廖娟，高明霞，趙晴，廖想，邵潔，郭靜波，胡俊平,

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000)

當(dāng)前，我國不孕癥發(fā)病率已高達(dá)15%～20%[1]。體外授精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)雖為不孕癥治療最主要的技術(shù)，但因治療過程中隨時存在失敗風(fēng)險、反復(fù)侵入性操作等，使患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，其中焦慮、抑郁情緒發(fā)生率達(dá)10%～50%[2]。研究[3]表明，焦慮、抑郁情緒對IVF-ET患者睡眠、生活質(zhì)量甚至妊娠結(jié)局有重大影響，IVF-ET患者心理問題亟待解決。曼陀羅彩繪療法屬心理治療領(lǐng)域的一種繪畫療法，研究[4-5]表明其在緩解學(xué)生、老年人、腫瘤患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒方面安全可行，效果良好。因此，本研究將其應(yīng)用于IVF-ET患者，旨在緩解患者焦慮、抑郁情緒，為生殖領(lǐng)域心理護(hù)理工作提供新思路及參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過方便抽樣，選取2020年5-12月到蘭州市某三甲醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF-ET治療的女性患者作為研究對象。根據(jù)兩獨立樣本均數(shù)比較公式，結(jié)合預(yù)實驗結(jié)果，公式中取值δ=8.46，σ=13.78，并考慮10%的樣本流失，計算出本研究所需樣本量為126例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(63例)和對照組(63例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在該院行IVF-ET治療，開始降調(diào)節(jié)治療的女性患者；具有一定的聽說讀寫能力者；焦慮自評量表得分>中國常模(33.80分)、抑郁自評量表得分>中國常模(33.46分)者；知情并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2個月使用抗抑郁藥物者；有其他嚴(yán)重精神心理類疾病或慢性疾病者；重度焦慮者(Zung氏焦慮自評量表得分>70分)、重度抑郁者(Zung氏抑郁自評量表得分>72分)；近期家庭發(fā)生重大事故者；色盲者；目前有參加其他的心理療法治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行新鮮胚胎移植術(shù)者。本研究由我院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：LDYYLL2020-04)?；颊咴谘芯块_始前均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組給予常規(guī)心理護(hù)理。在患者各治療階段行常規(guī)健康宣教，主要包括IVF-ET治療流程、日常用藥及復(fù)診等相關(guān)注意事項的宣教，解答患者疑惑，降低其緊張和焦慮情緒。

1.2.2 觀察組 本研究以著名心理學(xué)家榮格的曼陀羅繪畫理論為理論基礎(chǔ)，參考陳曦、陳燦銳、畢玉芳[4,6-7]等人的研究構(gòu)建干預(yù)方案及確定實施流程，從陳燦銳教授編著的《心靈之路：曼陀羅成長自愈繪本》[8]中選取曼陀羅模板，供患者選擇彩繪；從患者進(jìn)入治療周期開始干預(yù)，每天干預(yù)1次，每次約30 min，每周5次，共4周。根據(jù)患者來院常規(guī)診療的時間適宜地安排干預(yù)，分為10次在院的集體干預(yù)和10次居家的個體干預(yù)。具體干預(yù)內(nèi)容見表1。注意事項：(1)在院集體干預(yù)一般4～6人一組進(jìn)行。(2)居家干預(yù)時為患者提供相應(yīng)的干預(yù)前指導(dǎo)、輕音樂等音頻及紙質(zhì)材料；并建立微信群，對患者進(jìn)行提醒、答疑；監(jiān)督患者每次干預(yù)后將作品發(fā)送給研究者，并與研究者交流本次干預(yù)過程中體驗。(3)在院干預(yù)繪畫結(jié)束，對繪畫工具進(jìn)行酒精擦拭消毒，供下一位患者使用。

表1 曼陀羅彩繪療法具體干預(yù)內(nèi)容

1.2.3 質(zhì)量控制方法 本研究組由1名主任醫(yī)師、1名心理咨詢師、2名副主任護(hù)師及3名生殖護(hù)理方向碩士研究生組成；研究小組相互協(xié)作，實時跟進(jìn)與監(jiān)督干預(yù)實施情況。實施干預(yù)的研究者為一名已獲得國家心理咨詢師資格證的研究生擔(dān)任，且由具有5年以上臨床工作經(jīng)驗的心理咨詢師進(jìn)行曼陀羅彩繪療法干預(yù)實施具體流程的指導(dǎo)培訓(xùn)，該研究者在培訓(xùn)結(jié)束后方可開始干預(yù)。

1.3 評價方法

1.3.1 評價工具 (1)一般資料調(diào)查表：研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)，自制該調(diào)查表。共13個條目，調(diào)查患者基本信息、疾病情況兩方面的情況。(2)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)：由Zung編制，用于測量被測者主觀意識上有沒有焦慮相關(guān)癥狀，評價其焦慮情緒水平[9]。共20個條目，1～4分從小到大表示被測者近一周出現(xiàn)相關(guān)癥狀的頻率。該量表得分越高，被測者焦慮情緒越嚴(yán)重；Cronbach’s α系數(shù)為0.88，信效度良好。(3)抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)：由Zung編制，用于篩查被測者主觀意識上有無抑郁相關(guān)癥狀或相應(yīng)的情緒變化[10]。20個條目，1～4分從小到大代表被測者近一周出現(xiàn)相關(guān)癥狀的頻率。該量表得分越高，被測者抑郁情緒越嚴(yán)重；Cronbach’s α系數(shù)為0.92，信效度良好。(4)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)：由Buysse等人編制，后由劉賢臣等[11]翻譯為中文并廣泛應(yīng)用為各領(lǐng)域，信效度良好，適用性較好。該量表評測填表者近1個月睡眠情況。共18個條目，7個維度。各維度按0～3分評估，其總分范圍為0～21分，得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差。(5)中文版生育生活質(zhì)量問卷(fertility quality of life,FertiQoL)：該量表專門用于評估不孕患者生活質(zhì)量，且指標(biāo)用于不孕癥患者更為敏感[12]。該量表共36個條目，(1)主觀評價2個條目(本研究略)；(2)核心模塊(包括夫妻關(guān)系、情感、認(rèn)知和軀體、社會關(guān)系4個領(lǐng)域)；(3)選擇性治療模塊(評價治療環(huán)境、對治療過程的耐受度2個領(lǐng)域)。各條目分值為0～4分，總分范圍為0～100分，標(biāo)準(zhǔn)得分越高，生活質(zhì)量越好。內(nèi)部一致性信度系數(shù)0.72～0.92。

1.3.2 資料收集方法 患者干預(yù)開始及結(jié)束當(dāng)日，由經(jīng)培訓(xùn)后的調(diào)查者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行指導(dǎo)，在控制的時間內(nèi)獨立填寫調(diào)查問卷。由于患者疾病原因，有5例患者取消胚胎移植，最終納入觀察組60例，對照組61例。在患者移植后第28～30天，收集臨床妊娠率。調(diào)查員現(xiàn)場收回資料，并及時查漏補(bǔ)缺，數(shù)據(jù)使用EpiData 3.1雙人雙錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、文化程度、家庭收入、不孕年限、不孕治療時間、不孕原因、等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后各量表得分比較 干預(yù)前，觀察組和對照組的各量表得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。干預(yù)后將觀察組與對照組的各量表得分進(jìn)行組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后各量表得分比較(分，

2.3 干預(yù)后兩組患者臨床妊娠率比較 干預(yù)后觀察組患者臨床妊娠率為58.3%(35/60)，對照組為54.1%(33/61),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.220,P=0.639)。

3 討論

3.1 曼陀羅彩繪療法干預(yù)效果

3.1.1 可緩解焦慮、抑郁情緒 本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者SAS、SDS得分均顯著低于對照組，提示曼陀羅彩繪療法可有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，與既往文獻(xiàn)[13]的研究結(jié)果一致。曼陀羅彩繪療法是作為藝術(shù)性表達(dá)治療工具對繪畫者進(jìn)行心理療愈[14]?；颊咴诶L畫過程中可抒發(fā)內(nèi)心情感，借此意識到自己內(nèi)心的不良情緒；正視負(fù)性情緒的同時，通過彩繪逐漸調(diào)節(jié)整合、平靜情緒，逐漸達(dá)到自性。同時，專注彩繪時轉(zhuǎn)移了患者對不良應(yīng)激事件的關(guān)注，這也有利于對焦慮、抑郁情緒的緩解。

3.1.2 可改善睡眠、生活質(zhì)量 本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，觀察組患者PSQI評分顯著低于對照組，提示曼陀羅彩繪療法能夠有效改善患者睡眠質(zhì)量。分析原因可能是在緩解患者焦慮、抑郁情緒的同時，打破了焦慮、抑郁情緒高和睡眠質(zhì)量差、生活質(zhì)量低之間的惡性往復(fù)，對提高其睡眠、生活質(zhì)量產(chǎn)生改善作用。同時，從生理角度焦慮、抑郁情緒的緩解又減少了對單胺神經(jīng)遞質(zhì)改變的不良影響，降低了在非快速眼動睡眠到快速眼動睡眠過渡期中，單胺神經(jīng)遞質(zhì)改變所帶去的不良影響，改善IVF-ET患者的睡眠質(zhì)量[15]。而對患者的生活質(zhì)量的改善，主要是在核心模塊相關(guān)領(lǐng)域發(fā)揮作用，即從患者情感體驗、認(rèn)知及軀體、社會關(guān)系等，與患者的焦慮、抑郁情緒水平緊密相關(guān)的領(lǐng)域改善了其生活質(zhì)量。

3.1.3 對臨床妊娠率無影響 本研究未見患者的臨床妊娠率顯著提高。分析其原因，可能是IVF-ET患者的臨床妊娠率受眾多因素，如女性子宮條件、精子質(zhì)量、實驗室環(huán)境、遺傳因素、年齡等因素的影響，而曼陀羅彩繪療法這一心理干預(yù)，僅僅只是從心理角度緩解了女性患者的焦慮抑郁情緒，故臨床妊娠率未見顯著提高。

3.2 曼陀羅彩繪療法干預(yù)的可行性分析 本研究中，曼陀羅彩繪療法不需要患者口頭表達(dá)內(nèi)心情緒；而是在曼陀羅所構(gòu)建的保護(hù)性空間中，通過繪畫，發(fā)現(xiàn)內(nèi)心矛盾并整合宣泄負(fù)性情緒，既保護(hù)患者隱私又給予患者足夠安全感。此外，曼陀羅彩繪療法在IVF-ET患者中實施有著其獨特的優(yōu)勢：(1)提供了可接受度更高的壓力釋放渠道，幫助患者更為隱蔽地宣泄負(fù)性情緒，護(hù)理過程中能有效保護(hù)其隱私。(2)操作環(huán)境無高要求，對應(yīng)IVF-ET “大門診，小病房”的特點，滿足了患者不到院也可接受心理護(hù)理的需求，為延續(xù)性護(hù)理提供新思路。(3)操作簡單，對文化程度，繪畫基礎(chǔ)均無要求，簡單易學(xué)；適應(yīng)人群更廣。(4)干預(yù)過程中不涉及對曼陀羅繪畫作品的后期專業(yè)分析和專業(yè)心理咨詢及治療，更側(cè)重患者通過曼陀羅繪畫這一過程宣泄負(fù)性情緒；無需心理治療師全程主導(dǎo)操作，不受干預(yù)場所限制，便捷可行。(5)曼陀羅彩繪對女性更有吸引力，更能引起其的繪畫興趣，對干預(yù)依從性較有利。本研究中，患者對曼陀羅彩繪療法接受度高，在IVF-ET患者這一群體中實施方便可行，為生殖領(lǐng)域心理護(hù)理工作提供新思路及參考依據(jù)。

3.3 不足與展望 本研究受時間、人力等限制，僅對IVF-ET患者干預(yù)至移植前，但I(xiàn)VF-ET患者在移植后等待妊娠結(jié)果期間仍存在一定負(fù)性情緒，因此今后的研究可延長干預(yù)及隨訪時間，探索及完善曼陀羅彩繪療法在IVF-ET患者心理護(hù)理方面的應(yīng)用。