周慧敏 朱 歡 肖 哲

不同運(yùn)動(dòng)形式對(duì)2型糖尿病患者腎臟功能干預(yù)效應(yīng)的研究進(jìn)展

周慧敏1朱 歡2肖 哲2

（1.湖北恩施學(xué)院 音樂與體育學(xué)院，湖北 恩施 445000；2.湖北民族大學(xué) 體育學(xué)院，湖北 恩施 445000）

歸納總結(jié)2型糖尿病患者腎功能特點(diǎn)及不同運(yùn)動(dòng)形式干預(yù)效應(yīng)的研究進(jìn)展，為預(yù)防2型糖尿病患者腎臟功能退化提供一定的理論依據(jù)和運(yùn)動(dòng)處方參考。研究表明：運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善2型糖尿病患者血糖、24h尿蛋白定量、尿氮素、肌酐含量、腎組織中TGF-β1、JAK2、JAK2 mRNA表達(dá)、腎臟醛糖還原酶、腎小球體積、腎小球?yàn)V過率、腎臟氧化應(yīng)急水平、胰島素水平，是治療糖尿病腎病的有效方式。為了預(yù)防和控制T2DM腎臟類疾病，患者應(yīng)保持正常體重，作息規(guī)律同時(shí)不抽煙不飲酒，并根據(jù)自身病情及身體機(jī)能實(shí)際情況進(jìn)行定期有氧、有氧結(jié)合抗阻或者全身振動(dòng)等形式的鍛煉。

2型糖尿??；腎臟功能；有氧運(yùn)動(dòng)；間歇運(yùn)動(dòng)；抗阻運(yùn)動(dòng)；全身振動(dòng)

2型糖尿?。―iabetes mellitus type 2，T2DM）是一種胰島素抵抗類疾病，多發(fā)病于年長(zhǎng)、肥胖及糖代謝類異常群體，主要通過藥物及食療輔助治療。長(zhǎng)期高血糖、高血脂會(huì)引發(fā)系列性并發(fā)癥，其中腎臟功能退化甚至衰竭較為突出[1-2]。此外，T2DM是腎臟疾病的誘發(fā)因子且腎臟疾病和T2DM的危險(xiǎn)因素已存在于包括2歲兒童在內(nèi)的所有年齡段的參與患者中[3]。可見，腎功能障礙逐漸呈現(xiàn)出易發(fā)性且年輕化、低齡化。缺乏體育活動(dòng)不足和不規(guī)律的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致慢性疾病發(fā)生的重要原因[4]?；加蠺2DM等復(fù)雜慢性疾病的患者通常必須進(jìn)行多種生活方式的改變，以限制和管理病情的發(fā)展。研究表明，基于理論的行為干預(yù)方法也是手術(shù)及藥物治療糖尿病腎病的有效輔助手段[5]。另有研究表明，體育活動(dòng)是預(yù)防多種疾病最簡(jiǎn)單的非藥理學(xué)工具之一，積極的運(yùn)動(dòng)方式有利于慢性腎病患者的行為改變[6-8]。同時(shí)，還有研究表明充足的體育活動(dòng)與腎功能的下降幾率顯著相關(guān)，且能促進(jìn)腎功能的保護(hù)及改善[5,9]?；诖耍捎梦墨I(xiàn)綜述法，探討不同運(yùn)動(dòng)形式對(duì)T2DM患者腎臟功能的影響，對(duì)T2DM患者腎臟功能干預(yù)和改善有著重要的理論價(jià)值和實(shí)踐意義。

1 T2DM患者腎臟功能變化特點(diǎn)及原因

T2DM是一種代謝紊亂性慢性疾病，隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及熬夜、抽煙、酗酒等不良生活習(xí)慣的存在，T2DM患者連年增幅，將于2035年達(dá)到4億人。研究表明，生活方式干預(yù)，如體育活動(dòng)是有效防止腎臟功能喪失的策略[10-11]。腎臟是機(jī)體主要排泄器官，在機(jī)體運(yùn)行過程中將肌酐、肌酸、尿素、尿酸等異物通過腎小管和集合管的重吸收以新陳代謝為載體通過尿液排出體外，從而實(shí)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。尿微量白蛋白是監(jiān)測(cè)T2DM腎病和T2DM患者腎臟功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。研究表明，T2DM患者腎臟因其病理影響，會(huì)出現(xiàn)腎小球肥大，腎小管及腎小球基底膜增厚，后期逐漸演變?yōu)槟I組織間質(zhì)纖維化，腎小球?yàn)V過率減少，繼而出現(xiàn)微量蛋白尿、動(dòng)脈血壓上升、蛋白尿和體液滯留，最終演變?yōu)槟I衰竭，且腎間質(zhì)纖維化是腎臟疾病的原發(fā)病因[12-13]。同時(shí)，有研究表明腎臟間質(zhì)纖維化程度與腎功能減退有著直接關(guān)系，主要因?yàn)榧?xì)胞因子的表達(dá)調(diào)控、細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)分化及腎臟組織局部缺血、缺氧等原因[14-15]。此外，還有研究表明糖尿病可通過多種途徑損害腎臟，并累及從腎小球到腎小管和腎間質(zhì)的幾乎所有結(jié)構(gòu)，但以腎小球病變最為突出[16-19]。腎小球?yàn)V過率是反映腎臟功能的主要指標(biāo)，同時(shí)腎小球?yàn)V過率降低是引起心血管疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。腎小球的濾過率下降，肌酐清除的速度降低，流經(jīng)腎臟的血流量減少，血液循環(huán)降低，從而導(dǎo)致腎臟功能下降。

研究表明，T2DM患者腎臟會(huì)逐漸出現(xiàn)腎組織間質(zhì)纖維化，并逐漸誘發(fā)其他腎臟類疾病，且發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[12]。分析其原因可能是在生理遺傳易感的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血糖代謝異于平常、血流動(dòng)力遭到阻礙、機(jī)體生長(zhǎng)免疫因子和細(xì)胞免疫因子受到損傷。血糖代謝異于平常通過晚期糖基化終末產(chǎn)物生成、多元醇通路激活、蛋白激酶C的激活3條途徑導(dǎo)致微血管病變，從而損傷腎臟[20]。此外，還有研究表明，運(yùn)動(dòng)主要通過調(diào)節(jié)T2DM患者機(jī)體細(xì)胞能量代謝，抑制細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及炎癥反應(yīng)；上調(diào)機(jī)體應(yīng)激蛋白水平，從而保護(hù)機(jī)體免受氧化應(yīng)激、炎癥等誘發(fā)的損傷；調(diào)節(jié)T2DM患者血糖、血壓及胰島素抵抗等，進(jìn)而發(fā)揮其保護(hù)作用[21-25]。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，間歇有氧運(yùn)動(dòng)可顯著降低大鼠血清中血尿素氮和血肌酐含量，改善腎小球?yàn)V過功能，減少腎臟間質(zhì)膠原沉積，逆轉(zhuǎn)腎間質(zhì)纖維化，有效緩解大鼠腎功能不全且顯著降低受精氨酸加壓素活性和大鼠腎臟集合管AQP2基因和蛋白的表達(dá)水平，抑制腎臟集合管水的重吸收，緩解腎臟水潴留[26-27]。此外，還有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，有氧運(yùn)動(dòng)后T2DM動(dòng)物模型腎臟中會(huì)出現(xiàn)較高水平的氧化應(yīng)激反應(yīng)，可見氧化應(yīng)激是影響T2DM大鼠的主要機(jī)制[28-31]。因此，抗氧化治療有望成為改善或抑制糖尿病腎臟類疾病發(fā)生發(fā)展的有效措施。

綜上所述，T2DM患者腎臟功能會(huì)出現(xiàn)功能性退化，會(huì)出現(xiàn)腎小球肥大、濾過率減少、基底膜增厚、腎組織間質(zhì)纖維化等現(xiàn)象，極易引起其他腎臟類疾。研究證實(shí)，氧化應(yīng)激是影響T2DM大鼠的主要機(jī)制，抗氧化治療可以為改善或抑制糖尿病腎臟類疾病的發(fā)生發(fā)展提供良好借鑒。

2 不同運(yùn)動(dòng)形式對(duì)T2DM患者腎臟功能的影響

2.1 有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)T2DM患者腎臟功能的影響

長(zhǎng)期規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)能有效提升新陳代謝水平，促進(jìn)血液循環(huán)，提高微血管反應(yīng)性及器官功能性，在慢性病的預(yù)防和治療中，效果尤為明顯。研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療T2DM的常用輔助手段，可顯著降低T2DM患者血糖、24h尿蛋白定量、尿氮素和肌酐含量，從而改善腎臟損傷[32]。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，規(guī)律性有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)T2DM患者機(jī)體各器官運(yùn)行狀況有很好的調(diào)節(jié)和改善作用，包括保護(hù)腎臟[33]。Daisuke的研究表明，慢跑運(yùn)動(dòng)后糖尿病脂肪大鼠腎臟一氧化氮合酶、氧化應(yīng)激和糖基化改善顯著，運(yùn)動(dòng)減少了大鼠的腎臟損害[34]?？梢?，在ZDF大鼠糖尿病腎病早期發(fā)展過程中，通過上調(diào)腎臟NOS表達(dá)、抑制NADPH氧化酶和α-草醛，慢跑運(yùn)動(dòng)對(duì)腎臟起到了保護(hù)作用。同時(shí)，這項(xiàng)研究支持了有氧運(yùn)動(dòng)可以作為2型糖尿病和肥胖早期腎保護(hù)的一種有效的非藥物療法的理論。此外，有氧運(yùn)動(dòng)可能通過調(diào)控TGF-β1/Smad信號(hào)途徑抑制高血壓腎病大鼠腎小管EMT，進(jìn)而改善腎臟纖維化并提高腎功能[35-37]。孫曉娟指出，8周有氧運(yùn)動(dòng)后，2型糖尿病大鼠血糖、24h微量白蛋白尿（UA）、血清肌酐（Scr）、血尿素氮水平，腎組織中TGF-β1、JAK2、JAK2 mRNA表達(dá)具有顯著降低，可進(jìn)一步減輕2型糖尿病腎損傷[36]。同時(shí)，Wang R等人指出，2型糖尿病患者微量白蛋白尿組與對(duì)照組常人白蛋白尿組相比，血清鎳紋樣蛋白（Metrnl）濃度明顯降低，可見，運(yùn)動(dòng)可作為改善T2DM患者腎臟功能的有效干預(yù)措施[38]。

此外，游泳等有氧運(yùn)動(dòng)可以有效抑制多元醇代謝通路，減少細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷，達(dá)到治療糖尿病腎臟疾病的目的[39]。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，6周的有氧運(yùn)動(dòng)后，能有效改善T2DM患者糖尿病癥狀，緩解腎功能的損傷，且指出相對(duì)于大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，中低有氧運(yùn)動(dòng)效果更佳[14]。此外，還有研究證明中—高強(qiáng)度體力活動(dòng)可改善腎小球?yàn)V過率、血清肌酐和尿白蛋白/肌酐比值，從而為糖尿病患者提供改善腎功能的干預(yù)機(jī)會(huì)[40]。綜上所述，規(guī)律性有氧運(yùn)動(dòng)可以有效提高安靜狀態(tài)下抗氧化酶的活性,及時(shí)清除運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的氧自由基，減少運(yùn)動(dòng)后腎臟組織中自由基的產(chǎn)生，降低氧自由基對(duì)腎臟功能的損害程度，同時(shí)增強(qiáng)了腎臟組織的氧化應(yīng)激能力,使抗氧化酶基因表達(dá)增強(qiáng)，誘導(dǎo)抗氧化酶活性升高，從而提高衰老早期小鼠腎臟抗氧化水平有關(guān)。為運(yùn)動(dòng)劑量的選取提供了參考。

除此之外，國(guó)外研究學(xué)者對(duì)32名2型糖尿病及腎病患者完成了研究（14名運(yùn)動(dòng)+飲食，18名僅飲食組），結(jié)果表明僅飲食組在12周時(shí)相較于52周時(shí)，UPCR較基線的變化略大；在12周時(shí)，運(yùn)動(dòng)+飲食組的癥狀變化顯著高于52周時(shí)的變化且兩組之間在尿白蛋白與肌酐比值、估計(jì)腎小球?yàn)V過率、內(nèi)皮功能、炎癥或體成分方面沒有顯著差異[41]。因此，在患有腎病的肥胖糖尿病患者中，有組織的有氧運(yùn)動(dòng)提高了運(yùn)動(dòng)能力，但沒有提高體成分或腎功能，具體原因可能跟肥胖糖尿病患者的群體特殊性以及未嚴(yán)格篩選和控制飲用食物有關(guān)。

2.2 間歇運(yùn)動(dòng)及有氧結(jié)合抗阻訓(xùn)練對(duì)T2DM患者腎臟功能的影響

間歇性運(yùn)動(dòng)是采用高、中、低不同強(qiáng)度的訓(xùn)練，并分成若干組，組間有嚴(yán)格控制休息時(shí)間的間歇階段，并通過機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)的實(shí)時(shí)心率控制間歇階段。間歇運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練是在運(yùn)動(dòng)過程中給機(jī)體增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，對(duì)機(jī)體器官產(chǎn)生更大的刺激。研究表明，8周的有氧阻力運(yùn)動(dòng)聯(lián)合訓(xùn)練，可有效改善T2DM患者的身體功能[42]，尿蛋白與基線相比的變化與肌酸酐比值（UPCR）相較于對(duì)照組有很大改善，提升腎小球?yàn)V過率，從而改善機(jī)體腎臟功能。此外，還有研究表明，間歇性有氧運(yùn)動(dòng)顯著改善病患大鼠腎臟，增加尿排出量，緩解水潴留，以此改善腎功能[43]。另有研究表明，特定訓(xùn)練方案和適宜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善心功能的同時(shí)，可抑制MI后腎臟氧化應(yīng)激水平，改善缺氧引起的腎血流減少，減輕腎臟纖維化與液體潴留，減緩腎臟功能紊亂，可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)展，并影響某些礦物質(zhì)的代謝[44-45]。此外，還有研究表明，8周耐力運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)可增加糖尿病大鼠的體重以及血胰島素，降低其血糖、胰島素抵抗指數(shù)、血脂、血肌酐和尿素氮等相關(guān)指標(biāo)；同時(shí)，腎臟HE和MASSON染色結(jié)果顯示，8周耐力運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)可減輕糖尿病大鼠的細(xì)胞外基質(zhì)增生以及間質(zhì)纖維變粗，改善腎小球體積的萎縮[27]。綜上所述，不管是人體試驗(yàn)還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，都能明顯改善腎小球?yàn)V過率、腎臟氧化應(yīng)激水平、機(jī)體的血胰島素水平、血肌酐和尿素氮等相關(guān)指標(biāo)?？梢?，間歇運(yùn)動(dòng)或有氧結(jié)合抗阻訓(xùn)練是改善T2DM患者腎臟功能的有效干預(yù)方式，但相對(duì)于純有氧運(yùn)動(dòng)的干預(yù)方式，改善效應(yīng)有多大差別，還需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

2.3 全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)T2DM患者腎臟功能的影響

全身振動(dòng)訓(xùn)練是一種借助器械誘發(fā)自身參與運(yùn)動(dòng)的一種新型訓(xùn)練手段，通過物理機(jī)械反復(fù)垂直上下振動(dòng)產(chǎn)生的頻率和幅度結(jié)合共振原理有效對(duì)人體神經(jīng)肌肉進(jìn)行發(fā)射反饋，結(jié)合個(gè)體不同的運(yùn)動(dòng)輔助或者康復(fù)要求讓個(gè)體“骨骼－肌肉－神經(jīng)”產(chǎn)生不同的應(yīng)激性反應(yīng)，從而刺激大腦、動(dòng)員全身，已達(dá)到機(jī)體抗阻的效應(yīng)。近年來，全身振動(dòng)訓(xùn)練逐步完成了從僅作用于運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練及恢復(fù)向醫(yī)療及運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)用領(lǐng)域的過渡。研究表明，12周全身振動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)腎移植患者腎臟功能有積極影響，期間WBV方案期間無并發(fā)癥，可見該方案安全，通過干預(yù)，參與者的腎臟及其他身體功能明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高[46]。此外，還有研究表明，12周的全身振動(dòng)訓(xùn)練會(huì)使患者膝伸肌肌力、腎臟功能及生活質(zhì)量得到明顯改善，并給出全身振動(dòng)訓(xùn)練訓(xùn)練可考慮用于糖尿病腎病患者的治療的建議[47]。

全身振動(dòng)訓(xùn)練目前應(yīng)用不是太廣泛，尤其是針對(duì)T2DM患者腎臟功能的干預(yù)，但僅有的研究已表明全身振動(dòng)訓(xùn)練可改善腎病患者的腎臟功能同時(shí)提高幸福指數(shù)。因此，筆者建議今后可多進(jìn)行全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)T2DM患者腎臟功能的干預(yù)效應(yīng)研究，且運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整。

2.4 運(yùn)動(dòng)結(jié)合其他方式對(duì)T2DM患者腎臟功能的影響

2型糖尿病是一種代謝紊亂性慢性疾病，尤其是多年病史的患者，藥物結(jié)合運(yùn)動(dòng)方式，恢復(fù)效果更好。研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)病態(tài)小鼠腎臟具有保護(hù)作用，且與黃芪注射液結(jié)合效果更佳[12]。還有研究表明，單獨(dú)攝入咖啡因和/或聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可顯著降低T2DM患者體重，改善糖耐量，改善糖尿病腎病[48]。但還需要進(jìn)一步研究，以確定正常人每日攝入的咖啡因量是否也對(duì)腎臟損傷有保護(hù)作用。此外，國(guó)外研究專家指出，基于社會(huì)心理方法研究的不同生活干預(yù)方式有利于T2DM患者腎臟功能的改善[49]。目前此類研究不多，且已有的試驗(yàn)方案不嚴(yán)密。后續(xù)此類研究需精進(jìn)試驗(yàn)方案，量化干預(yù)指標(biāo)，以確定影響T2DM患者腎臟功能改善的具體因素及效應(yīng)關(guān)系。

3 運(yùn)動(dòng)對(duì)T2DM腎臟功能干預(yù)處方的建議

通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述和分析，發(fā)現(xiàn)諸如有氧運(yùn)動(dòng)、間歇運(yùn)動(dòng)及有氧結(jié)合抗阻訓(xùn)練，全身振動(dòng)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)結(jié)合其他方式等運(yùn)動(dòng)形式均有利于糖尿病腎臟類疾病的預(yù)防及改善。但具體運(yùn)動(dòng)形式、操作方法、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)改善效果起到了決定性的作用，需合理選擇運(yùn)動(dòng)形式、安排運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，以期在T2DM患者腎臟類疾病的預(yù)防和康復(fù)實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)實(shí)踐價(jià)值。

3.1 運(yùn)動(dòng)形式

鑒于T2DM患者群體的身體機(jī)能特殊性，建議采取諸如健步走、慢跑、走跑結(jié)合、太極拳、廣場(chǎng)舞、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng)，有氧結(jié)合彈力帶等抗阻運(yùn)動(dòng)，全身振動(dòng)訓(xùn)練及關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)形式。

3.2 運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間

T2DM患者需在保證日常體力活動(dòng)的基礎(chǔ)上，每周至少需要進(jìn)行3次，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30-60min的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)處方還需進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，基本不活動(dòng)的患者，推薦時(shí)間為20-30min/次；偶爾或少量活動(dòng)的患者，推薦時(shí)間為30-60min/次。

3.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

以T2DM患者個(gè)體具體病情及身體機(jī)能情況為根本，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，從而采取不同等級(jí)強(qiáng)度的有氧及抗阻等干預(yù)方式。在無創(chuàng)傷、無病痛的前提下有效改善機(jī)體各器官生理功能，成為藥物及手術(shù)治療的有效輔助手段。

4 結(jié)論與展望

糖尿病腎病是T2DM患者的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致腎衰竭。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善T2DM患者血糖、24h尿蛋白定量、尿氮素、肌酐含量、腎組織中TGF-β1、JAK2、JAK2 mRNA表達(dá)、腎臟醛糖還原酶、腎小球體積、腎小球?yàn)V過率、腎臟氧化應(yīng)激水平、胰島素水平，是治療糖尿病腎病的有效方式，但也有少數(shù)研究表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能改善T2DM患者腎功能，可能與胖糖尿病患者的群體特殊性以及未嚴(yán)格篩選和控制飲用食物有關(guān)。為了預(yù)防和控制T2DM腎臟類疾病，患者應(yīng)保持正常體重，作息規(guī)律同時(shí)不抽煙不飲酒，并根據(jù)自身病情及身體機(jī)能實(shí)際情況進(jìn)行定期有氧、有氧結(jié)合抗阻或者全身振動(dòng)等形式的鍛煉。

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Research Progress on Intervention Effect of Different Exercise Forms on Renal Function in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

ZHOU Huimin, etal.

(Hubei Enshi College, Enshi 445000, Hubei, China)

2021年度湖北省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃指導(dǎo)性項(xiàng)目（B2021445）；2021年湖北省高等學(xué)校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)（21D072）；2021年湖北民族大學(xué)常態(tài)化新冠肺炎疫情防控技術(shù)及大健康培育專項(xiàng)項(xiàng)目（PY20023）；2019年湖北民族大學(xué)科技學(xué)院校級(jí)課題（KY201914）。

周慧敏（1988—），碩士，講師，研究方向：運(yùn)動(dòng)健康促進(jìn)。