尚子祥，李銳*

1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，合肥 230601；2安徽醫(yī)科大學(xué)麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)安徽普通高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230601

隨著外科手術(shù)的普及，全球每年有超過3億次外科手術(shù)，雖然65歲以上的老年人只占總?cè)丝诘?4%，卻占總住院手術(shù)量的1/3[1-2]。外科操作及麻醉技術(shù)的發(fā)展顯著降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，但不能有效預(yù)防圍術(shù)期應(yīng)激引起的老年大腦功能損傷[3]。其中，圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙(perioperative neurocognitive disorders，PND)是老年患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力、注意力、記憶力及執(zhí)行力下降[4-5]，主要包括術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙。老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為7%～56%[6-7]，術(shù)后1、2、6個(gè)月認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率分別為47%、23%、16%[8]。PND會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4,9]。PND的危險(xiǎn)因素包括年齡、受教育程度、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)前衰弱等[9-11]。術(shù)中低血壓也是PND的危險(xiǎn)因素之一[12]，有效預(yù)防和治療術(shù)中低血壓可減少PND的發(fā)生，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的術(shù)中血壓管理標(biāo)準(zhǔn)，不同的血壓水平對(duì)PND的影響尚不明確。本研究探討了個(gè)體化術(shù)中血壓管理策略對(duì)接受腹部大手術(shù)的老年患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能的影響，以期為老年患者術(shù)中最佳血壓管理水平的制定及PND的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。選取2018年9月－2020年9月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期行腹部大手術(shù)的患者210例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)；預(yù)期手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分＜23分；嚴(yán)重的術(shù)前高血壓[收縮壓(systolic pressure，SBP)≥180 mmHg，或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥110 mmHg]；合并其他精神系統(tǒng)疾病，如帕金森病及癲等；有嚴(yán)重視力障礙，無(wú)法理解和配合認(rèn)知功能評(píng)估。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[PJ-YX2018-017(F1)]，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)(https://www.chictr.org.cn/index.aspx，ChiCTR1800017786)，患者或家屬簽署知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為個(gè)體化組(n=105)與對(duì)照組(n=105)，個(gè)體化組術(shù)中維持SBP波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±10%以內(nèi)，對(duì)照組維持SBP ≥90 mmHg或SBP下降不超過基礎(chǔ)值的40%。血壓基礎(chǔ)值定義為患者入院后前3 d在病房安靜狀態(tài)下測(cè)得的血壓均值。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度，行橈動(dòng)脈及中心靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)Aspect公司)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.025 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg完成麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后于Avance麻醉工作站(美國(guó)Datex-Ohmeda公司)行機(jī)械通氣，新鮮氣體流量2 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，吸呼比為1:2，呼吸頻率10～16次/min，吸入氧濃度100%，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、吸入七氟醚0.4～0.6 MAC、瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)、順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/(kg·h)，維持適宜的麻醉深度(維持BIS 40～60)。術(shù)畢停用丙泊酚和瑞芬太尼，患者恢復(fù)自主呼吸后常規(guī)靜脈注射阿托品0.02 mg/kg和新斯的明0.05 mg/kg拮抗殘余肌松效應(yīng)，清醒后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵處方為舒芬太尼150 μg+格拉司瓊2 mg稀釋至100 ml生理鹽水中，背景劑量2 ml/h。

1.3 血壓管理 補(bǔ)液速度5～7 ml(kg·h)，CVP維持在5～12 cmH2O，以晶膠體積比2:1糾正失血量。為了達(dá)到各組預(yù)定的血壓水平，在滿足BIS 40～60的條件下，若個(gè)體化組SBP下降超過基礎(chǔ)值的10%、對(duì)照組SBP＜90 mmHg或SBP下降超過基礎(chǔ)值的40%，則靜脈泵注去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)，起始劑量0.02 μg/(kg·min)，根據(jù)情況在0.02～0.1 μg/(kg·min)范圍內(nèi)調(diào)整劑量[13]，維持血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)；若心率(heart rate，HR)＜60次/min并伴有低血壓或者HR＜50次/min持續(xù)1 min以上，則靜脈注射阿托品0.25 mg/次和(或)麻黃堿6 mg/次。若發(fā)生高血壓(SBP＞180 mmHg)，則靜脈注射尼卡地平0.2～0.5 mg/次；若HR＞100次/min，則靜脈注射艾司洛爾10 mg/次。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前MMSE評(píng)分、血壓、術(shù)前合并癥等基本資料；誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始(T1)，手術(shù)開始后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、120 min(T5)、150 min(T6)，以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T7)的血壓、HR和BIS；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體輸入量、尿量、血管活性藥物使用情況。

1.4.1 主要指標(biāo) (1)術(shù)后第1、3、7天的中文修訂版譫妄診斷量表(confusion assessment method-Chinese reversion，CAM-CR)[14]評(píng)分和MMSE評(píng)分[15]，并計(jì)算術(shù)后第1、3、7天MMSE評(píng)分與術(shù)前1 d的差值(ΔMMSE)；(2)術(shù)后1個(gè)月的修訂版認(rèn)知功能電話問卷(telephone interview for cognitive statusmodified，TICS-m)評(píng)分。

1.4.2 次要指標(biāo) 術(shù)后第1、3天的疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間，術(shù)后胃腸道首次通氣時(shí)間，住院總時(shí)間，以及術(shù)后1個(gè)月的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、充血性心力衰竭、心肌梗死、急性腎損傷、腦卒中等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Shapiro-wilk方法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前基線資料比較 兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI、文化程度、MMSE評(píng)分及術(shù)前合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組老年腹部大手術(shù)患者術(shù)前基線資料比較(n=105)Tab.1 Comparison of the baseline data of elderly patients in two groups undergoing major abdominal surgery (n=105)

2.2 兩組圍術(shù)期資料比較 兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及順阿曲庫(kù)銨用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)中麻黃堿、艾司洛爾、尼卡地平等血管活性藥物使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與對(duì)照組比較，個(gè)體化組使用去甲腎上腺素患者占比明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(72.4%vs. 19.0%，P＜0.001)(表2)。

表2 兩組老年腹部大手術(shù)患者術(shù)中麻醉藥物和血管活性藥物使用情況比較(n=105)Tab.2 Comparison of intraoperative consumption of anesthetics and vasoactive drugs of elderly patients in two groups undergoing major abdominal surgery (n=105)

與對(duì)照組比較，個(gè)體化組術(shù)后引流管放置時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、輸液總量、出血量、尿量、術(shù)后首次通氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

表3 兩組老年腹部大手術(shù)患者術(shù)中資料和術(shù)后恢復(fù)情況比較(, n=105)Tab.3 Comparison of intra- and post-operative recovery data of elderly patients in two groups undergoing major abdominal surgery (, n=105)

表3 兩組老年腹部大手術(shù)患者術(shù)中資料和術(shù)后恢復(fù)情況比較(, n=105)Tab.3 Comparison of intra- and post-operative recovery data of elderly patients in two groups undergoing major abdominal surgery (, n=105)

(1)引流管放置時(shí)間為從手術(shù)結(jié)束至腹腔引流管拔除的天數(shù)

項(xiàng)目 個(gè)體化組 對(duì)照組 t P手術(shù)時(shí)間(min) 250.1±56.0 256.8±62.2 0.5300.598術(shù)中輸液總量(ml) 1713.3±387.41762.2±454.30.5430.588術(shù)中出血量(ml) 226.4±61.5 220.5±58.4 0.4470.390術(shù)中尿量(ml) 346.7±128.9 337.8±112.70.3700.712引流管放置時(shí)間(1)(d) 10.9±3.5 12.8±5.0 2.0920.039術(shù)后首次通氣時(shí)間(d) 3.8±1.5 3.6±1.1 0.4030.689住院時(shí)間(d) 21.0±5.6 23.6±6.2 2.1110.038

2.3 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血壓、HR、BIS比較與T0時(shí)比較，兩組T1－T7時(shí)SBP、MAP和BIS明顯降低(P＜0.05)，個(gè)體化組T1－T3、T5－T7時(shí)DBP明顯降低(P＜0.05)，對(duì)照組T1－T7時(shí)DBP明顯降低(P＜0.05)。與T0時(shí)比較，兩組T1－T6時(shí)HR明顯減慢(P＜0.05)。與對(duì)照組比較，個(gè)體化組T1－T7時(shí)SBP、MAP明顯升高(P＜0.05)，T4時(shí)DBP明顯升高(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組老年腹部大手術(shù)患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血壓、HR、BIS比較 (, n=105)Tab.4 Comparison of blood pressure, HR and BIS at various time points of elderly patients in two groups undergoing major abdominal surgery (, n=105)

表4 兩組老年腹部大手術(shù)患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血壓、HR、BIS比較 (, n=105)Tab.4 Comparison of blood pressure, HR and BIS at various time points of elderly patients in two groups undergoing major abdominal surgery (, n=105)

SBP. 收縮壓；DBP. 舒張壓；MAP. 平均動(dòng)脈壓；HR. 心率；BIS. 腦電雙頻指數(shù)；與T0時(shí)比較，(1)P＜0.05；與對(duì)照組比較，(2)P＜0.05。

項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7個(gè)體化組SBP(mmHg) 136.3±14.7120.4±17.9(1)(2)123.4±14.8(1)(2)121.9±15.2(1)(2)126.2±13.8(1)(2)120.0±14.8(1)(2)120.7±13.7(1)(2)122.6±17.6(1)(2)DBP(mmHg) 75.4±9.2 66.1±10.9(1) 67.2±8.9(1) 66.8±9.3(1) 69.8±10.6(2) 65.3±9.4(1) 65.3±7.6(1) 66.5±9.2(1)MAP(mmHg) 95.7±9.3 84.2±12.3(1)(2) 85.9±9.6(1)(2) 85.2±9.9(1)(2) 88.6±9.9(1)(2) 83.6±9.4(1)(2) 83.8±8.7(1)(2) 85.2±10.4(1)(2)HR(次/min) 73.6±8.0 63.1±8.3(1) 62.3±6.8(1) 62.0±8.3(1) 63.7±7.0(1) 65.6±8.8(1) 68.4±6.6(1) 74.4±9.3 BIS 96.5±3.6 44.6±4.5(1) 45.2±5.2(1) 48.0±4.8(1) 46.4±3.8(1) 46.0±5.0(1) 50.7±5.0(1) 76.6±7.1(1)對(duì)照組SBP(mmHg) 137.8±13.5112.0±16.2(1) 113.9±10.3(1) 112.3±12.6(1) 114.2±11.9(1) 110.0±12.3(1) 111.3±12.9(1) 113.5±15.1(1)DBP(mmHg) 76.2±8.1 63.2±8.3(1) 63.9±8.0(1) 63.5±8.0(1) 66.8±7.5(1) 62.9±7.0(1) 63.1±8.3(1) 63.4±8.7(1)MAP(mmHg) 96.7±7.8 79.3±10.4(1) 80.6±7.1(1) 79.7±8.1(1) 81.6±7.5(1) 78.7±7.7(1) 79.3±8.8(1) 80.2±9.9(1)HR(次/min) 72.9±8.1 62.2±6.5(1) 62.2±6.6(1) 62.4±7.4(1) 62.9±8.2(1) 64.9±9.2(1) 67.7±7.5(1) 73.9±10.2 BIS 95.9±3.0 43.2±5.1(1) 44.8±6.0(1) 47.1±5.5(1) 45.7±4.6(1) 46.3±4.7(1) 48.5±4.8(1) 75.5±8.0(1)

2.4 兩組術(shù)后認(rèn)知情況比較 與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，兩組術(shù)后第1、3天MMSE評(píng)分明顯降低(P＜0.05)，對(duì)照組術(shù)后第7天MMSE評(píng)分明顯降低(P＜0.05)。與對(duì)照組比較，個(gè)體化組術(shù)后第1、3天MMSE評(píng)分明顯升高(P＜0.05)，ΔMMSE和CAM-CR評(píng)分明顯降低(P＜0.05)。兩組術(shù)后第1、3天VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表5)。

表5 兩組老年腹部大手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE、ΔMMSE、CAM-CR與VAS評(píng)分比較(, n=105)Tab.5 Comparison of MMSE, ΔMMSE, CAM-CR and VAS scores at various time points of elderly patient in two groups undergoing major abdominal surgery (, n=105)

表5 兩組老年腹部大手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE、ΔMMSE、CAM-CR與VAS評(píng)分比較(, n=105)Tab.5 Comparison of MMSE, ΔMMSE, CAM-CR and VAS scores at various time points of elderly patient in two groups undergoing major abdominal surgery (, n=105)

MMSE. 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表；CAM-CR. 中文修訂版譫妄診斷量表；VAS. 視覺模擬量表；ΔMMSE. MMSE實(shí)測(cè)值減去術(shù)前基礎(chǔ)值；與MMSE基礎(chǔ)值比較，(1)P＜0.05。

項(xiàng)目 個(gè)體化組 對(duì)照組 t P MMSE評(píng)分(分)基礎(chǔ)值 26.1±2.0 26.5±1.9 0.540 0.590術(shù)后第1天 24.0±2.8(1) 22.8±2.7(1) 2.124 0.032術(shù)后第3天 24.7±2.7(1) 23.6±2.4(1) 2.125 0.037術(shù)后第7天 25.3±2.6 25.1±2.5(1) 0.414 0.677 ΔMMSE術(shù)后第1天 -2.0±2.5 -3.5±2.3 2.859 0.005術(shù)后第3天 -1.3±2.5 -2.7±1.6 3.044 0.003術(shù)后第7天 -0.7±2.1 -1.2±1.4 1.294 0.199 CAM-CR評(píng)分(分)術(shù)后第1天 15.4±3.6 17.2±4.2 2.089 0.040術(shù)后第3天 12.8±2.7 14.2±3.1 2.236 0.028術(shù)后第7天 11.4±0.7 11.6±0.8 1.380 0.171 VAS評(píng)分(分)術(shù)后第1天 1.9±1.9 2.3±2.0 0.615 0.540術(shù)后第3天 1.9±1.5 1.7±1.7 0.409 0.683

兩組術(shù)后1個(gè)月TICS-m評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。個(gè)體化組有31例(29.5%，31/105)、對(duì)照組有35例(33.3%，35/105)出現(xiàn)認(rèn)知功能受損，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。個(gè)體化組和對(duì)照組分別有11例(10.5%，11/105)和13例(12.4%，13/105)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

表6 兩組老年腹部大手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月TICS-m評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=105)Tab.6 Comparison of TICS-m score and complications at 1 month postoperatively of elderly patients in two groups undergoing major abdominal surgery (n=105)

3 討 論

老年患者是PND的高危群體，血管硬化和交感神經(jīng)張力增加導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)能力受損，易引起圍術(shù)期低血壓，導(dǎo)致大腦發(fā)生缺血性損傷[16]。因此，針對(duì)個(gè)體生理特點(diǎn)制定的血壓目標(biāo)值可能更適合老年患者。本研究將術(shù)中SBP波動(dòng)維持在基礎(chǔ)值的±10%以內(nèi)，有助于改善老年腹部大手術(shù)患者術(shù)后早期神經(jīng)認(rèn)知功能，并縮短住院時(shí)間，但對(duì)術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)認(rèn)知功能無(wú)明顯影響。

術(shù)中血壓與PND的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議，主要因血壓管理水平、基礎(chǔ)血壓的定義以及血壓分析方法不同所致。ISPOCD研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中MAP在30 min內(nèi)下降基線值的40%以上與PND的發(fā)展無(wú)關(guān)[9]。Hirsch等[17]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后譫妄與術(shù)中SBP的波動(dòng)關(guān)系密切，而與低血壓及其持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān)。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究以術(shù)前基礎(chǔ)血壓值為參考，發(fā)現(xiàn)術(shù)中維持血壓高于基礎(chǔ)值的10%有利于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[18]。Futier等[13]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中SBP波動(dòng)控制在基線值的10%以內(nèi)可顯著降低術(shù)后重要器官功能障礙的發(fā)生率，改善基于格拉斯哥昏迷評(píng)分的意識(shí)狀態(tài)，但該評(píng)分主要用于腦外傷、顱腦術(shù)后等不同程度昏迷的患者，并不適用于普通外科患者。因此，本研究以SBP基礎(chǔ)值的±10%為干預(yù)閾值，結(jié)果顯示個(gè)體化組術(shù)后第1、3天的認(rèn)知表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示本方案可能通過增加腦組織灌注而改善老年患者術(shù)后早期神經(jīng)認(rèn)知功能。兩組術(shù)后第7天MMSE評(píng)分基本恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，考慮與PND多發(fā)生于術(shù)后早期有關(guān)，該變化趨勢(shì)與部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果相似[18-20]。

與單純激活α受體的去氧腎上腺素相比，NE可同時(shí)激活分布在心臟和下腔靜脈的部分β受體，進(jìn)而增加回心血量和心輸出量，且對(duì)心率和心排量影響較小，能更有效地糾正低血壓[21]。本研究中NE起始劑量為0.02 μg/(kg·min)，術(shù)中根據(jù)血壓水平實(shí)時(shí)調(diào)整，使血壓管理更為精細(xì)化。個(gè)體化組70%以上的患者使用了NE，對(duì)血管活性藥物的需求明顯增加，但兩組用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中個(gè)體化組患者能夠較早拔除引流管，出院時(shí)間較對(duì)照組縮短，考慮可能與改善組織氧合和灌注從而減少器官炎癥及滲出有關(guān)，但兩者之間的聯(lián)系有待進(jìn)一步探討。

CAM-CR和MMSE均是目前常用的神經(jīng)功能評(píng)估量表。CAM-CR是根據(jù)譫妄診斷量表(confusion assessment method，CAM)修訂的適合我國(guó)使用的量表，其項(xiàng)目齊全，不易漏診[14]。MMSE量表內(nèi)容完善，其結(jié)果與教育程度相關(guān)，文盲通常不低于17分，小學(xué)水平在20分以上，初中及以上水平在24分以上[15]。本組患者平均受教育程度為5年，相當(dāng)于小學(xué)水平，而MMSE評(píng)分高達(dá)26分，考慮與量表難度較小，易取得高分有關(guān)[22]。因術(shù)前低認(rèn)知功能與術(shù)后認(rèn)知功能減退密切相關(guān)[23]，故本研究將術(shù)前MMSE評(píng)分低于23分的患者排除[9]，一定程度上減少了術(shù)前認(rèn)知功能對(duì)結(jié)果的影響。有研究顯示，TICS-m問卷與MMSE量表相關(guān)性良好，敏感性及特異性更高[24]。按照低于31分為認(rèn)知功能受損的判定標(biāo)準(zhǔn)，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月認(rèn)知功能受損發(fā)生率為31.4%，低于Daiello等[8]報(bào)道的發(fā)生率(47%)，考慮與后者納入患者的年齡更大有關(guān)。本研究?jī)山M認(rèn)知功能受損發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)現(xiàn)本方案在改善術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)知功能上的價(jià)值。

本研究存在以下局限性：雖然TICS-m問卷與MMSE量表相關(guān)性較好，但量表前后不一致可能會(huì)在一定程度上掩蓋術(shù)后認(rèn)知功能的動(dòng)態(tài)變化；短暫的術(shù)中低血壓也可能與術(shù)后不良事件相關(guān)[25]，本研究未詳細(xì)記錄術(shù)中低血壓的發(fā)生次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，因此不能排除短暫低血壓干擾研究結(jié)果的可能性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，老年腹部大手術(shù)患者術(shù)中維持SBP波動(dòng)在基礎(chǔ)值±10%以內(nèi)的個(gè)體化管理策略，有助于改善術(shù)后早期神經(jīng)認(rèn)知功能，縮短住院時(shí)間，但對(duì)術(shù)后1個(gè)月的神經(jīng)認(rèn)知功能無(wú)明顯影響。