李雨涵，馬凱，鄭迪，軒永麗，李文華

隨著心血管疾病發(fā)病率的逐年上升，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲委煹某Ｓ檬侄?，在我國每年約70萬人進行PCI[1]。對比劑腎?。–IN）是患者PCI后常見且嚴重的并發(fā)癥之一，同時也是院內獲得性急性腎損傷的第3位病因[2,3]。研究表明，CIN明顯提高患者的病死率及增加透析的風險且和再發(fā)心肌梗死的及靶血管的重建等事件有關[4]。小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）是低密度脂蛋白中顆粒較小密度較大的亞組份。研究發(fā)現(xiàn)，sd-LDL與普通低密度脂蛋白（LDL）比較，其致動脈粥樣硬化的能力更強[5]。腎臟病方面研究表明，sd-LDL與腎臟移植、慢性腎病患者的死亡風險顯著相關，已成為預測腎臟病合并心血管病患者預后以及死亡的新型生化指標[6,7]。本研究旨在探討術前血清sd-LDL水平對急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI患者術后發(fā)生CIN的預測價值，從而指導臨床對不同風險層次的患者制定早期個體化干預方案，降低不良事件的發(fā)生，為CIN的防治提供相關參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象前瞻性分析徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2019年11月至2020年8月因急性ST段抬高型心肌梗死接受急診PCI治療的352例患者的臨床資料。STEMI診斷：具有典型缺血性胸痛，持續(xù)超過20 min，血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施，所有入選患者均簽署知情同意書。排除標準：①對碘以及碘造影劑過敏史的患者；②合并惡性腫瘤、肝功能不全、甲狀腺功能異常、免疫性疾病和感染性疾病；③入選前2周進行CT、磁共振或其他需要應用對比劑的檢查；④術前48 h或術后72 h內使用氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥物等腎毒性藥物；⑤合并嚴重慢性心力衰竭[紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級≥3 級]不能平臥24 h及以上，嚴重心臟瓣膜型疾病及血流動力學不穩(wěn)定；⑥估算的腎小球濾過率（eGFR）＜15 ml/（min·1.73 m2）；⑦長期口服降脂類藥物或其他可能干擾本研究的疾病。研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。對比劑腎病的定義：排除其他可能引起腎損害的原因，應用造影劑后48～72 h內血清肌酐水平較基線增加0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或相對值升高25%[8]。將患者按是否發(fā)生CIN分為CIN組（71例）和非CIN組（281例）。腎小球濾過率估算值（eGFR）采用簡化MDRD公式計算：eGFR[ml/（min·1.73 m2）]=186×Scr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203（×0.79女性）。

1.2 研究方法患者入院即刻采取靜脈血3 ml，置于含有乙二胺四乙酸抗凝生化樣本管內，30 min內進行離心，采用美國貝克曼AU5832及其配套試劑測定血清中sd-LDL。選擇右側橈動脈或右側股動脈穿刺，先行冠狀動脈（冠脈）造影術，根據(jù)造影結果行相關病變血管介入治療，所有患者在行冠脈介入手術中的造影劑都選用低滲或等滲非離子型對比劑。由心內科醫(yī)生根據(jù)患者病情，應用抗血小板藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、硝酸酯類、鈣離子同道阻滯劑、低分子肝素抗凝劑等藥物。術后根據(jù)患者心腎功能情況，執(zhí)行個體化水化治療，應用0.9%氯化鈉溶液以1 ml/（kg·h）的速度進行，持續(xù)時間約為8～24 h。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 26.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間對比采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析PCI后發(fā)生CIN的危險因素。通過繪制ROC曲線下面積（AUC）來評估sd-LDL對診斷CIN的敏感性及特異性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較352例行急診PCI患者中，術后發(fā)生CIN者71例（20.2%）。CIN組患者的術前sd-LDL、中性粒細胞/淋巴細胞比值均高于非CIN組（P＜0.05），術前eGFR低于非CIN組（P＜0.05）；兩組間其他指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1～2。

表1 研究對象的一般資料

2.2 PCI后CIN發(fā)生的影響因素分析為研究各指標與對比劑腎病發(fā)生的相關性，本研究以對比劑腎病為因變量，各相關指標為自變量進行多因素Logstic回歸分析，結果顯示，血清sd-LDL水平（OR=5.915，95%CI：3.254～10.752）、NRL（OR=1.081，95%CI：1.030～1.135）、血清肌酐水平（OR=1.015，95%CI：1.002～1.238）均是STEMI患者行急診PCI后發(fā)生CIN的獨立危險因素（P＜0.05），表3。

表3 對比劑腎病各指標的Logistics回歸分析

2.3 不同sd-LDL水平CIN的發(fā)生率當sd-LDL＜1.362 μmmol/L時，CIN的發(fā)生率為14.7%；sd-LDL≥1.362 μmol/L時，CIN的發(fā)生率為45%，兩組CIN的發(fā)生率比較，P＜0.001。

2.4 ROC曲線分析ROC曲線顯示，sd-LDL預測急性ST段抬高心肌梗死患者急診PCI后對比劑腎病的發(fā)生的曲線下面積為0.741，最佳截斷為1.201，靈敏度為72.9%，特異性為83.5%；NLR的曲線下面積為0.612，最佳截斷為4.29，靈敏度為82.9%，特異性為41.4%，圖1。

圖1 sd-LDL、NLR預測急診PCI患者CIN發(fā)生的ROC曲線

表2 CIN組與非CIN組患者術前實驗室檢查結果的比較

3 討論

本研究結果顯示，大部分STEMI患者在接受急診PCI后即使術后常規(guī)進行水化預防其對比劑腎?。–IN）的發(fā)生率仍高達20.2%。研究表明，即使是輕度的腎功能損害也可能造成預后不良，如增加患者死亡率，增加心肌梗死、終末期腎病比例，延長患者的住院時間等。因此，尋找更敏感、可靠的指標來早期識別高?；颊叱蔀榕R床預防CIN發(fā)生的關鍵。

小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）是低密度脂蛋白（LDL）中顆粒較小密度較大的亞組分，具有顆粒小、密度大、電荷少、半衰期長、易于氧化修飾、易于粘附血管壁等特點。相較于LDL，sd-LDL更易被巨噬細胞吞噬，而吞噬細胞過量的sd-LDL可導致吞噬細胞空泡化，轉化成為泡沫細胞，更易造成血管內壁損傷，而內皮細胞長期反復損傷，會造成脂質不斷沉積和平滑肌細胞持續(xù)增生，經(jīng)過一系列惡性循環(huán)最終導致動脈粥樣硬化[9]。隨著國內外多項研究的深入，“脂質腎毒性”概念越來越受到重視[10]。郭曉蕙[11]認為sd-LDL與受體結合力降低，導致在血液循環(huán)中的半衰期延長，更易修飾和被巨噬細胞識別并吞噬。修飾的脂蛋白可對腎臟造成多方面的損害。一方面，其與腎小球上皮細胞及系膜表面的脂蛋白受體結合力降低，導致脂蛋白在系膜區(qū)和腎小球基底膜沉積，刺激系膜外基質（ECM）合成，可能造成腎小球的堵塞和微循環(huán)障礙，導致腎組織缺血、缺氧。另一方面，修飾的脂蛋白還易與ECM發(fā)生受體介導的結合作用。吞噬細胞以不飽和的方式大量攝取修飾的脂蛋白從而轉化成泡沫細胞，進而引起腎小球系膜細胞增生和系膜外基質擴增，通過觸發(fā)一系列細胞因子介導的細胞反應，導致腎小球基底膜（GBM）增厚，ECM擴張，腎小球硬化，毛細血管腔變窄甚至堵塞。研究認為，腎臟缺血是導致CIN發(fā)生的主要機制之一，因此，患者血清中高水平的sd-LDL造成的腎臟供血異?？赡苡幸饬x[12,13]。本研究中經(jīng)多因素Logistics回歸分析顯示，校正其他相關指標后，血清sd-LDL水平升高是急診PCI后發(fā)生對比劑腎病的危險因素（OR=5.915，95%CI：3.254～10.752，P＜0.001）。對于急性ST段抬高型心肌梗死同時合并高水平sd-LDL的患者術前要高度警惕CIN的發(fā)生，臨床應在PCI前全面評估病情，制定個體化水化治療方案，且高度關注PCI后腎功能變化，對早期識別和預防CIN的發(fā)生可能有積極的臨床意義。

目前CIN的發(fā)生機制尚未完全闡明，已有研究表明，炎癥和內皮細胞受損在致對比劑腎病損傷的發(fā)生過程中起到了不可忽略的作用[14]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）作為近年來研究較多的全身性炎癥因子，研究證實，NLR與多種心血管疾病患者的病情嚴重程度及預后密切相關[15]。Kurtul等[16]納入478例因NSTEACS入院并行PCI治療的患者，入院常規(guī)計算NLR，研究發(fā)現(xiàn)CIN組患者的入院NLR明顯高于非CIN組患者。在多因素分析中，NLR≥3.46是NSTE-ACS患者經(jīng)PCI治療后發(fā)生CIN的危險因素。葉飄等[17]研究證實術前NLR＞6.03是急診PCI后發(fā)生CIN的獨立危險因素。與已有研究結果一致，本文發(fā)現(xiàn)CIN組的NLR明顯高于非CIN組，Logstics回歸分析結果顯示，NLR是急診PCI后發(fā)生CIN的影響因素；ROC曲線顯示，NLR對急性ST段抬高型心肌梗死接受PCI后CIN的發(fā)生具有一定預測價值，應密切監(jiān)測NLR以便早期評估預后。

綜上所述，sd-LDL升高是急性ST段抬高型心肌梗死患者接受急診PCI治療發(fā)生CIN的獨立危險因素。在PCI前應重視sd-LDL水平異常升高患者，以便早期評估預后，提前干預治療。但本研究樣本量較小，存在一定選擇偏移，有待擴大樣本量進一步研究。