姜積軍 陳 靜 徐永康 史鳳磊△

（1.山東省青島療養(yǎng)院健康管理中心，山東 青島 266000；2.山東省青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266000）

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是冠心病心絞痛分類中的高危類型之一，病情進(jìn)展速度快，好發(fā)于中老年人，近年來(lái)發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，若不及時(shí)診治，容易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?，威脅患者生命安全[1-2]。目前對(duì)冠心病UA的治療主要采用抗血小板聚集、抗心肌缺血、調(diào)脂等保守治療措施，雖能延緩UA患者病情進(jìn)展，但對(duì)改善心絞痛癥狀效果一般[3]。中醫(yī)對(duì)于UA無(wú)明確病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其納入“胸痹”“胸痛”“胸痹心痛”等范疇，病機(jī)可概括為氣血陰陽(yáng)虧虛為本，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為標(biāo)，其中腎陰虧虛者不能滋養(yǎng)五臟，腎水不能上濟(jì)心火，心火旺盛，心陰耗損則心脈運(yùn)行不暢，引發(fā)胸痹。既往研究發(fā)現(xiàn)[4]，年老長(zhǎng)者腎氣漸衰，心陽(yáng)漸退，腎虛血瘀證是老年胸痹患者常見(jiàn)的證型之一[5]。本研究通過(guò)對(duì)120例老年UA患者采用益腎活血湯治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》中對(duì)于冠心病UA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)診斷參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中腎虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病UA西醫(yī)診斷；符合腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；每周心絞痛發(fā)作次數(shù)超過(guò)2次；短期危險(xiǎn)分層屬低、中危；年齡65～85歲；依從性良好，簽署知情同意書(shū)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心律失常、心功能不全、電解質(zhì)紊亂者；合并急性感染者；急性心肌梗死、膽心病等其他原因所致胸痛者；合并高血壓腦病、高血壓危象者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月青島療養(yǎng)院健康管理中心及青島市市立醫(yī)院中醫(yī)科收治的120例老年UA患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組各60例。觀察組男性27例，女性33例；年齡69～81歲，平均（72.52±6.54）歲；病程2～11年，平均（5.68±1.03）年。對(duì)照組男性24例，女性36例；年齡67～80歲，平均（71.97±6.62）歲；病程2～16年平均（5.77±1.10）年。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者參照《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》中相關(guān)內(nèi)容予以西醫(yī)常規(guī)治療[8]，包括擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板聚集調(diào)脂、鈣通道阻滯藥物等，心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油0.5 mg，5 min可重復(fù)1次，直至疼痛緩解。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用益腎活血湯，組方：丹參、杜仲、淫羊藿、肉蓯蓉各15 g，牡丹皮、葛根各12 g，仙茅10 g，連翹8 g，水蛭6 g。水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。兩組均以7 d為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）心絞痛療效：療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間制定。顯效：心絞痛癥狀基本消失，發(fā)作次數(shù)減少80%以上。有效：心絞痛程度、持續(xù)時(shí)間較治療前明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少≥50%，＜80%。無(wú)效：心絞痛癥狀基本與治療前相同，發(fā)作次數(shù)減少＜50%。加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間增加。總有效率=顯效率+有效率。2）中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[9]，療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）∕治療前中醫(yī)證候積分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%，主癥、次癥較治療前明顯改善。有效：療效指數(shù)≥30%，＜70%，主癥、次癥較治療前有所改善。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?顯效率+有效率。3）硝酸甘油停減率：依據(jù)患者治療前后服用硝酸甘油的用量。停藥：治療后完全停服。減量：較治療前硝酸甘油用量減少≥50%。不變：較治療前硝酸甘油用量減少＜50%。加量：較治療前用量增加。停減率=停藥率+減量率。4）比較兩組患者治療前后胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評(píng)分，按照嚴(yán)重程度從無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。5）血管內(nèi)皮功能、和肽素：采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL，采用硝酸還原酶法測(cè)定一氧化氮（NO）濃度，放射免疫法測(cè)定患者的血清中內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)和肽素水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛療效比較 見(jiàn)表1。觀察組心絞痛療效總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表2。觀察組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組硝酸甘油停減率比較 見(jiàn)表3。觀察組硝酸甘油停減率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組硝酸甘油停減率比較（n）

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表4。兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評(píng)分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后7、14、28 d的胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 胸痛胸悶 心悸氣短 倦怠乏力 畏寒觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）治療前治療后7 d治療后14 d治療后28 d治療前治療后7 d治療后14 d治療后28 d 2.55±0.86 1.97±0.52*△1.42±0.31*△0.91±0.23*△2.49±0.87 2.18±0.58*1.82±0.36*1.46±0.32*2.32±0.65 1.71±0.42*△1.32±0.33*△1.03±0.22*△2.21±0.62 1.99±0.54*1.70±0.42*1.49±0.25*1.95±0.41 1.02±0.39*△0.87±0.35*△0.56±0.12*△1.88±0.43 1.41±0.40*1.08±0.33*0.89±0.23*1.84±0.37 1.12±0.31*△0.84±0.28*△0.52±0.13*△1.79±0.42 1.43±0.33*1.04±0.28*0.80±0.26*

2.5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能、和肽素水平比較見(jiàn)表5。兩組治療后NO水平較治療前明顯上升，ET、TXB2、和肽素水平較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后NO水平明顯高于對(duì)照組，ET、TXB2、和肽素水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能、和肽素水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能、和肽素水平比較（±s）

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NO（μmol∕L）29.55±3.64 35.29±3.79*△29.91±3.58 31.33±3.62*ET（pg∕mL）97.84±6.51 82.54±5.23*△98.15±6.52 91.11±6.10*TXB2（pg∕mL）151.28±33.64 96.71±22.51*△152.09±32.67 119.55±28.72*和肽素（pmol∕L）9.36±1.23 4.51±0.85*△9.72±1.31 5.79±0.94*

3 討論

冠心病屬中醫(yī)學(xué)中的“心痹”“胸痹”“真心痛”等范疇，病機(jī)主要在于心脈痹阻。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中記載“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的UA臨床表現(xiàn)一致，因此可將冠心病UA納入中醫(yī)學(xué)中的“心痛”“胸痹”等范疇。胸痹病位在心，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為腎虛與胸痹的發(fā)病存在密切關(guān)聯(lián)?！毒霸廊珪?shū)》曰“心本乎腎……心氣虛者……形成淤血”，心為君，為五臟六腑之大主，而腎為命門(mén)，主一身陰陽(yáng)，《千金要方》中記載“夫心者，火也；腎者，水也；水火相濟(jì)”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，可見(jiàn)心腎相交是維持機(jī)體正常生理功能的關(guān)鍵。胸痹好發(fā)于60歲以上老年人群，而老年者腎精虧損，陽(yáng)失陰護(hù)，久虛失煦，虛火妄動(dòng)，陰津損耗；腎陽(yáng)不足，無(wú)法溫養(yǎng)五臟六腑，致使心陽(yáng)不足；若病久容易產(chǎn)生瘀血，致使氣血瘀滯，不通則痛，誘發(fā)胸痛等癥狀。高慧等[10]學(xué)者認(rèn)為腎虛、血瘀等與胸痹的發(fā)生密切相關(guān)，腎陽(yáng)虛衰者，則不能鼓舞五臟之陽(yáng)，致使心陽(yáng)不足，導(dǎo)致血脈運(yùn)行無(wú)力，誘發(fā)胸痹，治療宜溫腎陽(yáng)、通氣活血法，能夠有效緩解胸痹患者臨床癥狀，抑制血栓形成。

由于本研究選取的胸痹患者中醫(yī)辨證為腎虛血瘀證，其臨床表現(xiàn)以胸悶胸痛、心悸氣短、腰膝酸軟、舌暗紅等為主，而老年胸痹患者多以腎虛為本，瘀毒為標(biāo)，因此中醫(yī)治療上予以益腎活血湯。方中淫羊藿、仙茅為君藥，起補(bǔ)腎陽(yáng)之功；杜仲、肉蓯蓉為臣藥，可助陽(yáng)氣，使得溫而不燥、滋而不膩；丹參、牡丹皮、葛根、連翹、水蛭為佐藥，丹參活血祛瘀，牡丹皮、葛根清熱解毒、活血化瘀，其中牡丹皮可制約補(bǔ)腎陽(yáng)藥之溫?zé)?，水蛭破血之力猛竣，可去除有形之積聚。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益心、通絡(luò)活血、解毒化瘀之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，淫羊藿苷類、總黃酮對(duì)減少血管外周阻力、改善心血管系統(tǒng)功能具有顯著效果，同時(shí)具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用[11-12]。杜仲中多種有效化學(xué)成分，包括黃酮類、杜仲苷、鞣質(zhì)等，對(duì)舒張血管、降低血壓、抗血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等具有顯著效果[13]。葛根具有良好的調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗心肌缺血、維持血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能、抗血栓形成的作用[14]。丹參對(duì)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗氧化、抗血小板聚集、保護(hù)缺血心肌、改善微循環(huán)等具有顯著效果。本研究結(jié)果中，觀察組心絞痛總有效率、中醫(yī)證候總有效率和硝酸甘油停減率均明顯高于對(duì)照組，觀察組治療后7、14、28 d的胸痛胸悶、心悸氣短、倦怠乏力、畏寒癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用益腎活血湯對(duì)緩解患者心絞痛、減少硝酸甘油用量、改善中醫(yī)證候積分具有顯著效果。

研究表明[15]，血管內(nèi)皮功能障礙是冠心病UA患者發(fā)病、病情進(jìn)展中的重要環(huán)節(jié)之一，而NO、TXA2屬于舒張血管類因子，TXB2則是TXA2的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，對(duì)反映機(jī)體舒張血管、抗血小板聚集具有重要價(jià)值；ET是一種縮血管因子，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體血管內(nèi)皮功能具有重要意義[16]。而和肽素則是一種新型心血管疾病標(biāo)志物，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[17]，冠心病患者和肽素水平明顯高于健康人，其水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果中，相較于對(duì)照組，觀察組治療后NO水平明顯更高，ET、TXB2、和肽素水平明顯更低，提示益腎活血湯能夠改善患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)以及和肽素水平。

綜上所述，益腎活血湯治療可緩解老年冠心病UA患者心絞痛，減少硝酸甘油用量，中醫(yī)證候療效良好對(duì)改善血管內(nèi)皮功能、和肽素水平具有顯著效果。