譚軍偉 喬麗萍 侯躍雙

閱讀障礙是指智力正常，閱讀水平顯著落后于同齡人或相應(yīng)的年齡該有的智力水平的最為常見的一種學(xué)習(xí)障礙。美國(guó)對(duì)學(xué)齡期兒童閱讀障礙的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示閱讀障礙發(fā)生率達(dá)5%～17%[1-2]，中國(guó)學(xué)生漢語(yǔ)閱讀障礙的發(fā)生率也基本相同[3-4]。實(shí)際上，由于我們對(duì)閱讀障礙缺乏重視，理所當(dāng)然認(rèn)為中國(guó)的閱讀障礙并不多見。在學(xué)校里，很多兒童因?yàn)殚喿x障礙導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)低下，一般都會(huì)被認(rèn)為智力缺陷或?qū)W習(xí)不認(rèn)真，甚至被家長(zhǎng)打罵或同學(xué)嘲笑，這就是在中國(guó)很少聽到“閱讀障礙癥”的原因，閱讀障礙兒童從未受到重視和關(guān)愛，給學(xué)齡兒童的健康成長(zhǎng)帶來了負(fù)面影響。目前大量研究已經(jīng)證明了眼球運(yùn)動(dòng)異常與兒童閱讀障礙有明顯的相關(guān)性，閱讀障礙患者的注視次數(shù)、回掃頻率及注視時(shí)間顯著高于正常人[5-7]。但眼球運(yùn)動(dòng)障礙很少單獨(dú)存在，而是多伴有調(diào)節(jié)及集合功能異常，西方國(guó)家關(guān)于閱讀障礙患者調(diào)節(jié)功能和集合功能狀態(tài)的研究一直存在爭(zhēng)議[8-9]，我國(guó)鮮有關(guān)于閱讀障礙患者調(diào)節(jié)和集合功能研究的報(bào)道。本研究通過對(duì)天津市東麗區(qū)2所小學(xué)3～5年級(jí)2 301名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查及對(duì)患有閱讀障礙的兒童進(jìn)行調(diào)節(jié)及集合功能檢測(cè)，分析閱讀障礙兒童雙眼調(diào)節(jié)、集合功能的特點(diǎn)，為閱讀障礙的預(yù)防和臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取整群隨機(jī)抽樣法抽取天津市東麗區(qū)2所小學(xué)2 301名3～5年級(jí)全體小學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，收回有效問卷2 289份。其中男生1 215人（53.08%），女生1 074人（46.92%），年齡（9.5±1.3）歲。根據(jù)閱讀障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）篩選出閱讀障礙兒童112例，其中有10例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其余102例作為閱讀障礙組；并選出年齡、性別、班級(jí)、年級(jí)及學(xué)習(xí)經(jīng)歷與之相匹配的正常兒童102例作為對(duì)照組。

閱讀障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際疾病分類診斷（ICD-10）中閱讀障礙的定義逐層篩選，《兒童漢語(yǔ)閱讀障礙量表》的得分通過公式T=50+10（X-M）/SD計(jì)算轉(zhuǎn)換，高于均分2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；《兒童學(xué)習(xí)障礙篩查量表》的總得分<60；《中國(guó)韋氏智力量表》測(cè)試智商IQ≥80；無器質(zhì)性腦病，無視聽覺障礙。滿足以上條件可診斷為閱讀障礙。

所有納入兒童均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼部無器質(zhì)性病變，包括先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、先天性視神經(jīng)發(fā)育不良、先天性角膜發(fā)育不良和角膜變性等疾病；②受檢者均為在東麗區(qū)規(guī)范學(xué)校就讀學(xué)生，家庭環(huán)境不做篩選；③受檢者未患有全身疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響相關(guān)檢查；④未接受問題調(diào)查培訓(xùn)的學(xué)生不參與本次調(diào)查；⑤能積極配合相關(guān)檢查。

向所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兒童解釋檢查目的及檢查方法，并由監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 檢查方法

采用裂隙燈顯微鏡對(duì)受檢者進(jìn)行外眼、屈光介質(zhì)及眼前節(jié)的檢查，用直接檢眼鏡檢查眼底，采用角膜映光法及遮蓋試驗(yàn)排除間歇性或恒定性斜視，排除眼部活動(dòng)性病變及器質(zhì)性病變。由同一醫(yī)師對(duì)閱讀障礙組和對(duì)照組所有受檢者進(jìn)行視力測(cè)試。所有受檢者均使用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳（5 min點(diǎn)眼1次，共4次，20 min后檢查）后進(jìn)行檢影驗(yàn)光確定屈光度。次日復(fù)查檢測(cè)調(diào)節(jié)及集合相關(guān)參數(shù)。先做刺激調(diào)節(jié)放松的檢查，再做刺激調(diào)節(jié)緊張的檢查。所有參數(shù)的檢測(cè)均是在全矯狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量的。檢測(cè)相關(guān)參數(shù)包括正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation，PRA/negative relative accommodation，NRA）、調(diào)節(jié)反應(yīng)（Accommodative response，AR）、調(diào)節(jié)靈敏度（Accommodative facility，AF）、調(diào)節(jié)幅度（Accommodative amplitude，AMP）、調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)（Accommodative convergence/accommodationratio，AC/A）、集合近點(diǎn)（Near point of convergence，NPC）、遠(yuǎn)近距離水平隱斜、Worth四點(diǎn)燈、立體視（Titmus立體圖檢測(cè)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將對(duì)照組和閱讀障礙組的計(jì)量數(shù)據(jù)先行正態(tài)分析及方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組兒童基本參數(shù)比較

對(duì)照組和閱讀障礙組在視力、屈光不正度數(shù)、遠(yuǎn)隱斜視度數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組在近隱斜視度數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.678，P=0.005）。見表1。

2.2 2組兒童調(diào)節(jié)、集合功能比較

對(duì)照組和閱讀障礙組兒童的AF、AMP、AR、PRA和AC/A差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.402，P=0.027；t=-3.262，P=0.001；t=5.065，P=0.011；t=-2.153，P=0.040；t=2.491，P=0.025）；對(duì)照組和閱讀障礙組兒童的NRA和NPC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.927，P=0.404；t=-1.248，P=0.227）。見表2。

2.3 2組兒童雙眼視檢查結(jié)果

對(duì)照組和閱讀障礙組兒童立體視異常的比例分別為23.5%和47.1%，閱讀障礙組兒童異常的比例高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.364，P<0.001）。見表3。

3 討論

本研究中閱讀障礙組和正常組兒童在視力、屈光不正度數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閱讀障礙兒童不一定存在視力和屈光狀態(tài)的異常。閱讀障礙兒童之所以會(huì)出現(xiàn)視物模糊、復(fù)視、丟字、落字、頭痛、頭暈等臨床癥狀，與雙眼視覺功能異常有關(guān)[10]。雙眼視覺本身是優(yōu)于單眼視覺的，具有雙眼疊加、擴(kuò)大視野的作用，最重要的是還有三維立體視覺[11]。然而雙眼視覺是把“雙刃劍”，如果雙眼視覺運(yùn)用不協(xié)調(diào)，就會(huì)引起不適癥狀。本研究中閱讀障礙兒童的各調(diào)節(jié)參數(shù)明顯低于正常組兒童，調(diào)節(jié)能力下降，這導(dǎo)致其在長(zhǎng)時(shí)間近距離閱讀時(shí)，視物變模糊，從而逃避近距離閱讀，使閱讀障礙程度加重。閱讀障礙兒童調(diào)節(jié)功能失調(diào)的現(xiàn)象在臨床上較多見，調(diào)節(jié)功能失調(diào)常常伴隨多種集合參數(shù)的異常，而不是單一調(diào)節(jié)參數(shù)的改變。

表1.對(duì)照組和閱讀障礙組兒童基本參數(shù)比較Table 1.Comparison of basic parameters between control group and dyslexia group

表2.對(duì)照組和閱讀障礙組兒童各調(diào)節(jié)、集合基本參數(shù)比較Table 2.Comparison of accommodation and convergence basic parameters between control group and dyslexia group

表3.對(duì)照組和閱讀障礙組兒童雙眼三級(jí)視功能檢查結(jié)果比較Table 3.Comparison of binocular examination results between control group and dyslexia group

正常人的隱斜視度數(shù)控制在一個(gè)合適的范圍內(nèi)，不會(huì)出現(xiàn)視覺問題，當(dāng)出現(xiàn)融合力代償不足或超過正常范圍時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)雙眼視覺系統(tǒng)異常，引起不適癥狀（如視疲勞）。本研究中，閱讀障礙組和正常組兒童在遠(yuǎn)隱斜視度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在近隱斜視度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閱讀障礙兒童的遠(yuǎn)隱斜度范圍和正常兒童無差別，而近隱斜度范圍相對(duì)于正常兒童負(fù)值偏高，且2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明閱讀障礙兒童相對(duì)于正常兒童視近時(shí)更傾向于發(fā)生外隱斜。這類閱讀障礙兒童存在著2種雙眼視覺異常：①集合不足，調(diào)節(jié)測(cè)量結(jié)果正常，一般伴有融像性聚散障礙，所以兒童近距閱讀或?qū)W習(xí)時(shí)會(huì)產(chǎn)生視物模糊或頭痛，視覺疲勞癥狀常常與閱讀或近距學(xué)習(xí)有關(guān)，有些患者沒有視覺疲勞癥狀，因?yàn)樗麄儽苊饨嚯x工作；②假性集合不足，這種類型的隱斜測(cè)量結(jié)果與集合不足很相似，但發(fā)生的原因是調(diào)節(jié)減少，因此在測(cè)量近距隱斜時(shí)其調(diào)節(jié)性聚散也減少。因此，對(duì)于集合不足的閱讀障礙兒童的治療主要是通過集合訓(xùn)練改善聚散功能[12]，對(duì)于假性集合不足即調(diào)節(jié)不足的閱讀障礙兒童的治療一般是采用近點(diǎn)正鏡附加來改善高度的調(diào)節(jié)滯后，也可以通過視覺訓(xùn)練改善調(diào)節(jié)功能。

本研究發(fā)現(xiàn)閱讀障礙組兒童和正常組兒童的雙眼同時(shí)知覺和融合功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；閱讀障礙組和正常組兒童立體視異常的比例分別為47.1%和23.5%，閱讀障礙組兒童立體視異常的比例高于正常組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，閱讀障礙兒童的立體視受到不同程度的損害。而閱讀障礙兒童由于調(diào)節(jié)功能失調(diào)，會(huì)造成交替視，雙眼融像困難不能形成正常的立體視覺。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，閱讀障礙兒童視近時(shí)隱斜視度明顯大于正常組兒童，AC/A值小于正常組兒童，說明閱讀障礙兒童視近時(shí)傾向于出現(xiàn)集合不足，反映的是近距離閱讀需求與實(shí)際用眼能力之間的不協(xié)調(diào)，遠(yuǎn)距離視物時(shí)表現(xiàn)為正視或較視近幅度小的外隱斜，近距離視物時(shí)表現(xiàn)為較大的外隱斜，雙眼視功能會(huì)由此受到破壞。閱讀障礙兒童在閱讀和做其他近距離工作時(shí)就會(huì)出現(xiàn)視物模糊、復(fù)像、頭痛以及視疲勞等不適癥狀。

總之，閱讀困難不僅影響兒童的學(xué)習(xí)，亦影響兒童的社會(huì)化過程。本研究也提出了閱讀障礙兒童主要表現(xiàn)出的雙眼調(diào)節(jié)功能和集合功能異常的相關(guān)指標(biāo)，但并不一定所有的閱讀障礙兒童都存在雙眼視覺系統(tǒng)異常，我們應(yīng)該根據(jù)診斷和檢測(cè)結(jié)果評(píng)估雙眼視覺是否存在異常，對(duì)存在視覺問題的閱讀障礙患者進(jìn)行相應(yīng)治療。視覺治療并不能直接治療學(xué)習(xí)或閱讀問題，而是減少或消除與特定的視覺缺陷相關(guān)的癥狀和體征，從而改善兒童的閱讀困難癥狀。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明譚軍偉：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。喬麗萍：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。侯躍雙：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修