張文濤 楊明 孫天澤 李忠海

腰椎間盤突出癥 ( lumbar intervertebral disc herniation，LDH ) 的治療方法有很多，嚴格保守治療無效后，可采用手術治療緩解癥狀。LDH 手術方式主要有開放椎間盤摘除術、經(jīng)皮椎間盤化學溶解術、人工椎間盤置換術、經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術或切除術、顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術、經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 等。與傳統(tǒng)手術相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術具有創(chuàng)傷小、風險低、耗時短、費用少、恢復快、療效好等優(yōu)勢[1]，已逐漸成為治療LDH 的一線手術方式，但其手術并發(fā)癥是影響療效的關鍵因素[2-3]。筆者對多例患者的 PELD 術后并發(fā)癥進行回顧分析，以期為 LDH 患者的脊柱內(nèi)鏡治療方案選擇和康復進程提供借鑒和參考。

一、PELD 的發(fā)展簡史

1975 年 Hijikata 等[4]在 X 線透視下，經(jīng)皮穿刺對腰椎間盤進行減壓治療 LDH 開創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)手術的先河。1983 年“Kambin 三角”概念提出后，首例關節(jié)鏡下腰椎間盤切除術順利開展[5]。Yeung[6]發(fā)明了從 Kambin 安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)減壓 ( yeung endo-scopic spine system，YESS ) 技術，而后技術不斷升級優(yōu)化。Hoogland 等[7]隨即提出了經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤摘除術 ( percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD )，基于此術式對 L5～S1節(jié)段有高位髂骨阻擋或巨大中央型間盤突出的患者處理效果不佳，隨即經(jīng)皮椎板間入路椎間盤摘除術( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID ) 被Choi 等[8]提出。Sairyo 等[9]認為僅使用光源、鹽水沖洗及可視化探頭與器械的單一通道系統(tǒng)具有術野受限、對側(cè)減壓困難或不徹底、對術者操作技術要求高等缺點，從而推動了單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術 ( unilateral biportal endoscopic discectomy，UBE ) 的發(fā)展，工作通道與內(nèi)窺鏡通道相互獨立的 UBE 有機地結(jié)合了開放手術與窺鏡下手術的特點，極大地降低了手術的難度[10]。PELD 與 UBE 均具有內(nèi)窺鏡下手術的特點，如創(chuàng)傷小、風險低、耗時短等，UBE 還可以用于治療中央型椎管狹窄伴雙側(cè)隱窩狹窄、腰椎神經(jīng)根管狹窄及較大的椎間盤突出等 PETD 難以解決的病變，故而 UBE 是單通道 PELD 的有效補充[11]。有研究表明 UBE 可在術中提供廣泛的視野，不會出現(xiàn)肌肉回縮現(xiàn)象，醫(yī)師學習曲線平緩，并且 UBE 的輻射暴露量與輻射持續(xù)時間均短于 PELD[12]，但 PELD 術中、術后對肌肉的損傷程度遠小于 UBE[13]，PELD 較高的器械起點及雙手操作系統(tǒng)可保證剝離器械更精準的到達靶點，從而保證了手術的安全性。然而與傳統(tǒng)開放手術相比，PELD優(yōu)勢顯著[14-17]。

經(jīng)皮后入路或側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡手術具有以下優(yōu)勢：( 1 ) 手術創(chuàng)傷更?。号c前路手術不同，后、側(cè)入路可避免前路顯露時造成的血管、神經(jīng)及食管的損傷；術中對脊柱的穩(wěn)定性無明顯影響；術中有水作為媒介，且內(nèi)鏡可放大手術視野從而便于操作，降低損傷發(fā)生的概率；( 2 ) 避免了融合相關并發(fā)癥：本術式可保留責任節(jié)段的活動度，僅摘除了責任節(jié)段的髓核，可避免因融合手術后脊柱力學的改變從而造成鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的發(fā)生；( 3 ) 避免了內(nèi)植物相關并發(fā)癥；( 4 ) 術后恢復快，醫(yī)療費用明顯減少。

與傳統(tǒng)手術相比，也具有以下缺點：( 1 ) 應用范圍有限，不適用于重度腰椎管狹窄[18]、腰椎不穩(wěn)定、脊柱畸形等患者；( 2 ) 與開放手術相比，減壓范圍更小，無法對部分病例的突出髓核進行完全摘除，對鈣化韌帶等壓迫組織的處理效果欠佳；( 3 ) 術者學習曲線陡峭，需進行長期學習及培訓等[19-21]。

不同的 PELD 術式針對不同的人群，就 L5～S1LDH的手術而言，Chen 等[22]報道在臨床療效與安全性方面，PEID 與 PETD 效果相當，但就透視時間和手術時長而言，前者則優(yōu)于后者。Nie 等[23]認為 PETD 適用于所有類型的 L5～S1LDH ( 包括遠側(cè)型 )，該方法通常需要進行不同程度的側(cè)面小平面切除術和 ( 或 ) 椎板成形術；但就PEID 而言，對于中央型，中央下型和脫垂游離型椎間盤突出癥更具有優(yōu)勢。

二、相關并發(fā)癥及防治

1. 術后椎間盤殘留及椎間盤突出復發(fā)：術中椎間盤突出物切除不完全可導致椎間盤殘留[24]，例如工作套管以陡峭的軌跡插入髓核時，位于硬膜外隙的游離髓核是難以取出的，亦或是固定的工作套管位置遠離或覆蓋疝塊時，術中不旋轉(zhuǎn)套管及仔細探查極易導致椎間盤殘留。術后椎間盤突出復發(fā)是 PELD 最常見的并發(fā)癥，目前多數(shù)學者將其定義為髓核摘除術后癥狀完全緩解 6 個月后，再次出現(xiàn)同一間隙同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤突出的臨床表現(xiàn)，并經(jīng)影像學證實，即為 LDH 術后復發(fā)[25]。Schubert 等[26]在 611 例患者中觀察到 PELD 術后復發(fā)率為 3.6%。Hoogland 等[27]而后又提出復發(fā)率可以根據(jù)隨訪程度而變化，當隨訪人數(shù)增多時，復發(fā)率會相應提高。也有研究表明 PELD 與開放手術后復發(fā)比例的比較差異無統(tǒng)計學意義[28-30]。

李長青等[31]研究發(fā)現(xiàn) PELD 術后殘留的椎間盤組織( 包括軟骨終板 ) 進行性退變，即在應力作用下，髓核突破本已薄弱的纖維環(huán)及后縱韌帶，從而造成再次突出是單側(cè)髓核摘除術后椎間盤突出復發(fā)的主要原因，其表現(xiàn)為癥狀未緩解，緩解不完全或癥狀加重。多項研究結(jié)果顯示 PELD 術后髓核組織殘留與否或間盤突出是否復發(fā)取決于術中術者對細節(jié)的處理[32-35]。Zhou 等[33]提出術中需徹底進行減壓，并盡可能地取出椎間盤中央及周圍的變性髓核組織，手術結(jié)束前要進行徹底探查。Kim 等[34]回顧了91 例術中纖維環(huán)修補患者與 133 例無修補患者，發(fā)現(xiàn)未修補組的早期復發(fā)率為 13.5%，遠遠高于修補組的復發(fā)率5.5%。Baek 等[35]就 225 例術后患者的影像學回顧性分析發(fā)現(xiàn)有38例存在術后間盤殘留現(xiàn)象，并指出針對此類患者“立即觀察”策略比立即再次手術策略更為可取，但對殘余間盤患者而言，再次手術率顯著提高。引起此并發(fā)癥的主要原因可能是：( 1 ) 內(nèi)鏡系統(tǒng)視野及操作范圍有限，部分髓核位于盲區(qū)而造成不徹底的減壓；( 2 ) 經(jīng)驗不足的術者操刀導致在取出大量髓核后未再次仔細探查是否存在遺留。同時，在一項由 531 例腰椎間盤手術患者為樣本的術后隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，所有類型的患者中突出型占 64.2%，脫出型占 16.4%。經(jīng)過 16 年的隨訪發(fā)現(xiàn)突出型患者的復發(fā)率是脫出型的 3 倍[36]。突出型手術一般對椎間盤的切除量相對小，相比之下，手術對脫出型的椎間盤切除量較大，較多的椎間盤殘留是導致突出型復發(fā)率更高的原因之一。

1945 年，Key 等[37]在造影中發(fā)現(xiàn)突出的腰椎間盤可自發(fā)的重吸收。目前重吸收的機制歸納為以下幾個方面：突出物脫水與血腫吸收、物理性回納、突出物血管化、自身免疫反應與炎性細胞吞噬，最主流的觀點是突出組織被自身免疫系統(tǒng)識別為異物，從而引起炎癥反應，誘發(fā)新生血管和巨噬細胞吞噬作用。目前研究表明，患者的年齡、椎間盤突出的類型、椎間盤突出的節(jié)段都是影響重吸收的因素。大多數(shù)學者認為患者越年輕，重吸收的可能性越大[38]。對于椎間盤突出的類型而言，有研究表明，在游離型、脫出型、突出型和膨出型四種類型中，游離型和脫出型的重吸收率遠高于其它分型，且游離型重吸收率最高[39]。由于 L4～5與 L5～S1兩節(jié)段承受壓力大，應力較集中，且后縱韌帶相對較薄弱，故此二節(jié)段為 LDH 好發(fā)的部位，同時也是重吸收頻率較高的節(jié)段。Daghighi 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，L4～5節(jié)段、L5～S1節(jié)段重吸收率分別高達 48.5%與 34.5%，還發(fā)現(xiàn)在 L2～3、L3～4節(jié)段水平也有重吸收現(xiàn)象，只是發(fā)生概率較小。椎間盤重吸收的發(fā)現(xiàn)對拒絕手術的患者尤為重要，即可采用以休息、藥物及物理治療為主的保守治療來加速重吸收的過程，以達到緩解患者病癥的目的。若保守治療無效，再考慮手術治療。

據(jù)以上報道及經(jīng)驗總結(jié)，術前應了解患者的功能狀況，找準病變間盤位置，確定游離髓核的存在與否并明確定位。術中規(guī)范操作，仔細探查遺留髓核，盡可能行纖維環(huán)修補術等手段能大大減小此并發(fā)癥發(fā)生的概率。

2. 脊髓神經(jīng)損傷：神經(jīng)根損傷是 PELD 術后較常見的并發(fā)癥，其是因為神經(jīng)根受到椎間孔成形時機械操作產(chǎn)生的熱量及炎癥因子的刺激，抑或是神經(jīng)根受到進入椎管的工作套管擠壓所致。由于 PELD 手術的第一階段是在影像學的引導下盲穿，缺乏視覺控制，所以可能也會出現(xiàn)穿刺相關的神經(jīng)根損傷。感覺障礙是神經(jīng)根損傷最常見的表現(xiàn)形式，癥狀可表現(xiàn)為肢體麻木或腫痛。輕者使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消腫藥物治療，多數(shù)可得到緩解；神經(jīng)根嚴重受損者，可能出現(xiàn)肌力下降、感覺減退等癥狀，其恢復時間漫長或需康復鍛煉，甚至存在永久性損傷的狀況。

Y?rüko?lu 等[41]研究發(fā)現(xiàn)，在 835 例患者中，有 7 例( 0.8% ) 存在術后感覺障礙癥狀，其中 5 例的癥狀在術后迅速改善，另外 2 例癥狀相對嚴重，在神經(jīng)根部注射類固醇藥物治療后病情也出現(xiàn)了明顯好轉(zhuǎn)；此研究還報道了術后有 6 例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，其主要歸因于手術操作時導致的神經(jīng)根損傷，其中 4 例為暫時性功能損傷，可自發(fā)痊愈，另 1 例在行椎板切除術后癥狀明顯改善，僅 1 例患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷。Nie 等[23]通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，在分別采用兩種不同 PELD 術式的 60 例患者中，共 3 例有術后感覺異常癥狀，用甲鈷胺、加巴噴丁輔以 3～6 周的康復治療可以改善患者的癥狀。Sairyo 等[42]對 100 例患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有 2 例術后 2～3 天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常癥狀，而非手術后立即出現(xiàn)，癥狀僅表現(xiàn)為感覺異常但無運動功能障礙，經(jīng) MRI 檢查分析為神經(jīng)根水腫，通過 3 個月保守治療癥狀消失。

神經(jīng)根損傷是引起軀體感覺異常及肌力下降的常見原因，術中動作輕柔、規(guī)范是避免損傷的關鍵，另外，盡量縮短手術時長，可降低神經(jīng)根長時間受壓所導致的神經(jīng)損傷的概率[43]就穿刺相關神經(jīng)根損傷而言，在置入工作套管時，應盡可能靠近小關節(jié)插入，但不能直接對準椎間盤，以免造成神經(jīng)根損傷[44]，甚至還可以引入椎間孔成形技術和浮動回縮技術避免出口神經(jīng)根損傷[45]。術后若出現(xiàn)神經(jīng)根損傷相應癥狀應及時復查 MRI，并同時給予激素、高壓氧、脫水等治療。術者術前對患者病情評估需全面，術式選擇需謹慎；術中觀察識別組織結(jié)構需仔細，取出髓核過程中，觀察是否有纖維束帶出；術后及時詢問患者下肢疼痛狀況，及時給予營養(yǎng)神經(jīng)治療和康復訓練。

3. 血管損傷及血腫的發(fā)生：血腫的發(fā)生率較低，較為少見。但在穿刺定位或工作通道建立過程中，易發(fā)生血管損傷。術者在對關節(jié)突進行部分切除處理、工作套管置入或旋轉(zhuǎn)過程中，易損傷神經(jīng)根周圍的根動脈及其分支，部分患者還可因反復穿刺誤傷椎間孔附近的動靜脈叢，內(nèi)鏡插入時可能發(fā)生腰椎節(jié)段動脈損傷，除此之外，術中大面積地祛骨和創(chuàng)面會導致的骨面滲血過多，而電凝止血處理的止血效果有限，再加上術中時間有限，這些因素都大大增加了止血不徹底的可能性，進而造成血腫[42]。血腫位置不同，相應地，表現(xiàn)出來的癥狀也不同：椎間孔區(qū)的血腫由于壓迫到出口神經(jīng)根，鄰近區(qū)域會出現(xiàn)根性疼痛甚至是感覺障礙；而椎管內(nèi)的血腫由于擠壓了硬膜囊，會出現(xiàn)馬尾綜合征[46]。

Ahn 等[47]報道了在 865 例患者中，僅有 4 例出現(xiàn)了術后腹膜后血腫，并伴隨術后腹股溝痛癥狀，血腫體積的平均值為 527.9 ml。因血腫壓迫腹內(nèi)結(jié)構，4 例患者中的 2 例進行了開放性血腫清除術，另 2 例局部血腫 < 100 ml 的患者均保守治療，所有患者癥狀均得到了改善，且無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。通過分析，血腫形成的原因可能是：( 1 ) 患者提前下床活動導致活動性出血；( 2 ) 術后患者凝血功能異常；( 3 ) 術中止血不徹底，手術范圍微小血管損傷形成血腫；( 4 ) 小概率的術后遲發(fā)性出血。

為減少術中血管損傷及血腫情況的發(fā)生，術前準確預估穿刺路徑及角度、避免反復穿刺并進行適度的關節(jié)突成形尤為重要，閉合前仔細止血也是防止術后血腫形成的關鍵。術中應緩慢地撤出工作通道，使用內(nèi)鏡直接觀察軟組織并沿出路進行止血[48]，鏡下謹慎操作一定程度上可以減少術中出血的發(fā)生。若術中出現(xiàn)血管損傷，射頻電極止血、旋轉(zhuǎn)工作套管壓迫止血、采取側(cè)臥位降低腹內(nèi)壓等都是止血的有效措施。針對椎間孔擴大成形術后骨面滲血較多的患者，術中在工作通道中灌注流體明膠并經(jīng)過按壓，5 min 即可止血，手術完成后，需再次將微量流體明膠灌入工作通道和椎旁腰大肌間隙的穿刺通道，從而保證椎管內(nèi)完全止血，進而防止血腫。

4. 硬脊膜撕裂及腦脊液漏：傳統(tǒng)開放性脊柱手術常引發(fā)硬脊膜撕裂，而內(nèi)鏡手術引發(fā)此并發(fā)癥的報道很少，其原因可能是與傳統(tǒng)開放手術相比，內(nèi)鏡手術傷口更小，硬脊膜裂口在附近肌肉的壓迫作用下呈閉合狀態(tài)，或是封閉在肌肉層中滲漏的腦脊液吸收機化后，形成粘連從而封閉了穿刺通道導致腦脊液無法流出?；颊哏R下手術過程中或術后出現(xiàn)腦脊液漏的概率極低，發(fā)生后及時處理可有效控制。

Yin 等[49]對 1156 例患者進行回顧性分析，其中包括PETD 550 例、PEID 606 例，研究發(fā)現(xiàn)在 LDH 的術后并發(fā)癥中，兩種不同術式在術后復發(fā)、神經(jīng)根損傷、感覺異常、動脈損傷及血腫形成、感染等并發(fā)癥方面無顯著差異，但與 PEID 相比，PETD 硬脊膜撕裂的發(fā)生率明顯降低。Ahn 等[50]報道了在 816 例患者中，有 9 例術中發(fā)生硬脊膜破裂，發(fā)生率為 0.68%，其最常見的癥狀為頑固性神經(jīng)根疼痛，而典型的腦脊液漏出或傷口腫脹較為少見，術后采用保守治療，最終硬脊膜撕裂均得以控制，并未發(fā)生開放性或閉合性的腦脊液漏。Wasinpongwanich 等[51]報道，在 545 例患者中，僅 1 例術中發(fā)生硬脊膜撕裂，其發(fā)生與該患者之前曾接受過顯微椎間盤切除術有關。Sencer等[52]在 163 例 PELD 患者中，發(fā)現(xiàn) 6 例出現(xiàn)硬脊膜撕裂，但只有其中 1 例發(fā)生了開放性腦脊液漏，術后立即使用開放式顯微外科技術修復硬脊膜，并經(jīng) 5 天臥床休息和引流，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

預防硬脊膜撕裂，進而避免腦脊液漏的發(fā)生至關重要。因此在手術過程中，動作輕柔，切除髓核時避免過度拉伸，可最大限度地防止硬脊膜撕裂。若術中出現(xiàn)硬脊膜破裂導致的腦脊液漏，小范圍撕裂常自然愈合，大范圍撕裂應立即采取吸收性明膠海綿加蓋并輔以加壓繃帶治療，若效果不佳，可采取內(nèi)鏡下縫合術或開放翻修處理[54]?；颊咝g后一般不會出現(xiàn)明顯異常。

5. 感染：任何手術都存在感染的風險，PELD 術后感染可分為切口感染和術后椎間隙感染。前者皮膚癥狀明顯，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應，在早期及時消毒抗炎處理便可好轉(zhuǎn)；后者較前者的臨床表現(xiàn)更為明顯，具體表現(xiàn)為術后腰椎癥狀加重，并伴有細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性、C 反應蛋白水平升高、紅細胞沉降率增快、增強 MRI 見椎間隙感染灶等。

2018 年的一項大型回顧性研究表明，與傳統(tǒng)開放手術相比，PELD 在手術部位感染率、術后住院時間和總并發(fā)癥發(fā)生率方面有著更為明顯的優(yōu)勢[55]。在 Y?rüko?lu等[41]的報告中，865 例患者術后僅 1 例發(fā)生了繼發(fā)性脊柱炎，經(jīng)過開放性清創(chuàng)術及抗生素治療后，癥狀得到明顯緩解。Yin 等[49]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術相比，PELD 術后感染發(fā)生率更低的原因可能是手術區(qū)域血腫減少、手術區(qū)域暴露減少及生理鹽水持續(xù)沖洗的作用。手術全程注意無菌操作，術中、術后均給予足量抗生素可有效降低感染發(fā)生的概率。

6. 術中頸部疼痛與驚厥發(fā)生：有文獻[27]報道，PELD術中頸部疼痛發(fā)生率為 0.02%，但在臨床工作中，其發(fā)生率遠高于此。有文獻報道了在 16 725 例中，有 4 例發(fā)生了術中驚厥[56]，其有一顯著的共同特征：驚厥發(fā)生前有頸部疼痛的前驅(qū)癥狀。排除術中缺氧、藥物使用等因素的影響，術中驚厥的發(fā)生可能與術中沖洗液速度加快或手術時長增加引起顱內(nèi)壓增高，進而造成蛛網(wǎng)膜下腔壓力升高有關。Joh 等[57]指出頸部硬膜外腔過高的壓力容易導致頸部疼痛不適，當壓力 > 37 mm Hg 時，容易造成微循環(huán)灌注壓增大產(chǎn)生微循環(huán)障礙，可出現(xiàn)動靜脈回流障礙的表現(xiàn)，繼而引起頸部疼痛，嚴重時可發(fā)展為頸強直。PELD 術中應確保良好通暢的流入和流出系統(tǒng)，同時將沖洗壓力保持在平均 25～30 mm Hg[58]。

術中驚厥發(fā)生的危險因素可能是手術時間過長、灌洗液流速過快、進水壓力較高等。若此并發(fā)癥在術中發(fā)生，立即給予患者鎮(zhèn)靜吸氧處理，降低灌洗液懸掛高度，減緩液體流速，縮短沖洗時間，提高操作效率以便縮短手術時長。

7. 類脊髓高壓綜合征：該并發(fā)癥在 PELD 中罕見。國內(nèi)有學者將術中出現(xiàn)“意識清楚，自覺心悸胸悶、煩躁，血氧無明顯變化，心率加快，血壓升高，肌肉緊張、抽搐，會陰部麻木、墜脹感，雙下肢主動運動基本正常，但感覺麻木不適、厥冷，癥狀逐漸由遠端向近端蔓延，且可出現(xiàn)感覺異常平面繼續(xù)升高，最高可達上胸部”的一系列癥狀稱為類脊髓高壓綜合征，其產(chǎn)生的原因可能是椎間盤髓核摘除過程中，硬膜囊破裂后未及時發(fā)現(xiàn)，沖洗用生理鹽水經(jīng)硬膜囊破口進入硬膜囊內(nèi)，導致硬膜囊內(nèi)壓力逐漸增高。

為了盡可能避免類脊髓高壓綜合征的發(fā)生，術中宜采取俯臥頭高腳低位以減小對脊髓的壓迫，盡量減小術中灌洗水壓和灌洗時長，并降低灌洗速度。應避免術中涼水灌洗對血管的刺激，從而影響脊髓血液回流，故應盡量使用溫水灌洗。灌洗液滿足手術視野需求的同時，推薦使用操作位置更低的單通道系統(tǒng)[60]。術中若發(fā)生該并發(fā)癥，應立即停止手術，調(diào)整手術體位為頭高腳低位，行保溫、鎮(zhèn)靜、吸氧等處理，密切關注患者生命體征并予以心理疏導安慰。一般情況下患者癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)，煩躁、緊張的情緒將逐漸舒緩，心率和血壓可逐步降至正常范圍，會陰部及雙下肢麻木、厥冷感將減輕，感覺異常平面逐漸下降。待癥狀好轉(zhuǎn)后，在確保安全的前提下盡快結(jié)束手術，術后可予以激素和脫水藥物治療數(shù)日[61]。

8. 會陰神經(jīng)痛及尿潴留：Y?rüko?lu 等[41]發(fā)現(xiàn) PELD術后有 0.3% 的患者出現(xiàn)灼痛、瘙癢及電擊樣疼痛，并一直延伸至腹股溝、腿部和臀部，這些癥狀是由硬脊膜撕裂從而刺激會陰部神經(jīng)所致，但這些疼痛會在 12 h 內(nèi)自行消失。

三、醫(yī)師學習曲線與并發(fā)癥的關系

PELD 與傳統(tǒng)手術較大的不同點之一是前者對術者的技術要求更高。并發(fā)癥的發(fā)生率與術者對 PELD 手術器械的掌握程度及術中鏡下操作的熟練程度密切相關[62]。經(jīng)過正規(guī)的手術培訓，平穩(wěn)度過 PELD 的學習曲線，可有效降低相關并發(fā)癥的發(fā)生[63]。Wang 等[64]研究表明醫(yī)師在學習的不同階段，其手術失敗率有顯著的變化：PELD 手術的失敗率從早期 ( 第 1～70 例 ) 的 17.1% 逐漸過渡到中期( 第 140～210 例 ) 的 5.7% 直至后期 ( 第 211～350 例 ) 一直穩(wěn)定在 10% 左右。在引入 PELD 技術的初期，術者常因手術適應證的選擇不合理、較低的熟練度和掌握度、非規(guī)范化操作而極其容易引起一系列并發(fā)癥。這類并發(fā)癥通常是可以通過后期規(guī)范化的學習規(guī)避的，而術中出血、一過性感覺異常等癥狀即使已有充分的術前計劃和熟練的手術技巧也是難以避免的，醫(yī)師應加強理論知識學習，掌握手術技術與解剖知識，多進行相應的實踐練習，避免術中造成不必要的損傷[65]。針對不同的患者，術者術前應詳細評估其身體素質(zhì)，分析最佳手術時期[66]，篩選最佳術式；術后囑患者早期進行康復鍛煉，避免過度疲勞與負重[67]，并充分告知出院注意事項，建立通暢醫(yī)患溝通交流平臺并實時監(jiān)控患者病情變化。

四、展望

PELD 作為一種新的微創(chuàng)脊柱手術技術，與傳統(tǒng)開放手術方式相比，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好等優(yōu)點。然而其并發(fā)癥風險也不容忽視，臨床醫(yī)師應該引起足夠重視。了解 PELD 治療 LOH 失敗原因并對手術相關并發(fā)癥發(fā)生原因進行分析，對風險預判及并發(fā)癥防治是至關重要的。了解 PELD 的常見并發(fā)癥后，通過分析其產(chǎn)生的原因，可以使術者有針對性地提高自己的操作水平、制訂預防措施和處理方法，進而有效防治并發(fā)癥，提高手術療效和安全性。