陳鳳梅 劉麗 王一 蔣帥

原發(fā)性肝癌是全球癌癥發(fā)病率居第 5 位的惡性腫瘤，病死率居第 3 位，在我國癌癥病死率居第 2 位，而中國的肝癌患者占全世界例數(shù)一半以上。隨著對肝癌基礎、臨床研究的不斷深入，以及肝癌個體化治療，如分子靶向藥物在肝癌治療中的作用，對基因突變的原發(fā)性肝癌精準治療，進而讓患者的生命延長，生活質量 ( quality of life，QOL ) 得以改善，肝外轉移率也隨之增高。據(jù)文獻報道肝癌伴骨轉移的發(fā)生率為 8%～16%，國慶飛等研究表明肝癌伴脊柱轉移患者為 87.5%，其中5%～10% 須外科干預。

脊柱轉移患者常出現(xiàn)劇烈疼痛和神經受壓癥狀，一旦脊髓受到壓迫出現(xiàn)大小便失禁甚至截癱，嚴重地影響患者的生活質量，也增加了護理工作的負擔并縮短患者的生存時間。本研究通過對原發(fā)性肝癌脊柱轉移圍術期患者生活質量狀況調查分析，以期引起醫(yī)務人員和社會對這個群體的重視，進而提高肝癌伴脊柱轉移患者的生活質量，促進身心健康，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2016 年 1 月至 2020 年 12月，我院骨科經姑息手術治療的原發(fā)性肝癌伴脊柱轉移者；( 2 ) 患者生存期 ≥ 6 個月者；( 3 ) 全身骨顯像及 MRI、CT、ECT 排除其它部位轉移者；( 4 )脊柱轉移病灶經病理活檢確診者；( 5 ) 年齡 ≥ 18 歲者；( 6 ) 知情同意并愿意參與本調查者。

2. 排除標準：( 1 ) 語言障礙或精神異常者；( 2 )肝癌脊柱外轉移者；( 3 ) 臨床資料不全者。

二、一般資料

本組共納入 126 例，其中，腰椎轉移 85 例，胸椎轉移 41 例；87 例行經皮椎體成型術，39 例行脊柱腫瘤切除減壓內固定術；男 101 例，女 25 例，年齡 42～76 歲，平均 ( 55.33±13.78 ) 歲。

三、方法

1. 問卷調查：( 1 ) 患者一般資料調查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、家庭總收入、學歷、肝癌病程、分期、脊柱轉移確定時間、部位以及癥狀、轉移后治療方式等；( 2 ) 簡體中文版骨轉移瘤患者生存質量調查問卷( EORTCQLQ-BM22，簡稱 QLQ-BM22 )，是由歐洲癌癥研究與治療組織制訂，是目前國際上廣泛應用于骨轉移瘤患者生存質量研究依據(jù)。其內容包括疼痛部位、疼痛程度、功能及社會心理四個模塊，22 個條目，每個條目分為4 個等級：沒有、有點、相當、非常 ( 分別對應的1、2、3、4 分 )?；颊哌M行逐條自我評價，分值越高提示生存質量越差。

2. 資料收集：本研究已獲得我院倫理學委員會批準，由未參與治療的護士作為第三方，以問卷調查方式填寫 EORTCQLQ-BM22 簡體中文版量表并當場回收；調查時間為患者入院當天及術后 7 天；全部資料均為患者在院期間收集，患者在院期間未發(fā)生死亡。

四、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以±表示，計數(shù)資料以百分比表示，術前術后采用樣本配對檢驗，比較不同分類變量的生存質量，將差異有統(tǒng)計學意義的變量引入多元線性回歸分析，探討該類患者生存質量現(xiàn)況及其主要影響因素，< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、EORTCQLQ-BM22 簡體中文版量表評分情況

入院當天及術后 7 天 EORTCQLQ-BM22 簡體中文版量表評價結果顯示：疼痛部位評分術前與術后相比，由入院當天 ( 10.02±1.49 ) 分下降至術后第 7 天 ( 6.21±1.03 ) 分；疼痛程度評分術前 ( 9.83±1.18 ) 分下降至術后第 7 天 ( 5.13±1.96 ) 分；功能評分術前 ( 30.06±1.56 ) 分下降至術后 7 天( 16.20±2.04 ) 分；社會心理評分術前 ( 17.40±2.38 )分下降至術后 7 天 ( 11.64±3.16 ) 分，總評分術前( 67.31±3.19 ) 分下降至術后 7 天 ( 39.18±6.18 )分，五組均 < 0.05，差異有統(tǒng)計學意義 ( 表 1 )。

表1 入院當天、術后 7 天 EORTCQLQ-BM22 ( 疼痛部位、疼痛程度、功能、社會心理 ) 評分 ()Tab.1 EORTCQLQ-BM22 on admission and 7 days after operation( pain location, pain degree, function, social psychology ) ( x- ± s )

二、患者社會心理改善程度多元線性回歸分析

采用多元線性回歸分析的統(tǒng)計學方法，以患者社會心理改善程度為因變量，以患者的性別、年齡、疼痛部位改善程度、疼痛程度改善程度、功能改善程度為自變量?；颊叩男詣e、年齡、疼痛部位改善程度對患者社會心理改善程度影響差異無統(tǒng)計學意義(> 0.05 )，患者的疼痛程度、功能的改善程度為患者社會心理改善程度的影響因素 (< 0.05 ) ( 表 2 )。

表2 社會心理改善程度影響因素多元回歸分析結果Tab.2 Multivariate regression analysis results of factors affecting social psychological improvement

討 論

一、原發(fā)性肝癌伴脊柱轉移患者的生活質量現(xiàn)狀

生活質量研究開始 20 世紀 30 年代的美國，興起于 50 年代至 60 年代后期，80 年代以后逐漸形成研究熱點，又稱生命質量、生存質量等。世界衛(wèi)生組織 ( WHO ) 對生活質量的定義是不同的文化和價值體系中的個體對他們的生活目標、期望、標準，以及所關心事情有關的生活狀況的體驗。生存質量評價能夠從多維度的角度反映個體的健康狀態(tài)，不僅關心患者生存期，更重視患者的社會性和心理狀態(tài)。

鄭芹等研究顯示肝癌患者生存質量低于其它惡性腫瘤患者，肝癌伴脊柱轉移患者中存在更多的風險事件：腹水、黃疸、病理性骨折、脊髓壓迫導致四肢感覺運動障礙、患者長期臥床而出現(xiàn)壓瘡、肺部感染、尿路感染等，這些并發(fā)癥使得患者的生活質量明顯下降。由于疼痛是脊柱轉移患者最常見的癥狀，50%～75% 的骨轉移患者均有嚴重的疼痛，且通常累及多個部位，對于此類患者藥物和放射治療可以緩解疼痛，但起效慢、作用短、不能長期改善疼痛癥狀。

二、姑息外科手術治療對提高原發(fā)性肝癌伴脊柱轉移患者生活質量的意義

肝癌伴脊柱轉移標志著患者病情已進入晚期，目前尚無治愈的手段。因此在選擇治療方式時，無論是積極的手術治療還是保守治療，都應考慮患者的預期壽命。有學者認為預期壽命 6 個月以上是手術治療的基本要求。本研究的 126 例脊柱轉移瘤患者預后評分均 > 8 分，預期生存時間 > 6 個月，故本組患者采用姑息性手術治療方式：椎體成型術及脊柱腫瘤切除減壓內固定術等均使患者獲益。椎體成型術在局麻下進行，操作簡單、創(chuàng)傷小、術后可以減少臥床時間、盡早下床活動，對患者呼吸功能影響小，患者及家屬易于接受；脊柱腫瘤切除減壓內固定術可以對受壓的脊髓及馬尾神經進行減壓，改善患者神經功能，局部控制腫瘤，緩解疼痛，維持脊柱的穩(wěn)定性，提高患者生存質量。本組 126 例姑息手術治療者，EORTCQLQ-BM22 簡體中文版量表評價結果顯示，患者術后 1 周總體評分較入院當天有明顯改善 (< 0.05 )，其中疼痛部位、疼痛程度、功能及社會心理四個方面的改善均有統(tǒng)計學差異，與中國《骨轉移瘤外科治療專家共識》中手術治療可以提高脊柱轉移患者的生存質量相一致。

三、患者的疼痛、功能的改善為患者社會心理改善的影響因素

原發(fā)性肝癌伴脊柱轉移患者治療方法復雜、病程長、經濟負擔重及照顧難度大，而患者在診斷、兩次甚至多次手術治療、進展各個階段都會經歷否認、憤怒、焦慮、恐懼和抑郁等幾個心理狀態(tài)，故醫(yī)護人員應該高度關注并及時評估患者的社會心理狀況，給予積極的心理干預，幫助患者正確認知疾病，有效調節(jié)自身情緒，提高自理能力，使患者在生命的終極時舒適、安心。本研究對社會心理評分變化采用多元線性回歸探討其主要影響因素，結果顯示：患者的年齡、性別、疼痛部位評分變化對患者圍術期社會心理評分的改善無影響，而疼痛程度及功能評分的改善將會影響患者社會心理評分的改善，與汪立、Molloy 等研究脊柱轉移癌患者進行姑息治療可有效緩解患者的疼痛及功能，從而可明顯改善患者生活質量，減輕患者的心理負擔相一致。因此在以后的臨床工作中醫(yī)護人員需要對肝癌伴脊柱轉移患者的疼痛及功能恢復進行重點關注及治療，以期改善患者的社會心理狀態(tài)，從而提高患者的生存質量。

四、本研究的局限性

EORTCQLQ-BM22 簡體中文版量表在脊柱轉移患者的生存質量調查使用中具有較好的信度和效度，但脊柱術后患者無法早期彎腰及劇烈活動，即項目“當進行彎腰或爬樓梯之類活動時有無疼痛、當劇烈活動 ( 比如鍛煉、拿起重物 )”進行評分，對于原發(fā)性肝癌伴脊柱轉移患者術后 1 周的評分存在一定的偏倚，未來研究使用該量表時可咨詢專家意見進行更改以便更加準確測量該維度概念。同時本組研究期限僅為圍術期，隨訪時間較短，未將病死率或死亡時間作為調查的主要變量進行探討，無法明確姑息手術干預對肝癌伴脊柱轉移患者的長期生存時間及生存質量的影響，這是下一步研究的方向。