘢痕形成，使胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增加；相關(guān)學(xué)者研究表明，瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)較正常產(chǎn)婦高出5倍，其中發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后胎盤大出血的概率明顯增加，因此，胎盤植入的早期診斷對保障產(chǎn)婦生命安全至關(guān)重要[4]。

超聲檢查是一種基于超聲波的醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)，使肌肉和內(nèi)臟器官可視化，通常臨床采用超聲檢查作為胎盤植入產(chǎn)婦的篩查檢測手段，該檢查方式為診斷胎盤植入疾病的首選方法，通過檢查可確定胎盤的具體位置，實(shí)時生成圖像，檢查操作者可動態(tài)選擇對診斷最有用的部分觀察并記錄，利于快速診斷，是預(yù)測胎盤植入最有效的方法，但因?yàn)槁曌杩沟牟町愡^大，當(dāng)探頭與要探查的組織之間有氣體時，超聲顯像質(zhì)量較差，影響診斷結(jié)果[5]。MRI檢測與超聲診斷不同，MRI檢查方式不用于疾病的常規(guī)檢查，多用于評估子宮后壁胎盤植入和胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織與膀胱的受累程度評估[6]。雖然超聲檢查與MRI檢測都可作為獨(dú)立診斷子宮置入的檢查方式，但兩種檢查方式均存在一定的誤診、漏診率，若將兩種檢查方式聯(lián)合使用，可相互彌補(bǔ)各自檢查的不足，有效提升胎盤植入的檢出率[7]。本研究結(jié)果表明，超聲檢查聯(lián)合MRI檢查胎盤植入患者的陽性檢出率顯著高于超聲檢查與MRI檢查單獨(dú)檢查。

超聲檢查可準(zhǔn)確地觀察到胎盤實(shí)質(zhì)與周邊的血流情況，對胎盤植入具有一定的診斷價值，但超聲的探查深度也是有限的，對遠(yuǎn)離體表的結(jié)構(gòu)成像困難，導(dǎo)致診斷的敏感度存在較大差異[8]；MRI檢查具有分辨率高與平面成像的特點(diǎn)，同時能夠清晰地觀察到檢查部位的血流變化，因此近年來臨床應(yīng)用率升高，但MRI檢查診斷時間較長，操作繁瑣，對于行動不便的患者無法進(jìn)行床旁檢測[9]；但將超聲檢查與MRI檢查聯(lián)合使用時，能夠相互彌補(bǔ)檢查中存在的不足，提升診斷價值。本研究結(jié)果顯示，超聲檢查聯(lián)合MRI檢查特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均顯著高于超聲與MRI單獨(dú)檢查，超聲檢查聯(lián)合MRI檢查誤診率、漏診率均顯著低于超聲與MRI單項(xiàng)檢查，而超聲檢查與MRI檢查相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相比于超聲檢查與MRI檢查單獨(dú)檢查，兩者聯(lián)合檢查可提高胎盤植入患者臨床診斷的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，降低誤診率與漏診率，其診斷價值更高，與張金輝等[10]研究結(jié)果基本相符。

綜上，相比于超聲與MRI單項(xiàng)檢查，兩者聯(lián)合檢查在保證對胎盤植入病變診斷檢出率的基礎(chǔ)上，可提高臨床診斷的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，降低誤診率與漏診率，具有較高的診斷價值，但由于本研究樣本量較少且選例范圍較為局限，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究與探討。