璩紅 梁彥森 王海濤

湯陰縣人民醫(yī)院急診科，河南省湯陰縣 456150

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種十分兇險的疾病，患者主要由于各種因素導(dǎo)致栓子形成，阻塞其肺動脈并出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)，患者病死率高[1]。近年來，隨著人們對PE危害的關(guān)注度越來越高，患者的病死率有所降低。臨床上對PE患者的治療主要以抗凝為主，主要目的在于防止血栓進(jìn)一步變大[2]。傳統(tǒng)治療PE患者的藥物為華法林，但越來越多的臨床實(shí)踐表明華法林治療存在起效慢、半衰期長、安全范圍窄等問題，容易引發(fā)不良反應(yīng)，而且需要患者定時復(fù)診檢測凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)以調(diào)整用藥劑量，這對患者來說十分不便，導(dǎo)致其臨床使用也受到限制[3]。利伐沙班作為一種新型抗凝藥物，在臨床上已被作為治療血栓栓塞和術(shù)后預(yù)防靜脈血栓形成的常用藥物[4]。為探討利伐沙班與華法林治療PE患者的臨床療效及安全性，本研究選取102例患者進(jìn)行了治療對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月我院收治的PE患者102例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組制訂的肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)表現(xiàn)為呼吸困難及氣促、胸膜炎性胸痛，少數(shù)表現(xiàn)為咳血、煩躁不安；(3)肺動脈造影顯示肺動脈內(nèi)血栓形成；(4)病情穩(wěn)定；(5)患者或其家屬簽署治療研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肝腎功能不全；(2)血流動力學(xué)障礙；(3)近期使用過溶栓藥物或抗凝藥物；(4)不能配合治療。采用信封法將納入研究的患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組51例。研究組患者男23例、女28例；年齡62～79歲，平均(72.38±4.37)歲；肺栓塞嚴(yán)重程度(采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)，Pulmonary embolism severity index，PESI評分進(jìn)行評價[5])Ⅱ級15例、Ⅲ級26例、Ⅳ級10例。對照組患者男21例、女30例；年齡62～80歲，平均(72.52±5.49)歲；肺栓塞嚴(yán)重程度Ⅱ級16例、Ⅲ級26例、Ⅳ級9例。兩組患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后，根據(jù)病情給予吸氧等對癥治療，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治黾癉-二聚體等相關(guān)檢查；給予低分子肝素治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者口服華法林鈉片(上海信誼藥廠有限公司)，2.5 mg/次，1次/d；檢測INR值，維持在2～3，持續(xù)治療3個月。研究組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服利伐沙班片(德國)，10 mg/次，2次/d；3周后改為20 mg/次，1次/d，持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療3個月后對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評定。治愈：患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示肺部未見血栓，血流動力學(xué)正常；有效：患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)及血流動力學(xué)檢測指標(biāo)明顯改善；無效：患者臨床癥狀未見改善，影像學(xué)及血流動力學(xué)檢測指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)甚至惡化。治療總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分 治療前、治療3個月后，分別對兩組患者進(jìn)行肺動脈CT血管造影(CTPA) 檢查，根據(jù)CTPA資料，采用Mastora方法對患者進(jìn)行肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分。

1.3.3 血?dú)夥治黾澳δ?治療前、治療3個月后，分別采兩組患者清晨空腹靜脈血和動脈血各5 mL，3 000 r/min離心5 min，取血清凍存于-80℃冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法、希森美康CA7000全自動血凝分析儀檢測患者的PaO2、PaCO2、凝血酶原時間(PT)以及D-二聚體、同型半胱氨酸(Hcy)和降鈣素原(PCT)水平。試劑盒購自上海捷門生物技術(shù)公司。

1.3.4 不良反應(yīng) 比較兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療3個月，研究組患者的治療總有效率(94.12%)顯著高于對照組(80.39%)，臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的PESI評分比較 治療前，兩組患者的PESI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組患者的PESI評分均顯著降低，研究組患者的PESI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的PESI評分比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者治療前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果及凝血功能比較 治療前，兩組患者的PaO2、PaCO2、D-二聚體、PT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患者的PaO2、PT水平明顯增高，PaCO2、D-二聚體水平明顯降低；研究組患者PaO2、PT水平顯著高于對照組，PaCO2、D-二聚體水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果及凝血功能比較 (n，x±s)

續(xù)表3

2.4 兩組患者治療前后的血清Hcy及PCT水平比較 治療前，兩組患者的血清Hcy和PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組患者的Hcy和PCT水平均顯著降低，研究組患者的Hcy和PCT水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清Hcy及PCT水平比較 (n，x±s)

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中，對照組患者出現(xiàn)牙齦出血3例、鼻出血2例、惡心嘔吐1例、皮疹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.69%；研究組患者出現(xiàn)牙齦出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.92%。對照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.991，P=0.046) 。

3 討 論

肺栓塞(PE)是一種高發(fā)病率和高病死率的疾病，是心血管疾病患者第三大致死原因，每年有5萬～20萬人死于該病。臨床上引起肺栓塞的栓子常見的有血栓、脂肪滴、空氣、羊水以及靜脈輸液成分中的未完全溶解顆粒等，其中以血栓栓塞最為常見。嚴(yán)重的急性肺栓塞會導(dǎo)致患者呼吸急促、肺動脈高壓，甚至右心室功能衰竭及心源性猝死等，對這類患者應(yīng)快速溶栓以恢復(fù)肺組織灌注。臨床上對PE患者，一般及時給予肝素、低分子肝素等進(jìn)行抗凝，同時聯(lián)合長期口服抗凝藥物防止血栓形成，持續(xù)治療3個月或更長時間作為標(biāo)準(zhǔn)治療[7]。華法林是臨床常用抗凝藥物，可通過抑制維生素K發(fā)揮抗凝作用，減少患者血栓發(fā)生風(fēng)險。但臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，在使用華法林治療的患者中，每年有1.5%～5.2%的患者出現(xiàn)大出血[8]；使用華法林治療需每周檢測INR值，若未達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)則需增加劑量，將INR值調(diào)整至2～3[9]；華法林與胺碘酮、抗菌藥物、抗心律失常藥物等存在相互作用，食物也會影響其血藥濃度，同時會受到基因背景影響，患者的個體差異較大，因此使用華法林治療PE患者十分不便和不安全[10]。利伐沙班為一種新型抗凝口服藥物，可通過抑制Xa因子發(fā)揮作用，可用于靜脈血栓栓塞的治療，可作為血流動力學(xué)穩(wěn)定的PE患者抗凝治療推薦藥物，當(dāng)前在國外已被廣泛應(yīng)用于多種血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療，美國胸科醫(yī)師協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)最新指南已將其推薦作為急性肺血栓栓塞患者的一線治療藥物[11]。

本研究對比分析了傳統(tǒng)抗凝藥物華法林與新型抗凝藥物利伐沙班治療肺栓塞患者的臨床療效及安全性。結(jié)果顯示，治療3個月，研究組患者的治療總有效率(94.12%)顯著高于對照組(80.39%)，臨床療效明顯優(yōu)于對照組，PESI評分顯著低于對照組，提示利伐沙班治療可顯著提高PE患者臨床療效，降低患者的危險等級，改善患者的預(yù)后[12]。Kearon等[13]報道，患者發(fā)生肺栓塞后，其血流動力學(xué)會發(fā)生改變，引起急性肺動脈高壓和急性右心功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能異常等。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，研究組患者PaO2、PT水平顯著高于對照組，PaCO2、D-二聚體水平顯著低于對照組，提示利伐沙班治療可顯著改善PE患者血流動力學(xué)狀況，提高患者的血氧飽和度。Hcy是一種含硫氨基酸,高Hcy水平是心血管疾病發(fā)生的高危因素；高Hcy水平會促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生氧自由基，降低血管舒張因子水平，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚；同時可激活凝血因子，促使血小板聚集，促進(jìn)血栓形成，肺栓塞患者的Hcy水平顯著高于正常健康者[14-17]。機(jī)體處于炎癥狀態(tài)下，血清PCT水平會顯著升高[18-19]；一些研究結(jié)果[20-21]顯示，危重PE患者的血清PCT水平顯著高于非危重患者，PCT水平與肺動脈栓塞患者的病情密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，研究組患者的Hcy和PCT水平顯著低于對照組；治療過程中，研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，提示利伐沙班治療可有效緩解PE患者的炎癥反應(yīng)，降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，利伐沙班治療肺栓塞患者臨床效果顯著，能降低患者的肺栓塞危險指數(shù)，提高患者的血氧飽和度和凝血功能，減輕患者的炎癥損傷，治療安全性良好。