畢亭亭，裴雪霞

（徐州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

早期胃癌（early gastric cancer，EGC） 是指病變組織局限于黏膜層或黏膜下層的浸潤(rùn)性胃癌。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，EGC 的檢出率逐漸升高[1]。以往臨床上多應(yīng)用根治性手術(shù)對(duì)EGC 患者進(jìn)行治療，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，恢復(fù)較慢。近年來，內(nèi)鏡下手術(shù)在治療EGC 方面得到了廣泛的應(yīng)用，并顯現(xiàn)出良好的效果。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR） 和內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）均為臨床上治療EGC 常用的內(nèi)鏡下手術(shù)。這兩種手術(shù)均具有創(chuàng)傷性小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。有研究指出，與采用EMR 相比，用ESD 治療EGC 的效果較好，可顯著提高患者病灶的整塊切除率和完整切除率，降低其病情的復(fù)發(fā)率[2]。本文對(duì)我院接診的30 例EGC 患者進(jìn)行研究，旨在探討用ESD 治療EGC 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2021 年1 月我院接診的EGC 患者30 例作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查和病理檢查被確診患有EGC，且具有進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)的指征；2）無淋巴結(jié)、周圍器官轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)；3）經(jīng)術(shù)后病理檢查被證實(shí)患有EGC，且腫瘤分期為T1aN0M0 期或ⅠA 期；4）隨訪資料完整，且對(duì)治療的依從性較好。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有其他惡性腫瘤；2）存在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及手術(shù)治療的禁忌證；3）合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；4）存在精神障礙或因意識(shí)模糊而無法積極地配合治療。根據(jù)隨機(jī)分組的原則將其分為觀察組與對(duì)照組（15 例/ 組）。觀察組患者中有男9 例，女6 例；其年齡為29 ～70 歲，平均年齡（49.6±21.1）歲。對(duì)照組患者中有男6 例，女9 例；其年齡為28 ～71 歲，平均年齡（49.5±21.2）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

為觀察組患者采用ESD 進(jìn)行治療，方法是：使用丙泊酚對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，對(duì)其進(jìn)行吸氧，并密切監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征。為患者置入內(nèi)鏡。在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，于病灶邊緣約5 mm 處做多個(gè)電凝標(biāo)記點(diǎn)（兩點(diǎn)之間應(yīng)間隔約2 mm），并使用注射針于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下進(jìn)行腎上腺素+ 美藍(lán)+ 甘油果糖混合液的多點(diǎn)注射[3]。在病灶區(qū)域充分隆起并出現(xiàn)肌層分離后，沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)使用Dual 刀將黏膜切開。對(duì)黏膜進(jìn)行剝離。對(duì)于滲血病灶，應(yīng)注意及時(shí)進(jìn)行電凝止血。若發(fā)現(xiàn)胃穿孔，應(yīng)迅速使用金屬鈦夾進(jìn)行夾閉處理。在確定病灶處理干凈且無活動(dòng)性出血后，將內(nèi)鏡退出[4]。為對(duì)照組患者采用EMR 進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行麻醉，為其置入內(nèi)鏡。觀察病變部位并確定病灶侵犯范圍，若僅侵犯黏膜層，可于病灶周圍5 mm處做多個(gè)電凝標(biāo)記點(diǎn)[5]，并使用注射針于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下進(jìn)行甘油果糖的多點(diǎn)注射，使病灶區(qū)域保持充分隆起。退出內(nèi)鏡，在其前端安裝透明帽，并將高頻圈套器置于透明帽內(nèi)。之后再次進(jìn)鏡，對(duì)準(zhǔn)黏膜病灶，用負(fù)壓將其吸入透明帽內(nèi)。收緊圈套器，將病灶完全套住，然后將其切除[6]。對(duì)于較大的病灶，可進(jìn)行分次切除。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血，可使用藥物、電凝器或金屬鈦夾對(duì)出血區(qū)域進(jìn)行止血處理。將病理標(biāo)本放入濃度為10% 的甲醛固定液中，及時(shí)送往病理科進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者病灶的整塊切除率（整塊切除是指病灶被一次性整塊切除）、完整切除率（完整切除是指病灶被一次性整塊切除，且其水平切緣和垂直切緣均呈陰性）[7]、切下病灶組織的最大徑、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶的整塊切除率、完整切除率及切下病灶組織的最大徑

觀察組患者病灶的整塊切除率、完整切除率均高于對(duì)照組患者，其切下病灶組織的最大徑長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者病灶的整塊切除率、完整切除率及切下病灶組織的最大徑

2.2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

對(duì)照組患者手術(shù)的時(shí)間、 術(shù)中的出血量、 住院的時(shí)間分別為（36.3±12.1）min、（85.8±7.3）mL、（6.3±2.6）d，觀察組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間分別為（59.7±21.4）min、（67.2±7.2）mL、（4.3±1.0）d。觀察組患者手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，其住院的時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=15）36.3±12.185.8±7.36.3±2.6觀察組（n=15）59.7±21.467.2±7.24.3±1.0 t 值-3.6867.0252.780 P 值0.0000.0000.004

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在術(shù)后，對(duì)照組患者中有3 例患者發(fā)生胃出血，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.0%（3/15）；觀察組患者中有1 例患者發(fā)生胃出血，有1 例患者發(fā)生胃穿孔，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.4%（2/15）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[ 例(%)]

3 討論

EGC 患者多無臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)上腹隱痛、腹脹、食欲不振等癥狀。此病的發(fā)生與患者存在不良的生活方式、消化道癌家族史、胃潰瘍、胃息肉、慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染等多種因素密切相關(guān)[8-9]。近年來，內(nèi)鏡下手術(shù)在治療此病方面得到了廣泛的應(yīng)用，并顯現(xiàn)出良好的效果。EMR 和ESD 均為臨床上治療EGC 常用的內(nèi)鏡下手術(shù)。這兩種手術(shù)均具有創(chuàng)傷性小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。有研究指出，與采用EMR 相比，用ESD 治療EGC 可顯著提升患者病灶的完整切除率及治愈性切除率，減少其術(shù)中的出血量，降低其病情的復(fù)發(fā)率[10-11]。但也有研究指出，用ESD 治療EGC 存在手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后胃穿孔、胃出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高等缺點(diǎn)[12]。本研究中對(duì)兩組EGC 患者分別應(yīng)用EMR 與ESD進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，與接受EMR 的對(duì)照組患者相比，接受ESD 的觀察組患者其病灶的整塊切除率、完整切除率均較高，其切下病灶組織的最大徑較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與相關(guān)研究的結(jié)果相符[13-14]。有研究表明，對(duì)于病灶最大徑＞2 cm 的EGC 患者，采用EMR 對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)通常無法將其病灶完整地切除[15-16]。相關(guān)的研究指出，完整地切除EGC 患者的病灶可最大限度地降低其發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)及病情的復(fù)發(fā)率，對(duì)延長(zhǎng)其生存時(shí)間及改善其生活質(zhì)量均具有重要的意義[17]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這主要是由于ESD 的手術(shù)操作較為復(fù)雜。有研究指出，用此手術(shù)對(duì)年齡較大或心肺功能較弱的患者進(jìn)行治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性[18]。觀察組患者術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，其住院的時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與進(jìn)行EMR 時(shí)需對(duì)患者的病灶進(jìn)行多次切除、對(duì)其機(jī)體的損傷較大有關(guān)。胃穿孔是接受ESD 的EGC 患者最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一。此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病灶較大、患者合并有胃潰瘍、施術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)不熟練等因素有關(guān)。在本研究中，對(duì)照組患者未發(fā)生術(shù)后胃穿孔，觀察組患者中有1 例患者發(fā)生術(shù)后胃穿孔。但其穿孔病灶較小，可使用金屬夾進(jìn)行夾閉，無需進(jìn)行二次手術(shù)。胃出血是接受內(nèi)鏡手術(shù)的EGC 患者常見的一種術(shù)后并發(fā)癥。在本研究中，對(duì)照組患者中有3 例患者發(fā)生術(shù)后胃出血，觀察組患者中有1 例患者發(fā)生術(shù)后胃出血，但這4 例患者的出血癥狀均較輕。相關(guān)的研究指出，接受ESD 后的EGC 患者出現(xiàn)的胃出血、胃穿孔等并發(fā)癥通常較輕，及時(shí)進(jìn)行處理通常不會(huì)對(duì)患者的后續(xù)恢復(fù)造成較大的影響[19]。

本研究的結(jié)果表明，與采用EMR 相比，用ESD 治療EGC 的效果較好，可顯著提高患者病灶的整塊切除率和完整切除率，減少其術(shù)中的出血量，縮短其住院的時(shí)間，且安全性較高。但此手術(shù)的手術(shù)操作較為復(fù)雜，對(duì)施術(shù)者手術(shù)操作技能的要求較高。進(jìn)行此手術(shù)的時(shí)間通常較長(zhǎng)。臨床醫(yī)生在對(duì)EGC 患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況為其選擇合適的治療術(shù)式。