朱全偉，劉宇航，盧緒寧，文平

（大連市兒童醫(yī)院 心臟中心，遼寧 大連116012）

自開展經(jīng)皮介入治療先天性心臟病以來，介入封堵治療房間隔缺損（atrial septal defect, ASD）是最常見的手術(shù)方式[1-3]。在過去X 射線引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入封堵ASD 是常規(guī)治療方式，但是術(shù)中X 射線會對醫(yī)護人員及患兒造成輻射傷害[4]，而且經(jīng)股靜脈途徑送入鞘管途經(jīng)的血管長，容易引起血管損傷并發(fā)癥，同時對患兒年齡、體重尤其是血管條件存在限制[5]。

近年來，應(yīng)用超聲代替放射線引導(dǎo)介入手術(shù)已成為熱點話題， 經(jīng)胸超聲（transthoracic echocardiography, TTE）和經(jīng)食管超聲（transesophageal echocardiography, TEE）均可以給予醫(yī)師良好的引導(dǎo)視野。本研究探討TTE 和TEE 引導(dǎo)下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈可調(diào)彎鞘封堵患兒ASD 的安全性與有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年1月—2018年1月于大連市兒童醫(yī)院心臟中心就診并需要手術(shù)的120 例ASD 患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥1 歲；②房間隔總長＞30 mm；③房間隔缺損的各邊緣＞5 mm；④經(jīng)體表超聲測量頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑＞5 mm 或者至少大于輸送鞘管2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時存在需要外科手術(shù)或會影響預(yù)后的心臟血管結(jié)構(gòu)畸形；②缺損至冠狀靜脈竇；③各種原因引起的右向左分流；④術(shù)前合并感染性疾病、凝血功能障礙等影響手術(shù)預(yù)后的疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前詳情告知患兒家屬后選擇傾向手術(shù)方式并簽署知情意書。按照手術(shù)引導(dǎo)方式不同，將患兒分為TTE 組和TEE 組。TTE 組男性33 例，女性27 例；年齡12～20 個月，平均（15.6±1.1）個月；體重7.8～13.6 kg，平均（10.9±0.9）kg；ASD 直徑7.0～14.0 mm，平均（11.2±0.4）mm；均為繼發(fā)孔型ASD。TEE 組男性35 例，女性25 例；年齡12～21 個月，平均（15.8±0.9）個月；體 重7.1～14 kg，平均（10.8±0.6）kg；ASD 直徑8.0～15.0 mm，平均（10.6±0.3）mm；均為繼發(fā)孔型ASD。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 （n=120，±s）

表1 兩組患兒一般資料比較 （n=120，±s）

組別TTE組TEE組t 值P 值年齡/月15.6±1.1 15.8±0.9 0.320 0.750體重/kg 10.9±0.9 10.8±0.6 0.226 0.822 ASD直徑/mm 11.2±0.4 10.6±0.3 0.965 0.338

1.2 手術(shù)方法

兩組患兒均采取相同體位，仰臥位頭向左偏。TTE 組以氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）進行基礎(chǔ)麻醉，不進行氣管插管；TEE 組行常規(guī)全身麻醉，氣管插管后接麻醉機進行機械通氣。兩組患兒均在超聲引導(dǎo)下手術(shù)。

TTE 組：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺成功后以肝素100 u/kg（常州千紅生化制藥股份有限公司）抗凝，沿動脈鞘送入導(dǎo)絲，分級擴張皮膚及血管，沿導(dǎo)絲送入可調(diào)彎鞘，順利到達右心房。TTE 通過劍下雙房切面引導(dǎo)調(diào)整鞘管在心房內(nèi)的深度，在鞘管頭端到達房間隔缺損處時調(diào)節(jié)其角度，使鞘管頭端進入到左心房，以剛剛通過房間隔缺損為宜，避免釋放封堵器時損傷二尖瓣瓣葉。選擇合適大小的封堵器，在主動脈短軸切面釋放左側(cè)ASD封堵傘盤，左傘盤塑性良好后撤輸送鞘管，待左傘盤與房間隔貼合時釋放右側(cè)ASD 封堵傘盤。多切面檢查封堵器位置及形態(tài)、有無殘余分流、有無瓣葉損傷或返流。推拉試驗可靠后釋放封堵器。拔出輸送鞘管后壓迫止血，魚精蛋白中和肝素，加壓包扎。超聲醫(yī)師再次檢查封堵器位置及形態(tài)、有無殘余分流、有無瓣葉損傷或返流。見圖1。

圖1 TTE引導(dǎo)下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈可調(diào)彎鞘封堵ASD過程

TEE 組：穿刺方法、抗凝及放置可調(diào)彎鞘管同TTE 組。TEE 調(diào)至90°引導(dǎo)調(diào)整鞘管在心房內(nèi)的深度，在鞘管頭端到達房間隔缺損處時調(diào)節(jié)其角度，使鞘管頭端進入到左心房，調(diào)整至0°四腔心切面，觀察鞘管頭端以剛剛通過房間隔缺損為宜，以避免釋放封堵器時損傷二尖瓣瓣葉。選擇合適封堵器，在60°左右主動脈短軸切面，釋放左側(cè)ASD 封堵傘盤，左傘盤塑性良好后撤輸送鞘管，待左傘盤與房間隔貼合時釋放右側(cè)ASD 封堵傘盤。在0～180°多切面檢查封堵器位置及形態(tài)、有無殘余分流、有無瓣葉損傷或返流。推拉試驗可靠后釋放封堵器。拔出輸送鞘管后壓迫止血，魚精蛋白中和肝素，加壓包扎。超聲醫(yī)師再次檢查封堵器位置及形態(tài)、有無殘余分流、有無瓣葉損傷或返流。見圖2。

術(shù)后兩組患兒均在手術(shù)室蘇醒后返回普通病房，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林3～5 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）抗凝。于術(shù)后第1 個月、第3 個月、第6 個月、第12 個月、第24 個月和第36 個月復(fù)查心臟超聲、胸片和心電圖以觀察術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒均經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑封堵成功，術(shù)后封堵器形態(tài)良好，位置固定，房間隔缺損無殘余分流，未發(fā)生心律失常，無瓣葉損傷或引起瓣膜返流，未出現(xiàn)心包積液。術(shù)中及術(shù)后均未輸血。兩組患兒手術(shù)時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒均順利出院。無周圍血管損傷、心內(nèi)膜炎及心包積液等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪12～28 個月，平均（24.2±4.1）個月。封堵器位置穩(wěn)定，無殘余分流，未發(fā)生心律失常，未出現(xiàn)血栓或栓塞，心肺功能及生長發(fā)育均正常。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較（n=120，±s）

表2 兩組患兒手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較（n=120，±s）

組別TTE組TEE組t 值P 值手術(shù)時間/min 22.9±2.9 23.3±2.8 0.629 0.531術(shù)后住院時間/d 3.4±1.1 3.5±0.9 0.244 0.808

3 討論

ASD 發(fā)生率約占先天性心臟病的10%～15%[6]，目前ASD 治療方案主要有以下幾種[7]：第一種是傳統(tǒng)的體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補術(shù)，該術(shù)式效果確切，對患兒年齡、體質(zhì)量無限制，但是對患兒心功能影響大，不利于術(shù)后恢復(fù)，同時手術(shù)操作復(fù)雜且風(fēng)險高，已不作為首選治療方案，僅應(yīng)用于原發(fā)孔型ASD 或缺損大無法進行封堵的繼發(fā)孔型ASD 患兒[8]；第二種是經(jīng)股靜脈途徑介入封堵術(shù)，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，對患兒心功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)操作簡單且風(fēng)險小，成為治療繼發(fā)孔型ASD 的首選方案[9-10]。過去該手術(shù)需要在X 射線引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈進行，大型設(shè)備及配套手術(shù)室造價昂貴，很難在普通醫(yī)院普及開展，同時X 射線輻射還會對醫(yī)護人員和患兒造成損傷[11-14]。對低齡低體重的嬰幼兒存在的關(guān)鍵問題是經(jīng)股靜脈介入封堵ASD 受其體重和血管條件的限制，很難完成該介入途徑治療。近年來，應(yīng)用超聲引導(dǎo)代替放射線引導(dǎo)介入手術(shù)已成為熱點話題，TTE 引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈封堵治療簡單先天性心臟病已廣泛開展[15]，但是輸送鞘管在超聲引導(dǎo)下顯影較X 射線偏差，所以從下腔靜脈進入ASD 需要一定的技巧，曲線偏長[16-19]，并且仍無法避免低齡、低體重嬰幼兒不能經(jīng)股靜脈治療的情況。有報道[20-21]指出，TEE 引導(dǎo)下可調(diào)彎鞘經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵ASD，低齡、低體重嬰幼兒頸內(nèi)靜脈較股靜脈粗，使得輸送鞘選擇范圍廣，降低血管損傷的風(fēng)險，可調(diào)彎鞘的應(yīng)用可降低經(jīng)腔靜脈進入ASD 的難度，但是該術(shù)式不足之處是食管超聲為有創(chuàng)檢查，同時手術(shù)時需要全身麻醉及進行氣管插管[22]。

本研究結(jié)合超聲引導(dǎo)下不同路徑介入封堵手術(shù)的優(yōu)勢進行整合，開展了超聲引導(dǎo)下可調(diào)彎鞘經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵房間隔缺損手術(shù)?？烧{(diào)彎鞘通過頭端的多角度調(diào)節(jié)，降低輸送鞘管通過房間隔缺損的難度，由于頸內(nèi)靜脈較粗，也可在不引起血管嚴(yán)重?fù)p傷的情況下置入鞘管[23-25]。所以對低齡、低重嬰幼兒，可在超聲引導(dǎo)下使用可調(diào)彎鞘通過頸內(nèi)靜脈進行ASD 封堵。該手術(shù)的優(yōu)勢明顯，手術(shù)全過程始終都在超聲動態(tài)監(jiān)測下進行，可以避免心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，提高手術(shù)的安全性。

通過對兩組臨床資料的分析比較，結(jié)果證明，TTE 及TEE 可調(diào)彎鞘經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵術(shù)均可獲得滿意的效果。兩組手術(shù)時間及患兒術(shù)后住院時間無明顯差異。但是TTE 組的患兒是以氯胺酮進行基礎(chǔ)麻醉，面罩吸氧無需進行氣管插管，超聲引導(dǎo)操作為體表超聲，均為無創(chuàng)操作；TEE 組患兒需要進行常規(guī)全身靜吸復(fù)合麻醉，行氣管插管麻醉機輔助通氣，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)，均為侵入性操作，該操作均增加氣管及食管發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險，同時發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加。

因此，TTE 操作更加簡便，安全性更高，值得臨床推廣。但本研究入組的樣本量小，需要進一步擴大樣本研究，同時術(shù)后遠期效果仍需長期隨訪來驗證。