覃嫻靜，鄧 蒙，彭 蓉，韋小飛，徐婷婷，陳奕如，馮 俊，馮啟明

廣西醫(yī)科大學衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西南寧，530021

精神衛(wèi)生服務績效的評估是一個國家或地區(qū)精神衛(wèi)生良性發(fā)展的重要基礎，而建立科學全面的績效評價指標體系是精神衛(wèi)生服務績效評價的核心[1]。世界衛(wèi)生組織為了推動精神衛(wèi)生評估工作發(fā)布了精神衛(wèi)生系統(tǒng)評估工具[2]。英美等國家通過構建評價指標體系廣泛開展精神衛(wèi)生服務評估。美國的精神衛(wèi)生報告卡從可及性、恰當性、結果、預后4個方面評估精神衛(wèi)生服務改善狀況[3]。歐盟通過人口統(tǒng)計與社會經濟狀況、健康狀況、健康決定因素、衛(wèi)生系統(tǒng)4個維度比較各成員國的精神衛(wèi)生狀況、趨勢[4]。英國從關鍵目標、臨床角度、患者角度、醫(yī)療服務能力與水平4個方面進行精神衛(wèi)生績效評估[5]。國內精神衛(wèi)生服務評估研究缺乏。肖水源等從服務供給與需求兩方面提出了精神衛(wèi)生服務評估理論框架，但未進行實證評估研究[1]。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是開展農村地區(qū)精神衛(wèi)生服務的“主力軍”，為加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務的監(jiān)督與管理，迫切需要開展精神衛(wèi)生服務績效評價[6]。但目前國內專門針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效評估研究尚未見報道。課題組前期通過德爾菲(Delphi)專家咨詢法，已構建了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效評價指標體系[6]。本次研究隨機抽取廣西45個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為評估對象，用現場調研的數據檢驗指標體系的信度與效度，并運用TOPSIS法和RSR法對樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效進行綜合評價，以檢驗指標體系的科學合理性，使之成為實用的評估工具。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

于2018年1-6月，采取分層整群隨機抽樣方法，按廣西地理分為5個層: 桂中、桂北、桂南、桂西、桂東，每一層按當地人均GDP 的高、中、低的標準，隨機抽取3 個樣本縣，每個樣本縣以人口作為標識，采用隨機抽樣的方法抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共45 個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)45 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為評估對象。評估數據來源包括統(tǒng)計報表、資料數據庫、工作記錄和抽樣調查等。課題組前期構建的指標體系由3個一級指標，11個二級指標和49個三級指標組成。一級指標分別是結構指標、過程指標和結果指標；二級指標分別為財政投入、人力資源、設施設備、醫(yī)院經濟運營、精神衛(wèi)生政策制度、精神衛(wèi)生健康教育、基本醫(yī)療服務、嚴重精神障礙管理效果、滿意程度和精神衛(wèi)生知識知曉狀況。

1.2 指標體系的信度和效度檢驗

本次研究采用內部一致性測量法進行信度分析，評價指標為Cronbach's alpha。采用主成分因子分析法評估指標體系的結構效度。

1.3 精神衛(wèi)生服務績效綜合評價方法

本研究以前期研究確定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效指標體系11項二級指標，運用TOPSIS法和RSR法對45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效進行綜合評價。

2 結果

2.1 信度和效度分析

2.1.1 信度檢驗結果。指標體系整體的Cronbach's alpha為0.782，3 個一級指標的Cronbach's alpha分別為0.720、0.644和0.642。見表1。

表1 指標體系內部一致性評價結果

2.1.2 效度檢驗結果。因子分析的適用性檢驗： KMO=0.735，Bartlett球形檢驗χ2=118.26，P<0.001，結構效度檢測可以采用選擇探索性因子分析法。按照累積貢獻率超過70%原則提取主成分，最終提取了5個公因子。該5個公因子綜合反映了 75.61%的整體信息。經最大方差旋轉后得到各因子的特征根和貢獻程度。見表2、表3。根據表3所示的旋轉后的成分矩陣結果，顯示在第一個公因子中人力資源、基本醫(yī)療服務兩個維度的評分貢獻較大，故將第一個公因子命名為“基本醫(yī)療服務能力因子”；在第二個公因子里面財政投入的貢獻最大，重性精神疾病管理服務和管理效果的影響次之，故命名第二個公因子為“投入產出因子”;在第三個公因子里面主要是精神衛(wèi)生知識知曉率的貢獻最大，滿意度和精神衛(wèi)生健康教育均較大，故命名第三個公因子為“知識態(tài)度因子”；第四個公因子里政策制度的貢獻最大，故命名第四個公因子為“精神衛(wèi)生政策因子”；第五個公因子里醫(yī)院經濟運營和設施設備的貢獻較大，故命名第五個公因子為“運營保障因子”。

表2 主成分提取結果

表3 各維度旋轉成分矩陣

2.2 TOPSIS法和RSR法的評價結果

表4 45所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效TOPSIS綜合評價結果及排序

表4(續(xù))

表5 45所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效RSR分布

以Probit為自變量，RSR(Ci)為因變量，構建直線回歸方程，估算RSR(Ci)估計值。RSR(Ci)=-0.1860+0.0842*Probit(t=12.0683,P<0.001)。R2=0.8787。所求的方程有統(tǒng)計學意義，且擬合程度較高。根據最佳分檔準則和合理分檔數表，將45 所樣本衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效分成好、中、差3個檔次。見表6。

表6 45所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效分檔排序結果

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效評價指標體系信度和效度良好

本次研究顯示，精神衛(wèi)生服務績效評價指標體系整體的Cronbach's alpha為0.782，投入維度、過程維度和結果維度的Cronbach's alpha分別為0.720、0.644和0.642。這提示本研究所構建的指標體系具有較好的內部一致性信度。結構效度是判斷測量指標體系，能否反映理論推測的“結構”與具體行為和現象間的關系，常采用主成分因子分析法進行分析[7]。一般而言，主成分因子分析法所提取的公因子能解釋50%以上的變量，說明結構效度良好[8]。本研究所提取的前5個主成分累積貢獻為75.61%，而該5個主成分因子體現了評估框架的投入、過程和效果內容，得到的結果與指標體系結構相近。這說明本研究構建的指標體系具有較好結構效度。由此可見，本研究構建的指標體系具有較好的信度與效度。

3.2 TOPSIS法和RSR法結合可以較好綜合評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效

TOPSIS法不受數據特征與分布、樣本量的大小的影響，且通過同趨勢和歸一化處理，能夠消除不同量綱的影響，但易受到異常值的影響，且不能對評價對象進行優(yōu)劣分檔；RSR法可以彌補TOPSIS 法無法分檔評價的不足，但在編秩轉化過程中可能會導致信息缺失[9-10]。TOPSIS法和RSR法結合既彌補了TOPSIS法缺點，又克服了RSR 法由于非參數轉化可能造成信息損失的缺陷[11]。TOPSIS法和RSR法結合已廣泛應用于衛(wèi)生服務綜合評價，并取得較好的驗證效果[10]。本次研究采用TOPSIS法和RSR法結合方法對廣西45家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效按好、中、差進行分檔評價，被評為“中”和“差”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占82.2%(37/45)，這說明廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效水平整體不高。韋小飛等研究也顯示，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務工作質量水平和服務效率整體偏低[12-13]。由此可見，TOPSIS法和RSR法結合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效的排序分檔是合理的，對評價精神衛(wèi)生服務績效具備較好的適用性。同時，也提示本研究構建的評價指標體系能夠反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效的優(yōu)劣。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效水平有待提升

TOPSIS法結果顯示，45 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院Ci值普遍偏低，最大Ci值僅為0.5828，42.2%(19/45)Ci值<0.2；根據RSR法分檔排序，僅有8所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(占17.8%)精神衛(wèi)生服務績效被評定為“好”。由此可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生服務績效水平整體較差，提示農村基層精神衛(wèi)生服務有待加強。本研究基于“結構-過程-結果”評估框架構建指標體系，在11項二級指標中，財政投入、人力資源、設施設備、醫(yī)院經濟運營、精神衛(wèi)生政策制度等5項指標屬于“結構”指標。王棟等認為，“結構”評估指標對精神衛(wèi)生服務績效起主要作用[1]。研究顯示，廣西農村精神衛(wèi)生相關經費的投入不足；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精防人員配備數量不足、質量不高；精神衛(wèi)生服務能力不強；農村基層精神衛(wèi)生體系建設不完善[12,14]。這可能是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效水平欠佳的主要原因。加大農村基層精神衛(wèi)生相關經費投入力度，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和上級精神衛(wèi)生機構聯動機制，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精防人員的數量與質量，將有助于提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效水平[12,15]。

綜上所述，通過實證檢驗，本研究所構建的評價指標體系具有良好的效度和信度；通過TOPSIS法和RSR法結合進行綜合評價，能夠對目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務狀況進行客觀衡量。但是，隨著國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范不斷更新，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務工作必需與之適應。因此，本次研究所構建的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務績效指標體系需要在實際工作中不斷檢驗和完善。