譚 倩，段雨函，熊青峰

（1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，湖北恩施 445000；2.武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430022）

急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）是指冠狀動脈因急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死，主要包括非ST 段抬高型心肌梗死（non?ST-segment elevated myocardial infaction，NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myo?cardial infaction，STEMI）兩種類型，以中老年人群多見，但近年數(shù)據(jù)顯示，患病人群趨年輕化，引起重視［1-2］。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每10 萬人中有超過50 人死于AMI，究其原因發(fā)現(xiàn)與梗死后心力衰竭（heart failure，HF）有一定的相關(guān)性［3］。這是因?yàn)楣Ｋ篮蠡颊哐鲃恿W(xué)改變，再加上缺血、缺氧性損傷及神經(jīng)體液等多種因素共同作用導(dǎo)致心臟從基因表達(dá)到代謝、結(jié)構(gòu)和功能上發(fā)生了重大改變，最終誘導(dǎo)心臟不良事件（HF）發(fā)生，但具體發(fā)生時間并不完全清楚，部分患者發(fā)生在AMI 數(shù)小時內(nèi)，部分患者發(fā)生在數(shù)個月甚至數(shù)年［4-5］。因此，如何早期識別患者AMI 后HF 高危人群，以優(yōu)化個體化治療是目前心肌梗死后治療的難點(diǎn)及熱點(diǎn)。截至目前，臨床用以監(jiān)測HF 的相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物主要包括N 末端腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）和B 型腦鈉肽，但兩者易受左心室容積膨脹及心室肥厚等因素影響，在預(yù)測AMI 后患者的HF 中具有一定局限性［6］。研究發(fā)現(xiàn)，β 腎上腺素能受體信號丟失與心肌G 蛋白偶聯(lián)受體激酶2（G protein-coupled receptor kinase 2，GRK2）表達(dá)和活性增高密切相關(guān)，是HF 最重要病理生理機(jī)制之一，但其在患者AMI 后HF 中的預(yù)警價值尚不十分清楚［7］。而白細(xì)胞和血小板也被報(bào)道以炎癥方式參與AMI 發(fā)生、發(fā)展，但關(guān)于其與患者AMI 后HF 的關(guān)系尚未明確［8］。為此，本研究選取240例AMI患者和100名健康體檢者作為研究對象，探討外周血GRK2 和血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）對患者AMI 后HF 的預(yù)警價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年6 月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的240例AMI患者（試驗(yàn)組）和100名健康體檢者（對照組）作為研究對象。其中試驗(yàn)組入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）首次發(fā)?。唬?）均行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往心臟手術(shù)史；（2）合并其他心腦血管疾?。唬?）合并其他炎癥性疾?。唬?）合并惡性腫瘤；（5）存在嚴(yán)重肝、腎功能等損傷。根據(jù)試驗(yàn)組患者24 h 內(nèi)并發(fā)HF 情況，并將其分為HF 組（n=82）和非HF 組（n=158），其中HF 判定標(biāo)準(zhǔn)參考《2014 版中國HF 診斷和治療指南》［10］，其中HF 組男52 例，女30 例，年齡（52.28±10.48）歲；非HF 組男92 例，女66 例，年齡（53.04±10.76）歲。檢查對照組體檢資料及結(jié)果確認(rèn)均為健康人群，其中男60 名，女40 名，年齡（52.19±11.05）歲。3 組研究對象在性別和年齡等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。其中HF 診斷標(biāo)準(zhǔn)具體為（1）有典型HF 癥狀和體征；（2）血漿NT-proBNP＞125 ng/L；（3）符合以下任一種標(biāo)準(zhǔn)：①存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病證據(jù)；②左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%；③左心室舒張功能不全。所有研究對象知情且簽署知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

經(jīng)橈動脈或股動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈造影后由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入?？漆t(yī)師進(jìn)行結(jié)果判定，并對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PCI 治療。

1.3 外周血G 蛋白偶聯(lián)受體激酶2 檢測方法

第一，標(biāo)本收集：抽取空腹靜脈血4 mL 于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝。第二，淋巴細(xì)胞分離：將EDTA 抗凝靜脈血、磷酸鹽緩沖液及淋巴細(xì)胞分離液以1∶1∶1 混勻，后以2 000 r/min離心30 min進(jìn)行分層，吸出中間淋巴細(xì)胞層，后再以磷酸鹽緩沖液離心洗滌2 次保留。第三，采用蛋白質(zhì)印記法檢測淋巴細(xì)胞中GRK2 蛋白表達(dá)水平：（1）分別按照總蛋白提取試劑盒和BCA 蛋白表達(dá)水平測定試劑盒（均購自北京索萊寶科技有限公司）操作說明書提取淋巴細(xì)胞中總蛋白，并測定其蛋白表達(dá)水平；（2）取40 μg總蛋白進(jìn)行十二烷基硫酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠電泳并完成轉(zhuǎn)膜，封閉3 h，后按1∶500 比例加入GRK2 蛋白一抗（購自美國Abcam 公司），4℃孵育過夜，洗滌3 次，按1∶2 000 加辣根過氧化物酶標(biāo)記二抗，室溫孵育1 h 后，再次洗滌3 次，化學(xué)發(fā)光檢測顯影，用Image Quant LAS500 一體化成像儀成像（購自美國GE 公司）掃描后用相關(guān)軟件對圖像進(jìn)行積分吸光度（IA）分析。其中GRK2 蛋白表達(dá)水平用IAGRK2/IAβ-actin 表示。

1.4 血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值

抽取空腹靜脈血進(jìn)行血常規(guī)檢測，儀器為Sysmex XN1000 全自動血液分析儀，試劑為配套試劑，收集血常規(guī)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（platelet/lymphocyte count ratio，PLR）。

1.5 隨 訪

隨訪半年，從患者住院開始計(jì)算，隨訪截止日期為2019 年12 月，記錄試驗(yàn)組患者心源性死亡發(fā)生情況（定義：經(jīng)PCI 治療及標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療后出現(xiàn)的與AMI 直接相關(guān)的死亡）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。其中計(jì)量資料用（）描述，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3 組及以上用單因素分析。計(jì)數(shù)資料用［n（%）］描述，用卡方（χ2）檢驗(yàn)比較。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估外周血GRK2 蛋白表達(dá)水平和PLR 預(yù)測患者AMI 后HF 發(fā)生的臨床價值。對比HF 組和非HF 組臨床資料選取差異因素納入Logistic 多因素回歸分析；采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析，其生存率用Log-Rank 檢驗(yàn)進(jìn)行對比。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組研究對象外周血GRK2 蛋白表達(dá)水平和PLR 比較

HF 組、非HF 組和對照組外周血GRK2 蛋白表達(dá)水平和PLR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中HF 組高于非HF 組，非HF 組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 3組研究對象外周血GRK2蛋白表達(dá)水平和PLR比較［］

表1 3組研究對象外周血GRK2蛋白表達(dá)水平和PLR比較［］

注：與HF 組比較，*P＜0.05

2.2 受試者工作特征曲線分析結(jié)果

ROC 分析結(jié)果（見圖1）發(fā)現(xiàn)，外周血GRK2 蛋白表達(dá)水平預(yù)測患者AMI 后HF 發(fā)生的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.705（95%CI：0.651～0.817，P=0.016），當(dāng)GRK2 蛋白表達(dá)水平在3.25 時，其約登指數(shù)最大，敏感度和特異度分別為80.2%和75.9%；PLR 預(yù)測患者AMI 后HF 發(fā)生的AUC 為0.684（95%CI：0.642～0.803，P=0.021），當(dāng)PLR 在155.07 時，其約登指數(shù)最大，敏感度和特異度分別為78.4%和73.2%。

圖1 外周血GRK2 蛋白表達(dá)水平和PLR 預(yù)測患者AMI 后HF 發(fā)生的ROC 圖

2.3 HF 組和非HF 組患者臨床資料比較

HF 組和非HF 組患者在性別、年齡、吸煙史、高脂血癥、原發(fā)性高血壓（高血壓）及糖尿病患病情況上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在病變血管支數(shù)和部位上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 HF 組和非HF 組患者的臨床資料比較［n（%），］

表2 HF 組和非HF 組患者的臨床資料比較［n（%），］

2.4 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果

以患者AMI 后HF 發(fā)生情況為因變量，將自變量——外周血GRK2 蛋白表達(dá)水平和PLR 及病變血管支數(shù)和病變血管部位納入Logistic 多因素回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，外周血GRK2 蛋白表達(dá)水平和病變血管支數(shù)是導(dǎo)致患者AMI 后HF 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），具體見表3。

表3 影響患者AMI 后HF 發(fā)生的Logistic 多因素回歸分析結(jié)果

2.5 生存分析結(jié)果

對試驗(yàn)組患者隨訪半年，用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線（見圖2）發(fā)現(xiàn)，GRK2 蛋白＜3.25 患者總生存率高于GRK2 蛋白≥3.25 患者（P＜0.05）；PLR＜155.07 患者總生存率高于PLR≥155.07 患者（P＜0.05）。

圖2 患者的生存曲線圖

3 討論

AMI 是心內(nèi)科常見急診疾病，易并發(fā)HF，也是導(dǎo)致AMI 患者死亡的重要原因［11］。近年，AMI發(fā)病率日漸升高，患者AMI 后HF 患者人數(shù)也隨之增加，但其癥狀多不典型，部分患者以呼吸困難就診，而部分患者就診時已處于神志模糊狀態(tài)，臨床多依靠臨床癥狀、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物等進(jìn)行判斷，但以上在判斷或預(yù)測HF 并發(fā)上價值較低，延誤最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致AMI 患者病死率居高不下［12-13］。因此，盡早預(yù)測AMI 患者并發(fā)HF 可能對臨床診療意義重大。

GRKs 家族是一種絲、蘇氨酸激酶，可磷酸化激活G 蛋白耦合受體細(xì)胞內(nèi)域，使細(xì)胞內(nèi)G 蛋白偶聯(lián)信號衰減，介導(dǎo)相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展［14］。目前已知的GRKs 家族成員共有7 位：其中GRK1 和GRK7 與視網(wǎng)膜疾病相關(guān)，GRK2 是第一個被確定存在于心臟內(nèi)的GRK，深入研究發(fā)現(xiàn)其是一個大小約78 kDa 的蛋白激酶，在心肌細(xì)胞內(nèi)高表達(dá)，主要通過使β 腎上腺素能系統(tǒng)失調(diào)和GPCRs 脫敏發(fā)揮作用，是心功能惡化最重要的病理生理機(jī)制之一，與AMI 和HF 發(fā)生密切相關(guān)［15-16］。Travers 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，GRK2 上升水平與HF 患者病情和臨床癥狀體征明顯相關(guān)。在本研究中，外周血GRK2蛋白表達(dá)水平在HF 組、非HF 組和對照組中依次降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明GRK2 與患者AMI 后HF 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，與前述結(jié)論吻合；本研究通過繪制ROC 分析發(fā)現(xiàn)，外周血GRK2 蛋白表達(dá)水平可預(yù)測患者AMI 后HF 的發(fā)生，當(dāng)GRK2 蛋白表達(dá)水平在3.25 時，其約登指數(shù)最大，敏感度和特異度分別為80.2%和75.9%，提示外周血GRK2 蛋白表達(dá)水平檢測可作為患者AMI 后HF 預(yù)測的重要措施。此外，本研究經(jīng)單因素及Logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，外周血GRK2蛋白表達(dá)水平每升高1.0，AMI 并發(fā)HF 危險(xiǎn)程度增高［OR=1.421，95%CI（1.228～1.535）］，與前述部分結(jié)論一致，并強(qiáng)調(diào)了GRK2 蛋白在患者AMI 后HF 發(fā)生、發(fā)展中的重要性。

PLR 一種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，最初主要用于評估腫瘤患者的預(yù)后［18］。隨后的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)其在高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘巴庵軇用}閉塞疾病等各種心血管疾病發(fā)生中亦具有一定診斷價值［19］。但其與心血管疾病及不良事件預(yù)后機(jī)制仍不十分清楚。在本研究中，HF 組患者的PLR 值大于非HF 組，后者又大于對照組，提示PLR 可能參與患者AMI 后HF 發(fā)生；后繪制ROC 發(fā)現(xiàn)PLR 可預(yù)測患者AMI 后HF，證實(shí)前述猜想，在PLR=155.07 時，其敏感度和特異度最大，為PLR 值推廣提供了又一理論依據(jù)。將其納入Logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)其并非患者AMI 后HF 并發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與胡昌燦等［20］部分結(jié)論不一致，可能與樣本量大小和分布相關(guān)，后續(xù)將通過擴(kuò)大樣本量及收集范圍再次進(jìn)行探討。本研究經(jīng)單因素和Logistic 多因素回歸分析還發(fā)現(xiàn)，病變血管支數(shù)也是導(dǎo)致患者AMI 后HF 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而單因素分析中“病變血管部位”卻未進(jìn)入最后結(jié)果，考慮可能是因?yàn)閱我蛩胤治鲋写嬖谄渌祀s因素可導(dǎo)致患者AMI 后HF 發(fā)生。

此外，本研究通過ROC 分析確定了GRK2 蛋白和PLR 最佳截?cái)嘀?，并對比了試?yàn)組中GRK2蛋白＜3.25 患者— GRK2 蛋白≥3.25 患者總生存率和PLR＜155.07 患者— PLR≥155.07 患者總生存率發(fā)現(xiàn)，GRK2 蛋白表達(dá)水平和PLR 值低者，其生存率更高，提示GRK2 蛋白和PLR 與AMI 預(yù)后亦明顯相關(guān)。

綜上，外周血GRK2 和PLR 在預(yù)測患者AMI 后HF 發(fā)生上具有一定價值，且與預(yù)后相關(guān)，其中GRK2 蛋白表達(dá)水平升高可增加HF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但因本研究屬單中心，樣本量少，且觀察時間偏短，使結(jié)論較為局限。