李珮珊 李 軍 陳謹(jǐn)萍 陳 飚 李海翩

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心皮膚科，廣東廣州，510623

斑禿是一種突發(fā)的邊界清晰的非瘢痕性脫發(fā)。根據(jù)受累范圍分為斑禿、全禿及普禿。斑禿是兒童常見的皮膚病，占兒童皮膚病發(fā)病率0.63%[1]。兒科患者中斑禿的患病率為0.04%[2]。翻查資料發(fā)現(xiàn)目前有關(guān)成人斑禿的流行病學(xué)資料較多，兒童的相對有限。通過本研究，可為兒童斑禿的臨床相關(guān)因素提供更多的數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院皮膚科門診2018年1月至2021年4月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的136例斑禿患兒的病歷資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)表現(xiàn)為突發(fā)的非瘢痕性斑狀脫發(fā)；(2)皮膚鏡檢查顯示黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征、斷發(fā)、短毳毛、感嘆號樣發(fā)或同一毛干不同部位粗細(xì)不一；(3)輕拉試驗陽性；(4)真菌檢查陰性。排除拔毛癖、休止期脫發(fā)、頭癬、瘢痕性脫發(fā)等，排除病史資料不全者，排除曾接受JAK抑制劑治療者。通過計算照片中的SALT值來測量疾病嚴(yán)重程度(圖1)，SALT值按S1(0～24%脫發(fā))，S2(25%～49%脫發(fā))，S3(50%～74%脫發(fā))，S4(75%～99%脫發(fā))和S5(100%脫發(fā))，分為五級[3]。其中SALT<49%為輕癥，SALT≥50%為重癥。

圖1 1a、1b、1c:斑禿患兒；1d：全禿患兒

1.2 方法 用Microsoft Excel 2019制表進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，IBM SPSS Statistics 23軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性數(shù)據(jù)使用數(shù)字和百分比進(jìn)行描述。定量數(shù)據(jù)使用范圍、平均值來描述。獨(dú)立樣本t檢驗用于檢驗兩組非相關(guān)樣本數(shù)據(jù)的差異性。秩和檢驗用于非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 男女比例為1∶1.23。62.5%在0～6歲之間首次出現(xiàn)斑禿。平均病程(1.89±1.3)年。平均首次發(fā)病年齡為(4.66±3.12)歲，男患兒為(5.58±2.06)歲，女患兒為(3.90±3.37)歲，男女發(fā)病年齡采用獨(dú)立樣本t檢驗：差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.02，P<0.05)，女性較早發(fā)病。其中輕癥斑禿發(fā)病年齡(4.76±2.02)歲，重癥斑禿發(fā)病年齡(2.81±2.42)歲。見表1。

表1 兒童期性別與患斑禿類型的關(guān)系 例

2.2 共病情況 38.8%的病例至少有一種過敏性疾病病史(特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘)。我們發(fā)現(xiàn)男患兒患過敏性疾病的可能性更高，性別與患過敏性疾病患者數(shù)經(jīng)卡方檢驗，χ2=6.05，P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義。特應(yīng)性皮炎是斑禿常見的相關(guān)過敏性疾病，與一些研究結(jié)果相當(dāng)[4]。9例(6.62%)患者有自身免疫性疾病(白癜風(fēng)，橋本甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和1型糖尿病)，26例(19.12%)患有注意缺陷多動障礙(ADHD)，見表2,16例(11.76%)有斑禿家族史，27例(20.59%)有自身免疫性疾病家族史。其中有8例(5.88%)的家庭患有超過兩種自身免疫性疾病，18例(13.24%)有甲狀腺疾病家族史，30例(22.1%)存在甲改變，其中點(diǎn)狀凹陷17(12.5%)，白斑7例(5.15%)，甲表面粗糙、分層6例(4.41%).72例(52.94%)頭發(fā)再生時顏色異常，主要表現(xiàn)為細(xì)軟灰白色(圖2)。

圖2 2a～2c:治療后新生發(fā)細(xì)軟呈灰白色

表2 斑禿共病情況 例

2.3 嚴(yán)重程度分級 在本研究中，輕癥脫發(fā)(S1+S2)有75例(55.15%)，重癥脫發(fā)(S3+S4+S5)61例(44.85%)。重癥斑禿和性別的關(guān)系(見圖3)，經(jīng)秩和檢驗：Z=0.021，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。男性更易患重癥斑禿。

圖3 兒童重癥斑禿患者的年齡和性別、患病率分布圖

2.4 實驗室檢驗

2.4.1 微量元素和25羥維生素D檢測 87例進(jìn)行了微量元素檢測，異常者58例(66.67%)，其中血鋅降低者27例(31.03%)，血鈣降低9例(10.34%)，血鐵降低15例(17.24%)，血鎂降低2例(2.30%)，血鉛升高5例(5.75%)，血銅未見異常。所有病例均經(jīng)25羥維生素D檢測，降低 77例(56.62%)。

2.4.2 免疫、內(nèi)分泌檢查 甲狀腺球蛋白抗體升高12例(8.82%)，甲狀腺過氧化物酶抗體升高18例(13.24%)，T3值24例異常(17.65%)，T4值13例異常(9.56%)，TSH值3例異常(2.21%)?？购丝贵w陽性6例(4.41%)?？侷GE水平升高37例(27.21%)。

3 討論

雖然任何年齡，性別和種族的人群都可出現(xiàn)斑禿，但在本研究中，首癥出現(xiàn)在學(xué)齡前期(3～6歲)最多，考慮到兒童醫(yī)院的就診人群，大齡兒可能流失，或致數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，需加大樣本數(shù)以解決。其中女性更多，更早發(fā)病，而男性更容易出現(xiàn)重癥斑禿。斑禿類型主要是輕癥脫發(fā)，占55.14%。16例(11.76%)患兒具有斑禿家族史。越來越多的研究顯示，斑禿的遺傳模式與多基因遺傳模型相關(guān)，已知與斑禿發(fā)生發(fā)展相關(guān)的主要基因多達(dá)數(shù)十個[5]。一項科威特的研究結(jié)果顯示超過了51.6%的患者有斑禿家族史。作者將這種情況歸因于當(dāng)?shù)厝酥薪H婚配的數(shù)量很高[6]，證明斑禿與遺傳因素有關(guān)。關(guān)于心理或精神壓力因素對斑禿的影響現(xiàn)已倍受關(guān)注，如學(xué)習(xí)考試壓力，脫發(fā)損容引起的自卑，抑郁，焦慮，睡眠障礙等。而本研究發(fā)現(xiàn)26例(19.12%)患有ADHD，較我國一項ADHD流行病學(xué)調(diào)查顯示的兒童患病率6.26%[7]要高。而丹麥一項近8年的追蹤調(diào)查顯示該國兒童ADHD患病率為男2.56%，女0.96%，總患病率為2.16%[8]。ADHD作為一種常見的心理行為問題，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力不集中，過度活動，行為沖動，這類患兒的智力正常或基本正常, 但常伴有學(xué)習(xí)困難及多種共病。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患有ADHD的兒童，患斑禿、變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、哮喘的機(jī)會更高[9]?？赡芘c共同的炎癥機(jī)制和遺傳發(fā)病機(jī)制等有關(guān)，并且通過睡眠紊亂相互影響。ADHD患兒外周血的IL-6、IL-2、TNF等促炎因子水平升高可能激活神經(jīng)免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)情緒的神經(jīng)回路異常，提示免疫系統(tǒng)在ADHD的發(fā)病機(jī)制中也可能發(fā)揮重要作用[10]。在本研究中過敏性疾病患病率分別是：特應(yīng)性皮炎16.91%，咳嗽變異性哮喘18.38%，過敏性鼻炎14.71%；自身免疫性疾病患病率分別為白癜風(fēng)1.47%、橋本甲狀腺炎2.94%、1型糖尿病0.74%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1.47%。在一項的薈萃分析中，有50%斑禿患者有特應(yīng)性病史，其中過敏性鼻炎患病率最高，特應(yīng)性皮炎的患病率也明顯增高[11]。有研究顯示特應(yīng)性皮炎和哮喘在斑禿患者中患病率高達(dá)32.7%和20.7%[4]。Barahmani等[12]統(tǒng)計了國家斑禿登記處2613例患者資料，結(jié)果顯示過敏性或自身免疫性疾病與斑禿患病風(fēng)險增加有關(guān)。與我們的研究結(jié)果一致。過敏性、自身免疫性疾病與斑禿的共同發(fā)生提示了患者可能具有相同的發(fā)病機(jī)制。目前普遍認(rèn)為斑禿是一種由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，累及毛囊的自身免疫性疾病?；加邪叨d的個體血清炎癥標(biāo)志物的水平明顯更高。Th17與Treg細(xì)胞是一組來源于CD4+淋巴細(xì)胞，但在分化及功能上具有相互拮抗作用的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞[13]。免疫紊亂可能是誘發(fā)斑禿的其中一個原因。而Th17細(xì)胞能通過特異性分泌多種細(xì)胞因子(如IL-6、IL-17、IL-21、IL-22以及TGF-α等)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加速自身免疫性疾病發(fā)生[14,15]部分病例新生發(fā)呈灰白色，或與T細(xì)胞介導(dǎo)的毛囊破壞波及黑素細(xì)胞有關(guān)[16]。在有色和白發(fā)混合的病例中，有色頭發(fā)常先脫落，白發(fā)卻能有幸存留[17]?？赡軓膫?cè)面反映了毛球內(nèi)的黑素細(xì)胞具有能被T細(xì)胞識別的特殊自身抗原。營養(yǎng)方面，發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)外周血鈣、鋅水平降低，鉛升高。有報道稱，缺鋅時，含鋅的DNA和RNA聚合酶受抑，DNA與RNA合成減少，細(xì)胞分裂受影響，毛囊生長受阻。鈣是毛發(fā)中含量最多的元素，鈣缺乏可能致大腦皮層功能異常。而高血鉛可抑制鈣、鋅的吸收，并造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀而誘發(fā)斑禿。56.62%病例伴有25羥維生素D 缺乏，會否與秋冬皮膚日照少影響維生素D合成有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性斑禿存在春夏季多發(fā)，秋冬季好轉(zhuǎn)的季節(jié)性規(guī)律[18]，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，斑禿可能不是一種獨(dú)立疾病，可能是多種因素如遺傳、精神心理、營養(yǎng)、自身免疫和變態(tài)反應(yīng)等的協(xié)同作用結(jié)果。斑禿患者之間可以是病因各有不同，只是最后的共同結(jié)果為毛囊退行性變[19]。臨床上應(yīng)提高意識，完善相關(guān)檢查，盡早針對病因給予正確的治療。