王甄妮，黃宜鵬，張昌明，馮亞平，牛鹿原，張歡，厲祥濤，羅小云

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科, 北京 100038)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)主要是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)發(fā)涼、發(fā)麻，間歇性跛行，靜息痛及壞疽等缺血表現(xiàn)的疾病。國外大量研究顯示，下肢ASO會(huì)增加患者心腦血管疾病的患病率[1]，且危重肢體缺血患者1年內(nèi)死于心腦血管疾病的人數(shù)占20%[2]。國內(nèi)對(duì)住院患者下肢ASO病變程度與心腦血管疾病關(guān)系的報(bào)道尚不多見。本研究旨在探討老年住院患者下肢ASO缺血程度與冠心病和腦卒中的相關(guān)性，為臨床手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年10月至2021年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科住院并確診為下肢ASO的587例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；住院后確診為下肢ASO。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 采集患者性別、年齡等人口學(xué)特征，下肢Fontaine缺血分期，踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)，既往冠心病、腦卒中病史及住院期間發(fā)現(xiàn)冠心病及腦卒中情況。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)ASO：ABI<0.9，下肢動(dòng)脈超聲、CT血管造影、核磁血管造影或數(shù)字減影血管造影檢查示下肢動(dòng)脈有狹窄或閉塞。(2)Fontaine缺血分期按缺血癥狀的嚴(yán)重程度由輕到重分為4期：Ⅰ期，皮溫降低、怕冷或輕度麻木，活動(dòng)后易疲勞； Ⅱ期，出現(xiàn)間歇跛行；Ⅲ期，出現(xiàn)靜息痛；Ⅳ期，下肢出現(xiàn)潰瘍、組織壞死。(3)冠心病采用1979年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)心血管內(nèi)科醫(yī)師診斷明確有冠心病；(4)腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷明確有腦卒中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料中不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)(四分位間距)[M(Q1，Q3)] 表示，組間比較采用Mann-WhitneyU或Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。下肢缺血程度與冠心病和腦卒中的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料

本研究共納入患者587例，其中男性433例，女性154例，中位年齡73(69，77)歲，中位ABI 0.5(0.2，0.7)。Fontaine缺血期Ⅱ期患者356例、Ⅲ期87例、Ⅳ期144例。無冠心病和腦卒中患者220例(37.48%)，合并冠心病患者189例(32.20%)，合并腦卒中患者77例(13.12%)，合并冠心病及腦卒中患者101例(17.21%)。

2.2 Fontaine缺血分期與冠心病和腦卒中

合并冠心病患者與未合并冠心病患者的Fontaine缺血分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01;表1)；合并腦卒中患者與未合并腦卒中患者的Fontaine缺血分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表2)。Spearman相關(guān)分析顯示，下肢Fontaine缺血分期與冠心病(r=7.57)及腦卒中(r=3.57)的發(fā)生呈正相關(guān)(均P<0.01)。Fontaine缺血分期與合并心腦血管疾病種類數(shù)呈正相關(guān)(r=0.13；P=0.02)。

表1 合并冠心病患者與未合并冠心病患者Fontaine缺血分期的比較

表2 合并腦卒中患者與未合并腦卒中患者Fontaine缺血分期的比較

2.3 ABI與冠心病和腦卒中

合并冠心病患者中位ABI 為0.30(0.00，0.55)，低于未合并冠心病患者0.68(0.50，0.80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。合并腦卒中患者中位ABI為0.40(0.15，0.62)，低于未合并腦卒中患者0.60(0.20，0.75)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 無冠心病和腦卒中、冠心病或腦卒中及合并冠心病和腦卒中患者的中位ABI分別為0.70(0.56，0.80)，0.43(0.00，0.62)及0.30(0.00，0.40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01；圖1)，ABI與合并心腦血管疾病種類數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.48；P<0.01)。

圖1 不同心腦血管疾病種類數(shù)的ABI比較Figure 1 Comparison of ABI in different kinds of cardiovascular and cerebrovascular diseasesABI: ankle brachial index; CAD: coronary artery disease.

3 討 論

下肢ASO是全身性動(dòng)脈硬化疾病的表現(xiàn)之一。目前國內(nèi)研究多是在心腦血管疾病如高血壓患者中篩查周圍動(dòng)脈硬化。張煜亞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，27%的冠心病和17%的腦卒中患者合并下肢ASO，7.2%的患者同時(shí)患有3種疾病。國外有研究表明，40%的下肢ASO患者患有冠狀動(dòng)脈或腦血管疾病，8.18%的患者同時(shí)患有3種疾病[6]。本研究對(duì)下肢ASO患者合并心腦血管疾病的情況進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn) 62.52%(367/587)患者合并冠心病或腦卒中，高達(dá)17.21%(101/587)的患者同時(shí)患有這3種疾病。有研究顯示，合并下肢ASO的患者致命性心肌梗死等心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[7]，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[8]。因此，對(duì)下肢ASO住院患者加強(qiáng)心腦血管疾病管理尤為重要。

以往關(guān)于下肢ASO缺血程度與心腦血管疾病的相關(guān)性研究大多局限于某一癥狀。Leng等[9]研究發(fā)現(xiàn)跛行發(fā)生致死性或非致死性心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度是無跛行的 2～3 倍，可導(dǎo)致總體死亡率提高 2～3 倍。同樣，Sartipy等[1]研究也顯示，無癥狀、跛行及危重肢體缺血患者的10年死亡率分別為56%、63%及75%，且大多是由心血管疾病所致。本研究對(duì)Fontaine缺血分期與冠心病、腦卒中的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)下肢Fontaine缺血程度與冠心病(r=7.57)及腦卒中(r=3.57)的發(fā)生呈正相關(guān)。下肢動(dòng)脈硬化缺血程度越高，合并有心腦血管疾病發(fā)生率越高，預(yù)后越差。

ABI作為診斷下肢ASO的一項(xiàng)簡單、無創(chuàng)的血管輔助檢查，是反映下肢缺血程度的一個(gè)重要量化指標(biāo)[10]。Thatipelli等[11]對(duì)341例ASO患者進(jìn)行平均4.7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其心血管事件發(fā)生率為27.3%，死亡率為39.4%，ABI異?；颊甙l(fā)生心血管事件和腦缺血事件的次數(shù)分別是ABI正常患者的2倍和3.75倍。一項(xiàng)Meta分析顯示，ABI<0.9的下肢ASO患者10年的心血管事件發(fā)生率及死亡率是ABI正?；颊叩?倍，ABI檢測可提高心腦血管事件預(yù)測的準(zhǔn)確性，即使沒有下肢ASO的癥狀，也可以作為心腦血管事件發(fā)生和功能損害的預(yù)后指標(biāo)[12]。本研究中，合并有冠心病或腦卒中患者的ABI均較未合并者低(P<0.01)，且ABI與合并心腦血管疾病種類數(shù)呈負(fù)相關(guān)。因此，ABI檢查不僅可以反映下肢缺血嚴(yán)重程度，還有助于圍手術(shù)期心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

綜上所述，下肢ASO肢體缺血越重，患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)越高。對(duì)于住院的下肢ASO患者，在治療下肢動(dòng)脈病變的同時(shí)，也應(yīng)注重對(duì)其心腦血管疾病的管理。但本研究樣本量較小，有待進(jìn)一步大樣本多中心的研究加以證實(shí)。