覃川 蒙新梅 張鵬 胡家光 李敏基 蔣忠勝

柳州市人民醫(yī)院感染病科，廣西柳州市 545006

艾滋病(AIDS)因人類免疫缺陷病毒(HIV)感染人體所致，患者在臨床上可表現(xiàn)為典型進展、快速進展和長期緩慢進展三種轉(zhuǎn)歸。當前男男性行為者(man who have sex with man，MSM)是我國HIV感染的高危人群，其感染率已從2003年的0.9%持續(xù)上升到2015年的8%，遠高于吸毒人員和暗娼[1-2]。更為嚴峻的是，我國MSM HIV感染者病情進展快，多數(shù)感染者在感染后的4～5年即進展至艾滋病期[3]，此時AIDS患者的CD4計數(shù)嚴重減少(<350 μL-1)，易出現(xiàn)各類嚴重的AIDS機會性感染或其他相關(guān)并發(fā)癥，高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)的成功率顯著降低，死亡率增加，嚴重影響AIDS疫情的防控，因此了解MSM HIV/AIDS患者病情快速進展的影響因素具有十分重要的意義。為此，本研究從人口學(xué)、基線檢驗結(jié)果、性行為特點入手，對MSM HIV/AIDS患者病情快速進展的危險因素進行了調(diào)查分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年5月在廣西柳州市人民醫(yī)院感染病科門診接受HAART的MSM HIV/AIDS患者為研究對象。(1)HIV/AIDS的診斷標準：符合2018年版《中國艾滋病診療指南》中相關(guān)診斷標準，經(jīng)HIV抗體確認實驗(Western Blot分析)確診。(2)HIV/AIDS病情快速進展的診斷標準：接受HAART時患者的CD4+T淋巴細胞計數(shù)低于350個/μL或治療1年內(nèi)CD4+T淋巴細胞計數(shù)低于350個/μL[4]。(3)入組標準：年齡≥16歲；明確承認自身為MSM；自愿參與研究；確診HIV抗體陽性的時間明確。(4)排除標準：處于AIDS急性期；參與研究前曾經(jīng)接受HAART。根據(jù)以上標準，納入研究的MSM HIV/AIDS患者共154例，其中病情快速進展患者94例、非快速進展患者60例。

1.2 收集資料

1.2.1 人口學(xué)、性行為特點資料 由參加研究的醫(yī)務(wù)人員在我院感染病科門診診室與每例患者進行1對1保密性訪談，對患者進行編號，由患者填寫不記名調(diào)查問卷，采集患者開始HAART時的年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、首次男男性行為至HAART開始的時間(或年份)、男性性伴侶數(shù)量、本人的主要性交角色、主要性交方式、使用安全套情況等資料。調(diào)查問卷嚴格保密。

1.2.2 基線檢測資料 按照HAART門診隨訪要求，詳細記錄患者開始HAART時的AIDS病情及分期(按照WHO分期標準)、基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)、基線CD8+T淋巴細胞計數(shù)、基線HIV病毒載量(viral load，VL)、基線血常規(guī)檢測結(jié)果(包括基線白細胞計數(shù)、基線淋巴細胞計數(shù))、乙肝及丙肝抗體檢測結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距M(P25，P75)描述，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗；對影響MSM HIV/AIDS患者病情快速進展的危險因素進行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的人口學(xué)特征比較 兩組患者的年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的人口學(xué)特征比較 (x±s)

2.2 兩組患者的基線資料及性行為特征比較 兩組患者的基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)、基線CD8+T淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、CD4/CD8比值及主要性交方式比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的基線資料及性行為特征比較 [M(P25，P75)]

2.3 影響MSM HIV/AIDS患者病情快速進展危險因素的多因素Logistic回歸分析 以患者病情是否快速進展為因變量，將單因素分析(表2)中差異存在統(tǒng)計學(xué)意義的患者基線資料及性行為特征為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，CD8+T淋巴細胞計數(shù)、CD4/CD8比值、主要性交方式均為影響MSM HIV/AID患者病情快速進展的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響MSM HIV/AIDS患者病情快速進展的危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，針對男男性行為(MSM)AIDS患者病情快速進展影響因素的研究大多集中在分子生物學(xué)領(lǐng)域，如HIV病毒亞型相關(guān)研究等，而對流行病學(xué)因素的研究相對較少，但了解影響患者病情快速進展的流行病學(xué)因素對疫情的防控也十分重要[5-7]。劉瑩等[8]通過調(diào)查236例MSM HIV/AIDS患者的疾病進程發(fā)現(xiàn)，影響MSM HIV/AIDS感染者潛伏期的重要因素包括年齡、文化程度和基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)等。隨著感染者年齡的增長，其發(fā)病的潛伏期有縮短的趨勢；感染者的文化程度越高、基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)越高，其發(fā)病的潛伏期越長。一些研究結(jié)果[9-11]顯示，MSM HIV/AIDS患者的性行為特征如肛交、口交、安全套使用情況等對HIV傳播具有重要的影響，但有關(guān)這些性行為特征對病情快速進展影響的研究很少。

為探討MSM HIV/AIDS患者病情快速進展的危險因素，本研究將在我院接受HAART的MSM HIV/AIDS患者進行了調(diào)查分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，快速進展組與非快速進展組患者的年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患者的基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)、基線CD8+T淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、CD4/CD8比值及主要性交方式比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CD8+T淋巴細胞計數(shù)、CD4/CD8比值、主要性交方式均為影響MSM HIV/AID患者病情快速進展的獨立危險因素(P<0.05)。鐘柳青等[9]報道，肛交及口交均為MSM者性行為的主要方式，肛交與陰道交比較摩擦力增加，而由單層柱狀上皮細胞構(gòu)成的直腸黏膜組織較復(fù)層鱗狀上皮細胞構(gòu)成的陰道黏膜組織更加脆弱，肛交時分泌黏液較少，因此肛交更容易損傷，感染者精液中的HIV更容易通過直腸壁侵入對方組織和血液中。早期研究認為，口交雖能傳播HIV，但傳播的概率不大，然而近年的研究表明，口交亦是MSM群體傳播HIV的高危因素，HIV可經(jīng)由感染者生殖器的破損處進入對方口腔黏液分泌細胞膜而發(fā)生感染[12-13]。Li等[5]報道，各類HIV亞型可通過肛交和口交這兩種性行為途徑使MSM者發(fā)生感染的概率大大增加，因而MSM HIV/AIDS患者更容易出現(xiàn)病情快速進展。但Stansfield等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)，肛交中的專性插入者較專性接受者、混合性交角色者感染毒力更強的HIV毒株的可能性更大，更容易出現(xiàn)惡劣的臨床后果。

在HIV感染的自然病程中，感染者體內(nèi)的CD8+T淋巴細胞活化后會成為細胞毒性T細胞、數(shù)量增加，從而特異性殺傷HIV感染的靶細胞，在不限定感染途徑的HIV感染者以及MSM HIV感染者中，均能觀察到隨著HIV感染病程的進展，感染者的CD8+T淋巴細胞計數(shù)呈減少趨勢[15-16]。本研究結(jié)果顯示，基線CD8+T淋巴細胞計數(shù)低下是MSM HIV/AIDS患者病情快速進展的危險因素之一，但荊凡輝等[17]報道，CD4/CD8比值更能綜合地反映出HIV感染后，感染者以CD4+T淋巴細胞計數(shù)絕對減少為代表的細胞免疫缺陷進程，以及感染者CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞的異常激活、老化、耗竭進程，CD4/CD8比值能更好地反映出HIV感染后的免疫損害及不良預(yù)后。本研究結(jié)果顯示CD4/CD8比值是影響MSM HIV/AID患者病情快速進展的獨立危險因素，這從側(cè)面進一步印證了CD4/CD8比值對MSM HIV/AIDS患者的病情進展具有的重要負性影響。

HIV感染一旦確診，無論感染者基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)如何均建議啟動HAART，盡可能實現(xiàn)早期治療[3]。但本研究由于無法獲取MSM HIV/AIDS患者確診HIV感染之前的情況，因此無法通過估算患者的HIV感染潛伏期來準確判定其是否為快速進展者，入組病例中在確診時已有10例處于WHO分期3～4期(相當于艾滋病期)。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，CD8+T淋巴細胞計數(shù)、CD4/CD8比值以及性行為方式均為HIV/AIDS患者病情快速進展的獨立危險因素，提示加強自我健康意識培養(yǎng)、加強對性行為方式的干預(yù)，對MSM群體的HIV感染防控或延緩HIV/AIDS患者的病情進展具有十分重要的意義。研究[18-19]顯示，HIV/AIDS患者抗病毒治療前后的不安全性行為會發(fā)生變化，治療后CD4+T淋巴細胞計數(shù)>350個/μL的患者的不安全性行為發(fā)生率顯著高于<350個/μL的患者，因此結(jié)合不同的細胞免疫缺陷狀況對MSM HIV/AIDS患者進行針對性的性行為干預(yù)，對延緩病情進展可能具有一定的啟示作用。