胡濰青，劉宗芬，孫波，裴長安，張紀(jì)存，姜炎杰，張杰峰*

(1濰坊市人民醫(yī)院血管外科，山東 濰坊 261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管外科常見病，在流行病學(xué)分析中，髂靜脈受壓是一個(gè)主要的獨(dú)立影響因素?，F(xiàn)代CT成像顯示，無癥狀人群中左髂靜脈受壓發(fā)生率為35%，其中24%的患者靜脈管腔受壓超過50%，而癥狀性(水腫或DVT等)左髂總靜脈受壓的發(fā)病率為37%～61%[1]。以AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)為代表的經(jīng)皮機(jī)械血栓清除(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)和UniFuse導(dǎo)管為代表的導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)在治療急性下肢深靜脈血栓形成中顯示出良好的療效與安全性[2，3]。但血栓清除后仍存在髂靜脈狹窄或閉塞的患者如何進(jìn)一步治療是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來，我院采用一期髂靜脈支架置入治療血栓清除術(shù)后髂靜脈狹窄或閉塞，取得了良好的近期治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析濰坊市人民醫(yī)院血管外科2016年1月至2019年12月收治的急性下肢DVT并行血栓清除術(shù)、髂靜脈狹窄>50%、有良好流入道的83例患者的臨床資料，依據(jù)治療方法不同將患者分為單純藥物治療組(n=32)和支架治療組(n=51)。

單純藥物治療組中，男性15例，女性17例；年齡24～69(65.87±11.49)歲；發(fā)病時(shí)間(5.5±3.9)d；左下肢30例，右下肢2例。支架治療組中，男性24例，女性27例；年齡22～72(63.47±12.12)歲；發(fā)病時(shí)間(5.7±3.2)d；左下肢49例，右下肢2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢DVT；(2)病程≤14 d；(3)生存期≥1 年；(4)髂靜脈狹窄>50%，有良好流入道；(5)患者及家屬同意診療計(jì)劃。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下腔靜脈和(或)雙下肢深靜脈血栓形成；(2)腫瘤；(3)造影劑過敏；(4)有抗凝禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 抗凝方案 所有患者均行可回收下腔靜脈濾器置入與標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案。

1.2.2 血栓清除治療 依據(jù)患者溶栓風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)能力等因素，分別采用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)行PMT、UniFuse導(dǎo)管行CDT或PMT+CDT等方式行血栓清除治療，其中，58例患者行PMT ，17例患者行CDT，8例患者行PMT+CDT 。

PMT治療方法。經(jīng)患側(cè)腘靜脈入路或健側(cè)股靜脈入路，置入AngioJet系統(tǒng)(Boston Scientific公司、美國)導(dǎo)管。具體操作參照《AngioJet 機(jī)械血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的專家共識(shí)》[2]。

CDT治療方法[3]。經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺置入U(xiǎn)nifuse導(dǎo)管(AngioDynamics公司，美國)，使溶栓導(dǎo)管近端超過血栓近心端(圖1)，使用微量注射泵將尿激酶以50萬～100萬 U/d經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入(出血低風(fēng)險(xiǎn)患者采用脈沖泵入方式，出血高風(fēng)險(xiǎn)患者采用持續(xù)泵入方式)，溶栓時(shí)間約3～7 d，經(jīng)溶栓導(dǎo)管行下肢深靜脈造影觀察治療效果，據(jù)此調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。

圖1 1例髂靜脈血栓形成患者接受CDT治療Figure 1 One patient with iliac vein thrombosis received CDT treatmentWhite arrow indicates intraluminal thrombus. CDT: catheter-directed thrombolysis.

對于PMT后仍有血栓殘留者，聯(lián)合 CDT(Unifuse導(dǎo)管)繼續(xù)溶栓治療。CDT 溶栓方案參照前文，溶栓時(shí)間為2～3 d。

1.2.3 分組治療 血栓清除術(shù)后，根據(jù)下肢深靜脈造影結(jié)果(圖2)及患者意愿，將患者分為單純藥物治療組和支架治療組。

圖2 CDT治療后髂靜脈狹窄(狹窄>50%)Figure 2 Iliac vein stenosis (stenosis rate >50%) after CDT treatmentWhite arrow indicates iliac vein stenosis; black arrow indicates surrounding lateral branches being established.CDT: catheter-directed thrombolysis.

單純藥物治療組：依據(jù)DVT誘因，繼續(xù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)方案抗凝治療(3個(gè)月～長期)，輔助加壓彈力襪治療。

支架治療組：所有患者均選擇患側(cè)股靜脈或腘靜脈入路，使用泥鰍導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過狹窄或閉塞段髂靜脈，交換豬尾造影導(dǎo)管并“翻山”進(jìn)入健側(cè)髂靜脈，造影明確髂靜脈匯入點(diǎn)的位置；回撤豬尾造影導(dǎo)管至下腔靜脈，交換超硬導(dǎo)絲，選取8～16 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張時(shí)注意切跡位置，我們認(rèn)為球囊切跡提示髂靜脈受壓位置；選擇直徑12～16 mm的支架，釋放時(shí)近端進(jìn)入下腔靜脈5～10 mm(超過髂靜脈狹窄段近心端至少5 mm)，支架需要完全覆蓋髂靜脈病變，必要時(shí)跨髖關(guān)節(jié)釋放。依據(jù)支架狹窄程度、造影劑排空情況及側(cè)支循環(huán)血管形態(tài)等因素，決定是否后擴(kuò)張。

髂靜脈支架置入后理想的結(jié)果是支架形態(tài)良好、無明顯狹窄，造影劑排空良好、無滯留，側(cè)支循環(huán)血管明顯減少或消失。術(shù)后進(jìn)行輔助加壓彈力襪治療，依據(jù)DVT誘因不同繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)方案抗凝治療(1年～長期)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肢體消腫率和髂靜脈通暢率。溶栓治療前及出院時(shí)分別測量雙下肢臏骨上下15 cm處周徑并計(jì)算周徑差，通過雙下肢周徑差計(jì)算肢體消腫率。肢體消腫率=(溶栓前周徑差-溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差×100%。在下肢靜脈超聲或靜脈造影檢查中，髂靜脈血流存在，未發(fā)現(xiàn)血栓形成，定義為髂靜脈通暢。術(shù)后6、12個(gè)月通過下肢靜脈超聲或靜脈造影檢查，計(jì)算靜脈通暢率。髂靜脈通暢率=髂靜脈通暢例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)血栓形成后綜合征。根據(jù)Villalta評分標(biāo)準(zhǔn)評估血栓形成后綜合征的發(fā)生及嚴(yán)重程度分級(jí)。

術(shù)后隨訪1年以上，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)以門診復(fù)診為主；≥6個(gè)月以電話隨訪為主。復(fù)診時(shí)采用下肢靜脈超聲或靜脈造影檢查計(jì)算靜脈通暢率，完成Villalta評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

患者技術(shù)成功率為100%，均無癥狀性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)發(fā)生；溶栓時(shí)出現(xiàn)鼻腔及牙齦出血4例、眼結(jié)膜出血2例、皮下瘀斑3例，調(diào)整用藥后消失；均無外科大出血發(fā)生。

支架治療組51例患者均實(shí)施下肢髂靜脈支架植入術(shù)開通下肢髂靜脈管腔(圖3)，其中，37例患者置入1枚支架，5例置入2枚支架，9例置入3枚支架，共計(jì)置入支架74枚。

圖3 髂靜脈支架植入術(shù)后，髂靜脈通暢Figure 3 Patency iliac vein after implantation of iliac vein stent

支架治療組患者大腿與小腿消腫率均優(yōu)于單純藥物治療組；Villalta評分低于單純藥物治療組；術(shù)后6、12個(gè)月靜脈通暢率高于單純藥物治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1～3)。

表1 2組患者肢體消腫率比較

表2 2組患者Villalta評分比較

表3 2組患者靜脈通暢率比較

3 討 論

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)，亦稱May-Thurner綜合征[4]或Cockett綜合征[5]，多發(fā)于左髂總靜脈[6]，是指各種原因引起的髂靜脈受壓和(或)腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)引起的盆腔和下肢靜脈回流障礙性疾病，其導(dǎo)致血液流速減慢和血液黏稠度增高，引起下肢深靜脈血栓形成和下肢靜脈高壓[7]。目前血管腔內(nèi)成形術(shù)已成為下肢DVT的重要治療方式[8]，髂靜脈支架作為血管腔內(nèi)成形術(shù)的一種，能夠保證深靜脈主干流出道較長時(shí)間的血流通暢[9]。

由于IVCS是DVT的高危因素[10]，IVCS合并DVT的患者應(yīng)盡早清除血栓并針對原發(fā)病變進(jìn)行治療，降低遠(yuǎn)期下肢深靜脈血栓形成后遺癥(post-thrombotic syndrome，PTS)的發(fā)生率[11,12]。薛清泉等[13]研究表明延長抗凝時(shí)限并不能顯著改善已經(jīng)存在的髂靜脈狹窄病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)髂靜脈狹窄大于正常髂靜脈直徑的50%時(shí)，血栓的發(fā)生率將增加2倍以上[14]。

我們認(rèn)為，一期支架置入恢復(fù)髂靜脈管腔形態(tài)及正常靜脈血流，可有效降低下肢靜脈壓，減少血栓復(fù)發(fā)及PTS的發(fā)生。Kim等[15]報(bào)道，髂股靜脈血栓溶解后遺留的髂靜脈病變，治療與不治療則血栓的復(fù)發(fā)率有顯著差異。但過早干預(yù)是否會(huì)影響腔內(nèi)治療的效果，目前尚沒有證據(jù)，需要積累更多的臨床資料予以判斷[16]。部分學(xué)者認(rèn)為，深靜脈血栓形成后早期血管壁處于炎性水腫期，腔內(nèi)治療容易導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，為防止急性期支架植入術(shù)后引發(fā)新的血栓形成導(dǎo)致支架堵塞、血栓機(jī)化、支架變形移位等相關(guān)并發(fā)癥，不主張急性期放置支架[17]；也有學(xué)者認(rèn)為，支架長度的延長，增加了手術(shù)后支架閉塞的概率，支架的通暢率與支架的長度存在明顯相關(guān)性[18]。

在髂靜脈病變支架置入中，流入道和流出道的通暢與否是影響支架遠(yuǎn)期通暢率的重要因素。Neglén 等[19]發(fā)現(xiàn)，側(cè)支血管大量開放是評估髂靜脈狹窄程度的一個(gè)重要指標(biāo)。髂靜脈支架治療后，如果擴(kuò)張的側(cè)支血管無明顯減少，造影劑排空延遲或遠(yuǎn)端造影劑滯留，均提示存在血流動(dòng)力學(xué)異常，建議進(jìn)行球囊后擴(kuò)張，改善髂靜脈血流動(dòng)力學(xué)。

總之，對于血栓清除治療后仍存在髂靜脈病變的急性下肢DVT患者，一期髂靜脈支架置入安全、有效，術(shù)后靜脈通暢率顯著提高，已經(jīng)取得了良好的近期療效。我們將以此為基礎(chǔ)，對髂靜脈支架技術(shù)的中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行進(jìn)一步的研究。