張莉莉，杜玉芝，許長(zhǎng)存，侯玉萍

冠狀動(dòng)脈（冠脈）瘤樣擴(kuò)張是指冠脈的局部擴(kuò)張超過(guò)正常鄰近冠脈最大直徑均的1.5倍[1]。既往研究證實(shí)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者其瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率為2.6%～4.8%[2]。隨著冠脈造影的廣泛開展，越來(lái)越多的冠脈瘤樣擴(kuò)張被檢查出來(lái)，目前其發(fā)病機(jī)制主要為動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥性疾病、結(jié)締組織疾病或先天性因素相關(guān)[3,4]，但確切發(fā)病機(jī)制仍不清楚。因急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑奈Ｖ仡愋停行У难\(yùn)重建可改善癥狀，降低死亡率，改善預(yù)后。但對(duì)于梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）合并瘤樣擴(kuò)張的治療策略，目前指南仍無(wú)明確推薦。因此，本研究試圖探討AMI患者IRA瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率、處理對(duì)策和短期預(yù)后，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組連續(xù)入選自2015年1月至2020年5月就診于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，明確診斷為AMI并接受冠脈造影檢查的患者925例，其中男性520例，女性405例，年齡40～75歲，平均年齡（62.4±14.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②明確診斷為AMI的患者，包括STEMI和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其診斷依據(jù)為2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的指南[5,6]；③無(wú)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）禁忌癥，并于本次住院期間行罪犯血管的介入治療；④來(lái)診STEMI患者在急診手術(shù)時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病12 h內(nèi)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥的AMI（機(jī)械性并發(fā)癥、急性左心衰、反復(fù)發(fā)作性惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克等）；②左主干病變；③來(lái)診STEMI患者發(fā)?。?2 h；④既往行外科搭橋術(shù)后患者。該研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均在手術(shù)前簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方式冠脈造影首選橈動(dòng)脈入路，如有必要由術(shù)者決定手術(shù)入路。術(shù)中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素抗凝治療（100 IU/kg），術(shù)中是否使用血栓抽吸和冠脈內(nèi)給予溶栓藥，術(shù)后是否使用替羅非班由術(shù)者決定。冠脈造影以標(biāo)準(zhǔn)Judkins法依次行左右冠脈造影，常規(guī)多體位投照，以確定顯示病變的最佳體位。冠脈瘤樣擴(kuò)張定義為擴(kuò)張的冠脈是臨近冠狀動(dòng)脈直徑的1.5倍以上[1]。

1.2.2 藥物治療所有的患者在術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）負(fù)荷量，之后阿司匹林100 mg 1/d口服，氯吡格雷75 mg（或替格瑞洛90 mg）1/d 口服。所有患者均口服他汀調(diào)脂治療。

1.2.3 臨床資料采集詳細(xì)記錄患者既往病史（高血壓、糖尿病、吸煙等）；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：心肌損傷標(biāo)記物、血脂、血尿酸、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等和住院期間詳細(xì)記錄患者主要不良心腦血管事件（MACCE），MACCE定義為：全因死亡、靶血管再次血運(yùn)重建（TVR）、心力衰竭、腦卒中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料+采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者之間的糖尿病、高血壓、吸煙、STEMI、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)濾（eGFR）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血尿酸（UA）、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、cTnI等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）；瘤樣擴(kuò)張組患者年齡顯著低于非瘤樣擴(kuò)張組（52.3±11.4vs. 62.9±10.2，P=0.026），且男性比例顯著高于非瘤樣擴(kuò)張組（82.9%vs. 55.0%，P＜0.001），表1。

表1 兩組間臨床特征比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料兩組患者橈動(dòng)脈入路、股動(dòng)脈入路、三支血管病變比例、IRA分布、IRA術(shù)前TIMI血流無(wú)顯著差異（P均＞0.05），但是瘤樣擴(kuò)張組患者高血栓負(fù)荷比例（58.5%vs. 33.7%，P=0.002）和行血栓抽吸術(shù)比例（68.3%vs. 41.0%，P=0.001）顯著高于非瘤樣擴(kuò)張組，術(shù)后瘤樣擴(kuò)張組患者慢血流/無(wú)復(fù)流發(fā)生率（14.6%vs. 4.8%，P=0.016）顯著高于非瘤樣擴(kuò)張組，同樣瘤樣擴(kuò)張組患者圍術(shù)期使用替羅非班（75.6%vs. 36.8%，P＜0.001）和術(shù)中冠脈內(nèi)重組人尿激酶原比例（34.1%vs. 11.1%，P＜0.001）顯著高于非瘤樣擴(kuò)張組（表2）。

表2 兩組間手術(shù)相關(guān)資料比較

2.3 住院期間主要不良心腦血管事件的比較住院期間兩組患者在全因死亡、腦卒中、TVR、心力衰竭方面無(wú)顯著差異（P＞0.05），同時(shí)兩組患者的總MACCE也無(wú)顯著差異（表3）。

表3 住院期間兩組患者M(jìn)ACCE的比較

2.4 IRA合并瘤樣擴(kuò)張的分布和治療策略共41例IRA合并瘤樣擴(kuò)張，其發(fā)生率為4.4%（41/925），其中前降支（LAD）為16例，回旋支（LCX）為8例，右冠脈（RCA）為17例，從瘤樣擴(kuò)張?jiān)谘艿奈恢梅植伎?，其位于IRA的近段為53.7%（22/41），其次為中段31.7%（13/41），見圖1。從治療上講，4.9%（2/41）的患者接受外科搭橋治療，4.9%（2/41）的患者單純?cè)煊昂蠼邮軆?yōu)化藥物治療；19.5%（8/41）的患者接受血栓抽吸術(shù)+單純PTCA治療，22.0%（9/41）的患者接受PTCA+支架植入術(shù)，48.8%（20/41）的患者接受血栓抽吸術(shù)+PTCA治療+支架植入術(shù)（圖2）。

圖1 IRA合并瘤樣擴(kuò)張血管分布

圖2 IRA合并瘤樣擴(kuò)張治療策略

3 討論

本研究試圖系統(tǒng)探討AMI患者合并瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率、臨床管理策略和短期預(yù)后的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)AMI患者IRA瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率為4.4%，瘤樣擴(kuò)張組患者更年輕，多為男性，合并瘤樣擴(kuò)張患者血栓負(fù)荷更高，更多的使用血栓抽吸術(shù)，圍術(shù)期更多的使用替羅非班，住院期間兩組患者M(jìn)ACCE無(wú)顯著差異。

冠脈瘤樣擴(kuò)張是血管壁結(jié)構(gòu)變化、與鄰近正常血管相比局部擴(kuò)張膨出，其病理機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為是多種因素作用下都主動(dòng)脈中層膠原和彈力纖維顯著降解，血管壁結(jié)構(gòu)異常變薄，因此，無(wú)論是否合并動(dòng)脈粥樣硬化均可引起心絞痛癥狀，甚至急性心肌梗死和心源性猝死[4]。國(guó)外學(xué)者大樣本研究證實(shí)接受冠脈造影心絞痛患者中瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率為1.2～4.9%[7]，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究證實(shí)其發(fā)生率為3.0～4.5%，且男性多于女性[8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)AMI患者IRA瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率為4.4%，以男性患者為多，這與既往研究相似。研究證實(shí)冠脈瘤樣擴(kuò)張最常發(fā)生于RCA，其次為L(zhǎng)AD，LCX受累較少[1,10]，與既往研究相似，本研究發(fā)現(xiàn)AMI患者瘤樣擴(kuò)張同樣最常累及RCA，其次為L(zhǎng)AD，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，瘤樣擴(kuò)張最常累及血管節(jié)段為近段血管。

研究證實(shí)，合并瘤樣擴(kuò)張AMI患者具有更高的血栓負(fù)荷，這種高血栓負(fù)擔(dān)可能是因?yàn)檠毫鹘?jīng)擴(kuò)張的瘤體出現(xiàn)湍流現(xiàn)象，引起血流速度減慢。研究發(fā)現(xiàn)，瘤樣擴(kuò)張的AMI患者使用血栓抽吸比例更高，雖然目前指南不推薦常規(guī)對(duì)AMI進(jìn)行血栓抽吸，但對(duì)于高血栓負(fù)荷瘤樣擴(kuò)張患者來(lái)說(shuō)，血栓抽吸可改善心肌灌注，降低慢血流/無(wú)復(fù)流發(fā)生率[11]。研究有高達(dá)68.3%的瘤樣擴(kuò)張患者接受血栓抽吸術(shù)。對(duì)于合并瘤樣擴(kuò)張AMI患者治療目前指南無(wú)明確的推薦，有研究證實(shí)血栓抽吸后強(qiáng)化抗栓治療可取的顯著的臨床效果，這些患者可不行支架植入，但僅限于個(gè)案報(bào)道[12,13]。同時(shí)有研究報(bào)道對(duì)于合并高血栓負(fù)荷瘤樣擴(kuò)張患者行血栓抽吸術(shù)后強(qiáng)化抗栓治療4個(gè)月行支架植入，取的良好的臨床預(yù)后[13]。近期國(guó)內(nèi)學(xué)者提出對(duì)于瘤樣擴(kuò)張優(yōu)先推薦裸金屬支架，以達(dá)到更好的支架貼壁，對(duì)于合并長(zhǎng)病變的患者，適時(shí)聯(lián)合使用裸金屬支架和藥物洗脫支架可以降低再狹窄發(fā)生率。推薦使用裸金屬支架覆蓋瘤體入口，串聯(lián)藥物洗脫支架，保證支架重疊的部分完全覆蓋瘤體入口[14]。本研究對(duì)于彌漫性瘤樣擴(kuò)張和多處重度狹窄的患者行外科治療，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性冠脈彌漫性擴(kuò)張且無(wú)明顯狹窄的患者，行單純冠脈造影檢查后建議強(qiáng)化抗栓治療，對(duì)于瘤體內(nèi)高血栓負(fù)荷AMI患者經(jīng)血栓抽吸術(shù)后球囊擴(kuò)張，進(jìn)一步強(qiáng)化抗栓治療。因冠脈瘤樣擴(kuò)張患者血小板反應(yīng)性增高[11]，同時(shí)AMI又面臨高缺血風(fēng)險(xiǎn)，因此需強(qiáng)化抗栓治療，包括圍術(shù)期使用替羅非班或肝素抗凝。

同時(shí)從介入角度講，冠脈瘤樣擴(kuò)張患者介入治療需選用強(qiáng)有力的Guiding支撐，必要時(shí)可使用導(dǎo)引導(dǎo)管，以保證器械的進(jìn)入，冠脈瘤樣擴(kuò)張?jiān)街乜赡軐?dǎo)絲進(jìn)入越困難，因瘤體壁薄，操作要輕柔，選擇柔軟的工作鋼絲，必要時(shí)使用微導(dǎo)管，以便導(dǎo)絲通過(guò)瘤體狹窄處，切忌使用超滑導(dǎo)絲。

綜上，瘤樣擴(kuò)張相關(guān)AMI常合并高血栓負(fù)荷，行血栓抽吸術(shù)是合理且安全的，合并瘤樣擴(kuò)張的血管可能不一定存在有意義的動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，因此盡量避免不必要的支架植入。同時(shí)圍術(shù)期強(qiáng)化抗栓治療，包括使用替羅非班或肝素、華法林等是重要的治療策略，但是目前缺乏相應(yīng)的大型研究，對(duì)于瘤樣擴(kuò)張相關(guān)AMI的治療應(yīng)該個(gè)體化，強(qiáng)化抗栓治療的同時(shí)亦應(yīng)關(guān)注其出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?？紤]既往研究入選對(duì)象不同，患者基礎(chǔ)狀態(tài)不同，合并疾病不同，抗栓治療的方案不同，得到的結(jié)論也相同。本研究發(fā)現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張相關(guān)AMI患者住院期間MACCE與非瘤樣擴(kuò)張患者相似，但由于樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，未來(lái)需大樣本、多中心的研究驗(yàn)證該結(jié)論。