朱冬梅，顧海娟，衛(wèi) 榕，徐艷艷，倪美鑫

（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇 226361）

癌痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。組建多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)已成為廣泛共識(shí)[1]，藥學(xué)部門在癌痛治療藥物規(guī)范使用與管理中占有非常重要的地位。合作藥物治療管理（collaborative drug therapy management，CDTM）指的是患者自愿參與并知情同意，臨床藥師和醫(yī)生簽訂協(xié)議，臨床藥師參與全面評(píng)估患者病情、處方制定以及選擇、啟動(dòng)、監(jiān)測(cè)和調(diào)整用藥方案[2]。本次調(diào)查通過CDTM平臺(tái)進(jìn)行，旨在為患者提供癌痛用藥方面的醫(yī)藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2019—2020年診斷為癌痛的出院患者中隨機(jī)抽取60例，根據(jù)是否在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合臨床藥師CDTM模式干預(yù)分為干預(yù)組和非干預(yù)組各30例。非干預(yù)組中女性14例，男性16例，平均年齡56.2±5.1歲，其中肺癌16例，乳腺癌5例，食管癌3例，胃癌2例，其他4例；干預(yù)組中女性13例，男性17例，平均年齡56.7±6.6歲，其中肺癌11例，腸癌5例，胃癌3例，乳腺癌3例，其他8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 藥物合理選擇:（1）首選口服藥物，不能耐受、不能吞咽或口服吸收障礙者可采用透皮貼劑、栓劑納肛或靜脈、皮下給藥。（2）輕度疼痛選擇對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAIDS）；中度疼痛選擇弱阿片類如曲馬多、可待因；重度疼痛選擇嗎啡或羥考酮等。按照NCCN成人癌痛指南，推薦中度疼痛時(shí)可弱化二階梯，即可以使用強(qiáng)阿片類藥物。首次使用阿片類藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開始進(jìn)行劑量滴定。（3）選擇鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的控緩釋制劑，提高患者依從性，按時(shí)給藥而非按需給藥。（4）關(guān)注特殊人群，如老年人或肝腎功能減退患者，以避免不良反應(yīng)加重。

1.2.2 防治藥物不良反應(yīng):（1）胃腸道反應(yīng):阿片類藥物常見便秘、惡心、嘔吐等，便秘為長(zhǎng)期副作用，需要給予藥物預(yù)防便秘；惡心、嘔吐為短期副作用，可給予5-羥色胺拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑或糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療。（2）呼吸抑制:某些患者在使用嗎啡時(shí)嗜睡，需嚴(yán)格鑒別是疼痛緩解后狀態(tài)還是藥物中毒現(xiàn)象。疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑，可給予簡(jiǎn)單的疼痛刺激，納洛酮為特效的拮抗藥物。（3）非阿片類藥物可能存在肝腎毒性，如對(duì)乙酰氨基酚有肝毒性，應(yīng)限量使用。

1.3 觀察指標(biāo)（1）疼痛緩解率:根據(jù)癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）[3]，采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估疼痛程度，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。疼痛完全緩解:痛感消失，NRS評(píng)分為0分；部分緩解:痛感顯著減輕，未影響睡眠，NRS評(píng)分減分率≥50%；輕度緩解:痛感有所減輕，NRS評(píng)分減分率<50%；未緩解:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?完全緩解率+部分緩解率[4-5]。（2）患者生活質(zhì)量:采用腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分量表（QOL），包括一般狀態(tài)、飲食、睡眠、疲乏及生活自理能力等方面，總分60分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛緩解總有效率比較 干預(yù)組癌痛緩解總有效率為80.0%，顯著高于非干預(yù)組的53.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組疼痛緩解情況比較 例（%）

2.2 QOL評(píng)分比較 給藥前QOL評(píng)分干預(yù)組為35.28±4.15分，非干預(yù)組為30.51±3.88分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；給藥后干預(yù)組QOL評(píng)分為41.11±4.76分，顯著高于非干預(yù)組的36.26±4.01分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 用藥合理率比較 干預(yù)組藥物合理選擇25例（83.3%），阿片類藥物滴定16例（53.3%），分別高于非干預(yù)組的13例（43.3%）和7例（23.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。藥物劑量調(diào)整干預(yù)組11例（36.7%），非干預(yù)組9例（30.0%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)比較 干預(yù)組發(fā)生惡心嘔吐3例（10.0%）、便秘3例（10.0%）、頭暈1例（3.3%）、無嗜睡，分別低于非干預(yù)組的10例（33.3%）、13例（43.3%）、5例（16.7%）、1例（3.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

CDTM概念正式的提出源自1997年美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)（ACCP），其目的是鼓勵(lì)有資質(zhì)的臨床藥師積極參與CDTM[5-7]。CDTM流程包括:（1）藥學(xué)診斷:臨床醫(yī)生對(duì)患者診斷后，臨床藥師參與癌痛治療，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)所長(zhǎng)，根據(jù)患者情況與醫(yī)生共同制定個(gè)體化治療方案和處方用藥。（2）判斷性服務(wù):是臨床藥師在CDTM模式中的主要工作內(nèi)容，處方制定后臨床藥師執(zhí)行判斷性服務(wù)，包括處方審查，過程介入并解決藥物治療問題，對(duì)藥物進(jìn)行療效評(píng)估和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案[5-6]。

我院自成立癌痛規(guī)范化治療示范病房以來，為了更好地為癌痛患者提供藥學(xué)服務(wù)，構(gòu)建了CDTM工作模式:（1）成立多學(xué)科合作干預(yù)組，由醫(yī)、護(hù)、藥人員組成，對(duì)癌痛用藥進(jìn)行全面管理。臨床醫(yī)師為管理團(tuán)隊(duì)的核心成員，起主導(dǎo)作用。臨床藥師與醫(yī)師建立治療協(xié)議，參與止痛藥品的全程管理。（2）全面評(píng)估癌痛患者:包括診斷、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、合并癥、基礎(chǔ)疾病、禁忌證等評(píng)估。（3）監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)并及時(shí)處理:如惡心、嘔吐、便秘及呼吸抑制、嗜睡、譫妄、認(rèn)知障礙等。（4）用藥教育:采用多種形式進(jìn)行用藥教育，以淺顯語(yǔ)言和文字使患者了解使用阿片類等藥物的注意事項(xiàng)，消除恐懼心理，提高用藥安全。

本文結(jié)果顯示，約藥后，干預(yù)組癌痛緩解總有效率明顯高于非干預(yù)組，患者QOL評(píng)分高于非干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組藥物合理選擇和阿片類藥物滴定的使用優(yōu)于非干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率低于非干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明臨床藥師通過CDTM模式參與癌痛規(guī)范化治療顯著有效。臨床藥師通過CDTM模式參與癌痛規(guī)范化治療，與醫(yī)生、護(hù)士組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，制定癌痛治療方案[8]，在團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行實(shí)時(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，還可以根據(jù)患者疼痛緩解程度評(píng)價(jià)治療效果，避免和及時(shí)處理不良反應(yīng)。藥師充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為臨床提供藥學(xué)支持，促進(jìn)止痛藥物的合理使用，提高患者用藥依從性，緩解疼痛，提高生存質(zhì)量。