周剛 牟洪賓 何大鋒 王榮 劉昌華 高波

江蘇省蘇北人民醫(yī)院腎內(nèi)科，揚(yáng)州市 225001

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是危害人類健康和生命安全的常見(jiàn)疾病，我國(guó)CKD患病率高達(dá)10.8%[1]。中國(guó)腎臟病網(wǎng)(the China Kideny Disease Network，CK-NET)報(bào)告，部分CKD患者最終會(huì)進(jìn)入終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)階段，必須進(jìn)行腎臟替代治療，但由于現(xiàn)階段供腎資源短缺，能進(jìn)行腎移植治療的機(jī)會(huì)很少，因此大多數(shù)ESRD患者只能暫時(shí)采取透析療法來(lái)維持生命[2]。我國(guó)的城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布極不均衡，患者過(guò)度集中在城市大型綜合性醫(yī)院就診，透析患者人滿為患，而農(nóng)村患者離城市路途遙遠(yuǎn)，因此進(jìn)行透析治療更為困難。為了緩解這種困局，本研究依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與上級(jí)醫(yī)院間建立了血液透析患者的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，探索了血液透析患者雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月在揚(yáng)州市委市政府的主導(dǎo)下，由江蘇省蘇北人民醫(yī)院牽頭組建“1+2+N”模式醫(yī)聯(lián)體，即1家三級(jí)甲等公立醫(yī)院、2家縣級(jí)公立醫(yī)院、N家基層醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體。我院選取了6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(高郵送橋中心醫(yī)院、高郵臨澤中心衛(wèi)生院、寶應(yīng)望直港中心衛(wèi)生院、寶應(yīng)黃塍衛(wèi)生院、儀征新集鎮(zhèn)衛(wèi)生院、廣陵李典中心衛(wèi)生院)進(jìn)行對(duì)口支援、幫扶和人員培養(yǎng)。

1.2 方法 以江蘇省蘇北人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科為中心，成立包括醫(yī)療、護(hù)理、院感、信息通信和醫(yī)療設(shè)備專家的對(duì)口支援團(tuán)隊(duì)，對(duì)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有意從事CKD患者管理和治療的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括CKD早期識(shí)別、早期篩查、早期干預(yù)、ESRD患者管理、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等。同時(shí)，對(duì)建立血液凈化中心單位的設(shè)備工程師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。由江蘇省蘇北人民醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)協(xié)助和指導(dǎo)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照中國(guó)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程建立標(biāo)準(zhǔn)化血液凈化中心[3]，制定血液透析患者診治方案和雙向轉(zhuǎn)診流程，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長(zhǎng)期為農(nóng)村患者提供血液透析診療服務(wù)。

1.2.1 制訂ESRD規(guī)范管理流程和雙向轉(zhuǎn)診方案 主要內(nèi)容包括ESRD的概念、病情評(píng)估、腎臟替代時(shí)機(jī)、腎臟替代方式、透析通路建立和維護(hù)、透析操作流程、并發(fā)癥預(yù)防和治療、血液凈化中心建設(shè)等。制訂血液透析患者雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程圖，完善基于患者實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、臨床癥狀、腎功能狀態(tài)、并發(fā)癥、透析通路等情況的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)安排農(nóng)村患者安全就醫(yī)或轉(zhuǎn)診。由我院接診或由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診的ESRD患者，首先在我院進(jìn)行病情評(píng)估，確定診療方案，建立透析通路進(jìn)行血液透析治療，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)至患者居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行后續(xù)治療，以方便農(nóng)村患者就近就醫(yī)。

1.2.2 建立基層血液凈化中心，培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員 由我院負(fù)責(zé)對(duì)6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事CKD患者管理和治療的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培養(yǎng)。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選派的基層醫(yī)護(hù)人員及設(shè)備工程師集中到我院腎臟內(nèi)科進(jìn)行為期3～6個(gè)月的學(xué)習(xí)，由專家團(tuán)隊(duì)，參照已制訂的ESRD規(guī)范管理流程和方案，對(duì)他們進(jìn)行帶教、培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核，考核合格后頒發(fā)證書。對(duì)已建立血液凈化中心的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由我院定期派出專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)基層醫(yī)護(hù)人員查房、為他們開(kāi)設(shè)講座等。

2 結(jié) 果

2.1 通過(guò)探索與實(shí)踐，制定了較為完善的ESRD規(guī)范管理方案及雙向轉(zhuǎn)診流程 研究結(jié)果[4-5]顯示，盡管我國(guó)人群的CKD患病率高達(dá)10.8%，但基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)并不足，這是導(dǎo)致CKD患者對(duì)自身疾病知曉率低、治療率低的重要原因。我們通過(guò)組建“1+2+N”模式醫(yī)聯(lián)體，制定了較為完善的ESRD規(guī)范管理方案及雙向轉(zhuǎn)診流程，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化了他們對(duì)CKD相關(guān)概念、分期、早期識(shí)別、早期篩查、早期干預(yù)以及危險(xiǎn)分層的認(rèn)識(shí)，使他們較好地掌握了CKD患者不同分期的診斷、治療、隨訪和轉(zhuǎn)診指征，從而合理安排患者就醫(yī)。如對(duì)ESRD患者，需要進(jìn)行腎臟替代治療，因此需盡早轉(zhuǎn)診至我院(江蘇省蘇北人民醫(yī)院)，患者首先在我院確定診療方案、腎臟替代治療方式，建立透析通路進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。

2.2 通過(guò)探索與實(shí)踐，成功建立了6家基層血液凈化中心，和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了良好的長(zhǎng)效協(xié)作關(guān)系 在揚(yáng)州市委市政府的主導(dǎo)下，在江蘇省蘇北人民醫(yī)院的協(xié)助下，2016年成功建立了寶應(yīng)黃塍衛(wèi)生院血液凈化中心，2019年成功建立了儀征新集鎮(zhèn)衛(wèi)生院血液凈化中心，2020年成功建立了高郵送橋中心醫(yī)院血液凈化中心、高郵臨澤中心衛(wèi)生院血液凈化中心及廣陵李典中心衛(wèi)生院血液凈化中心，2021年成功建立了寶應(yīng)望直港中心衛(wèi)生院血液凈化中心。這6家血液凈化中心的透析機(jī)數(shù)量達(dá)到了95臺(tái)，接受透析治療的患者達(dá)到了289例(詳見(jiàn)表1)，基本滿足了農(nóng)村ESRD患者就近進(jìn)行血液透析治療的基本要求，我院和這6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了良好的長(zhǎng)效協(xié)作關(guān)系。

表1 6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院血液凈化中心的透析機(jī)數(shù)量和收治患者情況

2.3 通過(guò)探索與實(shí)踐，較好地完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)計(jì)劃 通過(guò)組建“1+2+N”模式醫(yī)聯(lián)體，成功建立6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院血液凈化中心，較好地完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員CKD知識(shí)的培養(yǎng)計(jì)劃，共為6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)了能熟練掌握血液透析治療技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員44名。

2.4 通過(guò)探索與實(shí)踐，建立了比較完善的CKD患者雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了良好的長(zhǎng)效協(xié)作關(guān)系 通過(guò)組建“1+2+N”模式醫(yī)聯(lián)體，成功建立了6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院血液凈化中心，和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了良好的長(zhǎng)效協(xié)助關(guān)系。6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)我院的CKD患者達(dá)64人次，由我院下轉(zhuǎn)至6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者達(dá)87人次。

3 討 論

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的不斷深入，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式的不斷完善和發(fā)展，雙向轉(zhuǎn)診制度在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建立能在一定程度上促使一個(gè)區(qū)域的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局更加合理，能有效優(yōu)化醫(yī)療資源，顯著提高醫(yī)療衛(wèi)生工作的效率。雙向轉(zhuǎn)診制度的建立實(shí)施，能讓基層醫(yī)療單位將因本身醫(yī)療資源不足無(wú)法救治的危重患者便捷地轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)行救治，在患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療單位進(jìn)行后續(xù)治療和管理，能極大地方便患者就醫(yī)，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)能滿足患者的醫(yī)療需求，緩解上級(jí)醫(yī)院人滿為患的狀況[6]。

ESKD患者需要行腎臟替代治療，由于腎源短缺，目前我國(guó)對(duì)患者采用的腎臟替代治療方案仍以血液透析治療為主。血液透析治療的技術(shù)要求較高，而目前我國(guó)能常規(guī)開(kāi)展血液透析治療的醫(yī)療單位大多集中在縣、市的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此農(nóng)村患者進(jìn)行血液透析治療存在比較大的困難。為了緩解大型醫(yī)院血液透析患者人滿為患、農(nóng)村血液透析患者就醫(yī)困難的問(wèn)題，江蘇省蘇北人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科依托該院醫(yī)聯(lián)體，選取高郵送橋中心醫(yī)院、高郵臨澤中心衛(wèi)生院、寶應(yīng)望直港中心衛(wèi)生院、寶應(yīng)黃塍衛(wèi)生院、儀征新集鎮(zhèn)衛(wèi)生院、廣陵李典中心衛(wèi)生院進(jìn)行對(duì)口支援、幫扶和人員培養(yǎng)，幫助這6家基層醫(yī)院建立了血液凈化中心并建立了雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。實(shí)踐證明，采用這種模式不僅能很好地解決農(nóng)村地區(qū)血液透析患者就醫(yī)難的問(wèn)題，同時(shí)還能顯著提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平及質(zhì)量，有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療改革事業(yè)不斷向前發(fā)展[7-8]。

綜上所述，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下終末期腎臟病患者雙向轉(zhuǎn)診制度是切實(shí)可行的，通過(guò)區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上下聯(lián)動(dòng)，不僅能夠很好地培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才，同時(shí)也能有效提高患者就醫(yī)的可及性和獲得感。