冉 幸 湯玉紅

1.臨床資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月～2019 年10月于我科就診的中重度牙周病患者共160 例，其中男性89 例，女性71 例，年齡35～65 歲，平均年齡(61.37±2.59)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔內(nèi)余留無明顯缺損天然牙≥20 顆，牙齒排列及咬合無明顯異常，無固定橋，未佩戴任何矯正裝置；②初診時(shí)余留牙的附著喪失＞3mm，牙周探診深度≥4mm，牙槽骨水平吸收超過根長1/ 3，符合中、重度牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③余留牙牙頸部無齲壞或充填物；④無糖尿病、心腦血管疾病、甲亢等系統(tǒng)性疾病，無吸煙史、無妊娠者；⑤患者對實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周基礎(chǔ)治療后PD 仍≥5mm 且探診出血明顯或存在Ⅱ°以上根分叉病變需行牙周手術(shù)者；②患者依從性較差者。

根據(jù)進(jìn)入維護(hù)期后采用的菌斑控制方法的不同，將160 例患者隨機(jī)的分為4 組，每組40 例患者。具體分組如下：A 組：單純Bass 刷牙組；B組：Bass 刷牙法+壓力噴霧式?jīng)_牙器組；C 組：Bass 刷牙法+脈沖式?jīng)_牙器組；D 組：Bass 刷牙法+牙間隙刷組。各組患者分別在性別和年齡等一般資料的比較上，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療計(jì)劃及過程[2]根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，由同一位牙周醫(yī)師對患者進(jìn)行口腔宣教，教會(huì)患者Bass 刷牙法、沖牙器及間隙刷的使用方法。通過菌斑指示劑直觀地顯示菌斑，有效控制菌斑，將菌斑控制在40%以內(nèi)。所有受試者均由同一牙周主治醫(yī)師完成全部牙周基礎(chǔ)治療，包括全口齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)、根面平整術(shù)，拔除無保留意義的患牙?；A(chǔ)治療6 周后，對牙周系統(tǒng)進(jìn)行檢查及評估，對于PD≥5mm 且探診出血明顯或存在Ⅱ°以上根分叉病變的患牙行牙周手術(shù)。無需手術(shù)者，以基礎(chǔ)治療6 周后為基線，自基線時(shí)起，每月復(fù)查一次，根據(jù)復(fù)查情況對癥處理，行牙周維護(hù)，有針對性的強(qiáng)化指導(dǎo)口腔衛(wèi)生方式。

1.2.2 各組自我牙周維護(hù)方法

A 組：每日早中晚共刷牙3 次，每次按照Bass 刷牙法刷牙，3min/ 次。

B 組：在Bass 刷牙的基礎(chǔ)上，使用壓力噴霧式?jīng)_牙器清潔牙齒，3min/ 次。

“威縣的葡萄和梨產(chǎn)業(yè)近幾年發(fā)展迅速，威縣梨甚至已經(jīng)端上了黨的十九大的餐桌?？吹竭@樣的成績，我感到十分驕傲，因?yàn)槠渲杏兄Χ嗟挠白??！蓖跏缙奖硎?，威縣的葡萄之所以能夠得到社會(huì)的認(rèn)可且價(jià)格比外地高，這得益于威縣果農(nóng)在施肥管理上能夠始終先人一步。在外地種植戶只知道使用尿素、二銨的時(shí)候，根力多就在推廣硫酸鉀的使用，讓威縣的葡萄賣相更好、口感更甜；當(dāng)外地也懂得了種葡萄要使用氮、磷、鉀復(fù)合肥的時(shí)候，根力多已經(jīng)在推廣含微生物的肥料、懸浮型液體肥料和土壤調(diào)理劑，讓威縣的土壤更加健康，可持續(xù)種植。

C 組：在Bass 刷牙的基礎(chǔ)上，使用脈沖式?jīng)_牙器清潔牙齒，3min/ 次。

D 組：在Bass 刷牙的基礎(chǔ)上，使用間隙刷清潔牙齒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛指數(shù) 首次使用沖牙器時(shí)選用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)對患者使用沖牙器時(shí)的疼痛體會(huì)進(jìn)行評分。滿分10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。

1.3.2 牙周指標(biāo) 使用佛羅里達(dá)電子探針記錄4 組患者的牙周探診深度(probing depth，PD)、臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)。手動(dòng)評估菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)及出血指數(shù)(bleeding index，BI)。PLI：0 為齦緣區(qū)未見菌斑；1 為齦緣區(qū)存在薄菌斑，視診不可見，但用探針可刮出菌斑；2 為齦緣區(qū)可見中等量菌斑；3 為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)存在大量軟垢。BI：0 為牙齦健康，無炎癥或出血；1 為牙齦顏色有炎癥性改變，但探診不出血；2 為探診后有點(diǎn)狀出血；3 為探診后出血沿牙齦緣擴(kuò)散；4 為探診后出血流滿并溢出齦溝；5 為自發(fā)性出血。其中BI、CAL 取最大值，PD 取6 個(gè)位點(diǎn)的均值，PLI 選擇四個(gè)牙面的均分值。由同一位高年資牙周醫(yī)師檢查并記錄各組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月、3 個(gè)月后的PD、CAL、PLI、BI 值，以保證檢查的均質(zhì)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。其中，疼痛指數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；各組各牙周指標(biāo)的比較均采用方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 壓力噴霧式?jīng)_牙器與脈沖式?jīng)_牙器疼痛指數(shù)的比較 患者首次使用沖牙器，B 組疼痛指數(shù)為2.05±0.78，C 組疼痛指數(shù)為1.53±0.72，兩組疼痛指數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.2 4 組患者牙周指數(shù)的比較

(1)4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3個(gè)月后PD 的比較

4 組患者間基線時(shí)PD 值整體比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.242，P=0.068＞0.05)。經(jīng)過自我菌斑控制1 個(gè)月、3 個(gè)月后，與基線時(shí)的PD 差值，4 組間比較，亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。具體見表1。

表1 4 組患者在基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后PD的比較(n，mm)

(2)4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后CAL 的比較

4 組患者間基線時(shí)CAL 值整體比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.721，P=0.173＞0.05)。經(jīng)過自我菌斑控制1 個(gè)月、3 個(gè)月后，與基線時(shí)的CAL 差值，4 組間比較，亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

具體見表2。

表2 4 組患者在基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月、3 個(gè)月后CAL的比較(n，mm)

(3)4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3個(gè)月后PLI 的比較

4 組患者間基線時(shí)PLI 值整體比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.123，P=0.348＞0.05)。經(jīng)過自我菌斑控制1 個(gè)月后，與基線時(shí)的PLI 差值，4 組間比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。3 個(gè)月后，與基線時(shí)的PLI 差值，4 組間兩兩比較，A 組與B 組、A 組與C 組之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其余各組間的兩兩比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。具體見表3。

表3 4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后PLI 的比較(n，)

表3 4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后PLI 的比較(n，)

注：各組3 個(gè)月-基線差值比較，相同字母a 的組間兩兩比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，相同字母b 的組間兩兩比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其余組間的比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

(4)4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3個(gè)月后BI 的比較

4 組患者間基線時(shí)BI 值整體比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.204，P=0.893＞0.05)。經(jīng)過自我菌斑控制1 個(gè)月后，1 個(gè)月與基線時(shí)的BI 差值，4 組間比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。3 個(gè)月后，與基線時(shí)的BI 差值，4 組間兩兩比較，A 組與D 組之間、B 組與C 組之間均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，其余各組間的兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。具體見表4。

表4 4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后BI 的比較(n，)

表4 4 組患者基線時(shí)、進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后、3 個(gè)月后BI 的比較(n，)

注：各組3 個(gè)月-基線差值比較，相同字母a 的組間兩兩比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，相同字母b 的組間兩兩比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，其余組間的比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3.討論

沖牙器作為一種口腔清潔工具，在國外已有較長的應(yīng)用歷史，近些年在國內(nèi)逐漸被大眾所接受。它的工作原理是通過機(jī)器泵體產(chǎn)生的800～1600 次/min 的超細(xì)高壓水柱毫無障礙的到達(dá)口腔任何部位，對牙齒的表面、鄰間隙、齦溝等部位進(jìn)行有效清潔，去除齦上菌斑生物膜、齦下菌斑以及其它刺激牙齦組織的碎屑，使牙齦組織舒張，按摩牙齦的同時(shí)，對牙齦組織的血液循環(huán)起到改善作用[3,4]。鄰間隙是牙周炎的早發(fā)多發(fā)位點(diǎn)，特別是對于中重度牙周炎來說，鄰面牙齦退縮更嚴(yán)重，鄰間隙更大，單純依靠刷牙其清潔率明顯低于頰舌側(cè)。有學(xué)者建立牙齒鄰面的體外模型，發(fā)現(xiàn)沖牙器噴出的水流對模型的鄰間隙的菌斑有較強(qiáng)的清潔作用，可用于牙齒鄰面的清潔[5]。而傳統(tǒng)的漱口、刷牙、牙線、牙間隙刷等口腔清潔方法難以清除鄰間隙齦下或牙周袋內(nèi)的菌斑，而沖牙器產(chǎn)生的水流可以到達(dá)這些部位，起到深部清潔的作用。

脈沖式?jīng)_牙器是將脈沖和水壓結(jié)合作用于牙面及牙周組織從而產(chǎn)生加壓、減壓循環(huán)交替的效果，相對于恒定水壓的沖牙器而言，脈沖式?jīng)_牙器1200 次/ min 的脈沖頻率結(jié)合55～90psi(379～621kPa)的水壓，可徹底地清除菌斑，其清潔效果是非脈沖式?jīng)_牙器的3 倍[6,7]。壓力噴霧式?jīng)_牙器通過氣流與水流在高速下爆裂產(chǎn)生的壓力對牙齒起到清潔作用。有研究證實(shí)，壓力噴霧式?jīng)_牙器與單純刷牙相比，能更好的去除鄰面牙菌斑，減少牙齦出血及降低牙齦炎癥[8]。牙間隙刷主要通過其在頰舌向的移動(dòng)，對大且不規(guī)則、有凹槽的鄰間隙或后牙暴露的根分叉區(qū)起到清潔作用。有研究證實(shí)，在中重度牙周炎患者中刷牙結(jié)合牙間隙刷比單純刷牙菌斑控制效果更好[1]。但舌側(cè)菌斑不易清潔徹底、間隙刷進(jìn)入后牙根分叉區(qū)易折斷是牙間隙刷的劣勢。

對于處于牙周維護(hù)期的患者，通過正確、有效地自我菌斑控制，例如刷牙輔助牙間隙刷或結(jié)合沖牙器，預(yù)防并控制牙周炎癥復(fù)發(fā)，實(shí)際效果均已證明切實(shí)有效[9,10]，但為了達(dá)到更好的控制菌斑的目的，如何指導(dǎo)患者具體選擇何種自我控制菌斑的方式、選擇哪種模式下的沖牙器，仍未下定論。本文中，將160 例處于牙周維護(hù)期的患者分別應(yīng)用BASS 刷牙、BASS 刷牙結(jié)合沖牙器、BASS 刷牙結(jié)合間隙刷的菌斑控制效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)各組患者進(jìn)入維護(hù)期1 個(gè)月后，PD、CAL、PLI、BI值均略有上升，但四組間1 個(gè)月與基線時(shí)的差值組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在進(jìn)入維護(hù)期3個(gè)月后，四組間PD、CAL 值3 個(gè)月與基線時(shí)的差值組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，單純刷牙組3 個(gè)月與基線時(shí)的PLI 值差值與刷牙+壓力噴霧式?jīng)_牙器組、刷牙+脈沖式?jīng)_牙器組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其余各組間兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，3 個(gè)月與基線時(shí)的BI 差值單純刷牙組與刷牙+間隙刷組間，刷牙+壓力噴霧式?jīng)_牙器組與刷牙+脈沖式?jīng)_牙器組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，其余各組間兩兩比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。以上結(jié)果說明，良好的自我菌斑控制對牙周維護(hù)是有積極作用的。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，使用沖牙器對提高牙周炎維護(hù)期的療效明顯優(yōu)于未使用沖牙器的療效[11]，這也與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。從患者首次使用沖牙器的疼痛指數(shù)比較來看，脈沖式?jīng)_牙器的主觀體驗(yàn)感受優(yōu)于壓力噴霧式?jīng)_牙器。

本實(shí)驗(yàn)選擇佛羅里達(dá)探針系統(tǒng)檢測了患者的部分牙周指標(biāo)，可消除因探診力量不同而造成的探診誤差[12]，同時(shí)也避免了檢查對牙周組織造成進(jìn)一步的傷害。因此檢測結(jié)果更加準(zhǔn)確，同時(shí)還可以降低檢查帶來的疼痛及敏感，診療時(shí)間也大大縮短[13]。

對于中重度牙周炎患者來說，筆者提倡應(yīng)用劉洪臣倡導(dǎo)的牙周保健三部曲來對牙周進(jìn)行維護(hù)，按照一刷、二通、三沖的步驟，進(jìn)行自我菌斑控制，做到每天至少清潔口腔兩次，且每次不得少于三分鐘[14]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，沖牙器作為刷牙的有效補(bǔ)充，維護(hù)期應(yīng)用沖牙器在短時(shí)間內(nèi)可抑制牙菌斑的形成，減少牙齦炎癥，且脈沖式?jīng)_牙器較壓力噴霧式?jīng)_牙器體驗(yàn)感更佳。