蔣 蓉，楊姿銳，邵 蓉

中國藥科大學(xué)國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究中心，江蘇南京，211198

藥品患者援助項目(patient assistance program，PAP)是指由制藥企業(yè)向第三方組織捐贈藥品或資金，并由受贈組織發(fā)起的向特定條件患者提供藥品、資金以提高患者用藥可及性的過程，涉及捐贈方、受贈方和受益方[1]。藥品患者援助項目于1975年發(fā)源于美國，旨在降低患者的用藥負擔。2003年，我國首個藥品患者援助項目——格列衛(wèi)全球患者援助項目正式啟動。經(jīng)過十余年的發(fā)展，藥品患者援助項目已成為新藥在我國上市后的常見途徑，形成了多樣化的援助模式和相對成熟的實施流程。目前，國內(nèi)外學(xué)者對藥品患者援助項目的研究不多。Walid等人通過梳理2006年14322名65歲以上的美國社區(qū)居民醫(yī)療保險受益人參與藥品患者援助項目的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)只有1.3%的人接受了患者援助計劃提供的藥物，其中醫(yī)患溝通對患者接受援助有很大的影響[2]。Omesi等人回顧性分析了2004-2011年美國使用Hope/LIVESTRONG Fertility贈藥項目的人口數(shù)據(jù)，分析了該項目實施前后青少年癌癥患者的治療效果以及項目節(jié)省的具體診療費用[3]。黃偉等人通過梳理美國藥品援助項目的不同運行模式，為我國藥品談判模式提供建議[4]?？傮w而言，現(xiàn)有研究主要集中在對藥品患者援助項目的具體運行方式進行探討，對項目效果的影響因素研究較少。藥品患者援助項目的實施離不開捐贈方、受贈方及受益方三方主體的參與，其中患者作為藥品患者援助項目的實際受益方，也是項目執(zhí)行的最后環(huán)節(jié)，其態(tài)度和參與意愿直接決定援助項目的實施效果。因此，從患者決策視角探討哪些因素影響其參與意愿至關(guān)重要。鑒于此，本研究依托感知價值、善因營銷與計劃行為理論構(gòu)建患者行為意愿模型，探討藥品患者援助項目中患者參與意愿的影響因素，為優(yōu)化藥品患者援助項目相關(guān)政策、提高患者參與藥品患者援助項目的行為意愿度提供參考。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 計劃行為理論

計劃行為理論(theory of planned behavior，TPB)于1991年由Ajzen正式提出[5]，該理論解釋了個體的行為意向、行為態(tài)度、主觀規(guī)范以及知覺行為控制之間的關(guān)系，認為個體的行為受行為意向直接影響，而個體的行為意向則受行為態(tài)度、主觀規(guī)范以及知覺行為控制這3個變量直接影響，如圖1所示。后來，計劃行為理論因其對個體行為的有效預(yù)測力而被廣泛運用于醫(yī)療情境研究當中，例如常峰和劉欣就基于計劃行為理論構(gòu)建了慢性病患者藥店購藥意向模型，發(fā)現(xiàn)慢性病患者行為態(tài)度會影響其藥店購藥行為意向[6]。患者參與藥品患者援助項目本質(zhì)上也是一種個體醫(yī)療行為，因此計劃行為理論可以較好地適用于本研究。

圖1 計劃行為理論模型

1.2 善因營銷理論

善因營銷概念由Varadarajan首次引入學(xué)術(shù)界，并將其定義為當顧客參與滿足組織和個人目標的產(chǎn)品交換活動時，企業(yè)將提供一定數(shù)量的捐贈給特定慈善事業(yè)[7]。在此基礎(chǔ)上，后來學(xué)者逐漸將善因營銷定義的范圍不斷擴大，認為凡是企業(yè)與慈善機構(gòu)合作的，為達到提升企業(yè)盈利收益的營銷行為，都可視為是善因營銷。通過過往文獻研究發(fā)現(xiàn)，消費者對企業(yè)行為的態(tài)度會受其自身對企業(yè)善因營銷感知的影響，進而影響其購買意愿。目前我國藥品患者援助項目的大多數(shù)模式都要求患者先購買相應(yīng)藥品到達限額后，再給予一定比例的藥品或資金援助。因此藥品患者援助項目也可被理解為廣義上的善因營銷，在研究患者的參與意愿時需要考慮到患者對藥品患者援助項目的善因營銷屬性感知。

1.3 消費者感知價值理論

消費者感知價值是指消費者對所能感知到的利益獲得與其在獲取產(chǎn)品(服務(wù))時所付出的成本進行權(quán)衡后對產(chǎn)品(服務(wù))效用的總體評價。在感知價值理論中普遍認為當消費者對某消費行為感知到的價值收益越大，消費者的購買意愿越強烈。例如夏昉等人基于結(jié)構(gòu)方程模型對吉林省醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生慕課滿意度進行分析，發(fā)現(xiàn)大學(xué)生對慕課的價值感知對慕課使用滿意度有顯著正向影響[8]。藥品患者援助項目本質(zhì)上也是一種消費行為，因此感知價值理論可以用來分析患者對藥品患者援助項目的價值感知。

2 資料來源與方法

2.1 研究對象

由于我國藥品患者援助項目主要針對罹患重、特大疾病的患者，因此本研究以腫瘤患者為研究對象，于2020年5-6月借助鄰客智慧藥房平臺，由藥師隨機選取10個腫瘤病友群在線發(fā)放并回收問卷397份，剔除邏輯錯誤以及重復(fù)作答問卷，獲得有效問卷321份，有效回收率為80.9%。

2.2 研究方法

2.2.1 文獻研究法。根據(jù)計劃行為理論，患者的參與意愿是由患者行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制所決定的。從前期文獻研究發(fā)現(xiàn)，消費者對企業(yè)行為的態(tài)度會受其自身對企業(yè)善因營銷感知、項目價值感知的影響，進而影響其購買意愿[9-12]?？紤]到藥品作為商品的特殊性，本研究將消費者感知劃分為項目價值(包括專業(yè)價值、藥品價值以及成本價值)感知，企業(yè)道德感知，企業(yè)利他動機感知以及企業(yè)能力感知6個維度進行分析，構(gòu)建了以下概念模型。見圖2。

圖2 基于計劃行為理論的患者行為意愿模型

基于上述模型，本研究提出以下9個假設(shè)。H1：藥品患者援助項目的專業(yè)價值對患者行為態(tài)度有顯著的積極影響。H2：藥品患者援助項目的藥品價值對患者行為態(tài)度有顯著的積極影響。H3：參與患者援助項目的成本價值對患者行為態(tài)度有顯著的積極影響。H4：患者對實施藥品患者援助的制藥企業(yè)的能力感知對患者行為態(tài)度有顯著的積極影響。H5：患者對實施藥品患者援助的制藥企業(yè)的道德感知對患者行為態(tài)度有顯著的積極影響。H6：患者對實施藥品患者援助的制藥企業(yè)的利他動機感知對患者行為態(tài)度有顯著的積極影響。H7：患者行為態(tài)度對患者參與意愿有顯著的積極影響。H8：患者主觀規(guī)范對患者參與意愿有顯著的積極影響。H9：患者知覺行為控制對患者參與意愿有顯著的積極影響。

2.2.2 問卷調(diào)查法。問卷包括三部分內(nèi)容，第一部分為調(diào)查對象基本情況，第二部分為患者感知度量表，第三部分為患者計劃行為量表。問卷將被調(diào)查者的問題答案分為5個等級，1表示“非常不贊同”，2表示“不贊同”，3表示“一般”，4表示“贊同”，5表示“非常贊同”。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 24.0進行探索性因子分析，同時利用AMOS 23.0進行驗證性因子分析并建立結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)構(gòu)方程模型是測量和檢驗因果關(guān)系模型的一種方法，可以同時研究可直接測量的顯變量和不能直接測量的潛變量。本研究的被解釋變量和解釋變量均包含多個不能被直接測量的指標，因此選擇結(jié)構(gòu)方程模型對本研究的概念模型進行驗證。

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查對象基本情況

樣本年齡主要集中在50-59歲之間，占比為30.22%。本科學(xué)歷者占比最高，為27.73%，其次是高中及中專學(xué)歷者，為26.48%，說明調(diào)查對象能夠有效地理解問卷內(nèi)容，可以保證問卷的回收質(zhì)量。平均月收入低于6000元的占比在70%以上，說明藥品費用的確是最困擾患者的問題之一，因此對藥品患者援助項目應(yīng)給予更多的關(guān)注，這符合本研究的調(diào)研需求。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

3.2 信效度及探索性因子分析

該模型10個潛變量的Cronbach's alpha均大于0.7[13-16]，說明該問卷滿足社會研究的要求，測量數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠。見表2。

采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度進行效度檢驗。本研究所使用的問卷是通過參考大量的成熟量表和實際訪談結(jié)果所形成的，因此具有較高的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度通常使用探索性因子分析進行檢驗。采用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行探索性因子分析，發(fā)現(xiàn)該模型的KMO值為0.901，大于0.7，且Bartlett球形檢驗對應(yīng)的顯著性概率小于0.001，各觀測變量標準因子載荷均在0.6以上，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 驗證性因子分析

在進行結(jié)構(gòu)方程模型檢驗前，通常情況下需要先經(jīng)過驗證性因子分析，主要目的是檢驗?zāi)Ｐ椭杏^測變量(顯變量)是否能夠有效測量對應(yīng)的潛變量，結(jié)果如表3所示。

從表3中可以看出，該模型的10個潛變量與其觀測變量之間的標準載荷系數(shù)都大于0.7，且顯著性水平均小于0.001，說明潛變量與顯變量之間具有較強的相關(guān)關(guān)系。并且該模型提取的10個因子所對應(yīng)的AVE值均大于0.5，CR值均大于0.7，說明該模型具有良好的聚合效度和區(qū)分效度。因此，本研究的調(diào)查問卷數(shù)據(jù)與模型具有良好的適配性，可進行下一步的結(jié)構(gòu)方程模型檢驗。

表3 患者參與藥品患者援助項目驗證性因子分析

3.4 模型路徑修正及結(jié)果

在構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型之前需要對初始模型進行模型擬合度檢驗及路徑修正，以使得模型擬合最優(yōu)。本研究通過嘗試添加或刪除因果路徑的方法，以期改進初始模型結(jié)構(gòu)。一般認為當某假設(shè)路徑的CR絕對值大于1.96，且P值小于0.05時，則說明該假設(shè)路徑通過檢驗。從對初始模型的檢驗結(jié)果可知，假設(shè)路徑中的“專業(yè)價值-行為態(tài)度”“藥品價值-行為態(tài)度”“成本價值-行為態(tài)度”“企業(yè)能力感知-行為態(tài)度”這4條路徑未滿足P<0.05，即假設(shè)影響路徑不成立。刪除未通過顯著性檢驗的路徑，重新對模型進行分析，得到結(jié)構(gòu)方程模型路徑輸出結(jié)果如圖3所示。

圖3 結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果

修正后的模型擬合結(jié)果如表4所示，其中χ2/df為2.269，小于3；NFI、NNFI、CFI、IFI分別為0.901、0.930、0.941、0.942，都大于0.90；PGFI為0.680，大于0.5；RMR為0.035，小于0.08，均滿足可接受的標準值，GFI為0.880，雖未達到標準以上，但比較接近0.9，表明修正后模型的適配情況較佳。

表4 模型擬合指數(shù)

修正后的模型路徑系數(shù)如表5所示。各個路徑系數(shù)均達到標準的顯著性水平，說明模型的影響路徑均通過假設(shè)檢驗。

表5 模型路徑系數(shù)分析

4 討論

4.1 成本價值感知、企業(yè)道德感知、利他動機感知對患者行為態(tài)度產(chǎn)生正向影響

患者參與藥品患者援助項目的態(tài)度受項目成本價值感知、企業(yè)道德感知、利他動機感知等因素的積極影響。其中，項目成本價值感知對患者行為態(tài)度的路徑系數(shù)為0.256。而企業(yè)道德感知和利他動機感知對患者行為態(tài)度的路徑系數(shù)分別為0.259、0.339。由此可以看出，相比成本價值感知和企業(yè)道德感知，患者對制藥企業(yè)開展藥品患者援助項目的利他動機感知對患者行為態(tài)度的影響最大?；颊邔λ幤坊颊咴椖康某杀緝r值感知會影響其行為態(tài)度，這是因為一旦患者感知到參與藥品患者援助項目可以幫助他們節(jié)省更多的治療成本，他們對該項目的態(tài)度就會被利益動機所驅(qū)使，即當患者感知到的項目成本價值越高，參與藥品患者援助項目的意愿也就越強烈。同時，由于藥品直接關(guān)乎人的生命健康，因此藥品質(zhì)量安全也是患者比較關(guān)心的問題。當一個制藥企業(yè)的對外形象是嚴格遵循藥品生產(chǎn)經(jīng)營相關(guān)的規(guī)章制度時，就會得到更多患者的偏好。并且當制藥企業(yè)原本的企業(yè)聲譽良好時，患者會產(chǎn)生更多的利他歸因，認為該企業(yè)開展藥品患者援助項目是真正為了幫助患者，承擔社會責任。反之，當企業(yè)之前出現(xiàn)藥品安全或者其他負面新聞時，患者感知到的企業(yè)道德形象較差，患者缺乏對企業(yè)的信任，因而負面影響到患者對藥品患者援助項目的態(tài)度。

4.2 患者行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制對患者參與意愿產(chǎn)生正向影響

患者行為態(tài)度、主觀規(guī)范以及知覺行為控制對患者參與藥品患者援助項目的行為意愿產(chǎn)生積極影響?；颊咝袨閼B(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制對患者行為意愿的路徑系數(shù)分別為0.316、0.204、0.161。其中，患者行為態(tài)度對患者參與意愿的影響作用最大。當患者具體地了解藥品患者援助項目的實施目的、實施過程和實施效果后，患者會形成對該藥品患者援助項目的主觀感受，即偏好程度，最后會根據(jù)自己的偏好程度來決定是否參與到該項目中。因此，行為態(tài)度代表了患者對藥品患者援助項目的主觀評價，當患者對藥品患者援助項目的評價越是積極，其參與該類項目的意愿就越強烈。患者的主觀規(guī)范是指外界壓力對患者的影響程度。由于信息的不對稱，患者就醫(yī)過程一般由醫(yī)生主導(dǎo)，因此醫(yī)生態(tài)度對患者的行為意愿有著較大的影響作用。其次，患者就醫(yī)是整個家庭的決策，家庭成員的支持與否也會直接影響到患者的參與意愿。當患者本身主觀規(guī)范越強時，就越容易被外界觀點所影響，若是家人、醫(yī)生或朋友支持藥品患者援助項目，其對藥品患者援助項目的評價就越高，參與該項目的意愿也就越強。而知覺行為控制是患者在參與藥品患者援助項目時所感受到的難易程度，如果某藥品患者援助項目的項目資源很難獲得或申請過程十分繁瑣時，會影響到患者的參與熱情，因而產(chǎn)生更低的參與意愿。因此，當患者的知覺行為控制能力越強，即當患者認為自己參與到藥品患者援助項目非常容易時，其參與的可能性就越大。

5 建議

5.1 結(jié)合患者群體疾病需求選擇援助品種

目前我國的援助藥品以腫瘤、自身免疫性疾病等大病治療藥物為主，建議未來在慢性病領(lǐng)域有優(yōu)質(zhì)治療藥物的企業(yè)可以選擇價格相對較高、患者用藥負擔較大的長期慢性病藥物，在公司內(nèi)部進行評估后將其納入援助范圍，以吸引更多的貧困慢性病患者加入藥品患者援助項目中，幫助其得到及時有效的治療，提高其生命質(zhì)量。

5.2 促進藥品患者援助項目信息公開

通過對援助藥品進行價格公開、療效信息公開、贈藥方式公開等方式，幫助患者更直觀地對贈藥項目的治療成本以及企業(yè)道德水平進行感知，便于患者提出意見，以促進藥品患者援助項目更好地發(fā)展。同時，加大對醫(yī)生、家屬的信息宣傳，提高其對患者援助項目的認知程度，為患者參與援助項目提供決策支持。

5.3 優(yōu)化項目申請資質(zhì)審核管理和項目實施過程管理

項目實施主體應(yīng)盡快完善電子化申請系統(tǒng)的建設(shè)，同時應(yīng)簡化線上操作流程、完善制藥企業(yè)捐贈過程、加強定點藥房管理及藥品管理，幫助患者減少參與到藥品患者援助項目的障礙，通過提高患者的知覺行為控制能力進而提高患者的參與意愿。