李穎，黃啟原，周甜，曲哲，湯先萍,2

(1.徐州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué) 養(yǎng)老研究院，江蘇 徐州 221000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，江蘇 徐州 221000)

腦卒中是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，其中缺血性卒中約占發(fā)病率的70%[1-2]。隨著腦卒中患者日益增多，由其引發(fā)的牙周炎、齲齒、牙列缺損等口腔疾患也愈發(fā)嚴(yán)重[3]。此外，卒中治療相關(guān)藥物可導(dǎo)致口干、口腔潰瘍和口炎，也是引起患者口腔狀況進(jìn)一步惡化的原因[4]。口腔衛(wèi)生不佳不僅可以誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、增加吸入性肺炎發(fā)病率，還會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降、加大卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低患者的生存質(zhì)量[5-7]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，口腔健康成為全身健康的重要部分，口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(oral health related quality of life，OHRQoL)也作為綜合評(píng)估口腔狀況對(duì)人體身體機(jī)能、心理和社會(huì)功能等影響的評(píng)價(jià)指標(biāo)而產(chǎn)生[8]。目前在國(guó)內(nèi)，缺血性腦卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究較少，因此，有必要了解我國(guó)缺血性腦卒中患者OHRQoL現(xiàn)狀并探究其影響因素，為開展口腔健康指導(dǎo)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2020年6-9月于徐州市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的308例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，其中男177例、女131例，年齡41～91(65.64±10.74)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)至少存留4顆天然牙齒(不包括第三磨牙)；(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異?；蛴芯癫∈罚?2)伴有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病，病情不穩(wěn)定者；(3)溝通交流障礙。根據(jù)多因素分析樣本量至少為研究變量的10倍[10]，考慮到30.0%的流失率，則至少需要樣本271例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、有無配偶、職業(yè)、收入、文化程度等。(2)口腔健康影響程度量表(oral health impact profile，OHIP-14)：由Slade等[11]在OHIP-49完整版的基礎(chǔ)上研制，辛蔚妮等[12]進(jìn)行漢化，包括4個(gè)維度，共計(jì)14個(gè)條目：身體機(jī)能不適(3個(gè)條目)、疼痛與不適(3個(gè)條目)、心理不適(3個(gè)條目)、獨(dú)立能力減弱(5個(gè)條目)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，計(jì)分依次為：無=0分、很少=1分、有時(shí)=2分、經(jīng)常=3分、很經(jīng)常=4分。量表得分范圍為0～56分，分?jǐn)?shù)越高，表示OHRQoL越差。條目得分是3或4分時(shí)，表示該條目對(duì)OHRQoL有負(fù)面影響。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.93，Guttman分半信度為0.88[12]。本研究該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.890。(3)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)：由Nasreddine 等[13]設(shè)計(jì)，MoCA北京版由王煒等[14]翻譯修訂。得分0～30分，≥26分視為認(rèn)知正常，對(duì)于受教育年限≤12年者，在測(cè)試結(jié)果上加1分，以校正文化程度引起的偏倚[13]。(4)改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)：臨床常用評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能損害工具，評(píng)分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，活動(dòng)能力越差，依據(jù)活動(dòng)障礙程度劃分為2組，將0、l作為無功能障礙組，將2～5作為功能障礙組[15]。

1.2.2 資料收集方法 研究組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，使用一致的指導(dǎo)語，其中一般資料調(diào)查表和OHIP-14問卷由患者填寫，當(dāng)患者因肢體障礙無法獨(dú)立完成時(shí)予以協(xié)助。MoCA認(rèn)知評(píng)估量表、mRS量表由研究者評(píng)估填寫，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，填寫后及時(shí)收回。本研究共調(diào)查320例，回收320例，有效資料308例，有效回收率為96.2%。

2 結(jié)果

2.1 缺血性卒中患者口腔健康影響程度量表得分情況 結(jié)果顯示，患者OHIP-14 總分為(13.26±7.65)分，4個(gè)維度(身體機(jī)能不適、疼痛與不適、心理不適、獨(dú)立能力減弱)得分分別為(3.31±2.38)分、(5.10±2.26)分、(2.71±2.22)分、(1.04±1.02)分。條目3“出現(xiàn)過明顯疼痛”是最為常見的負(fù)面影響，占24.7%，其次是條目2“味覺變差”，占17.5%；對(duì)患者影響最小的是條目14“什么事都干不了”，僅為2人(0.6%)。見表1。

表1 缺血性腦卒中患者口腔健康影響程度得分情況(N=308)

2.2 患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素

2.2.1 患者OHRQoL的單因素分析 不同年齡、職業(yè)、收入、居住地、刷牙頻次、缺失牙及義齒情況、卒中病史、入院途徑、胃管植入狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能的患者OHIP-14得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表2。

表2 卒中患者OHIP-14得分的單因素分析(N=308)

2.2.2 患者OHRQoL的多因素分析 以O(shè)HIP-14得分為因變量，單因素分析中有意義的變量為自變量進(jìn)行分層回歸分析，第1層為一般資料(包含年齡、職業(yè)、收入、居住地、缺失牙及義齒情況和刷牙頻次6個(gè)變量)，第2層為口腔障礙導(dǎo)致的胃管植入狀態(tài)，第3層為疾病嚴(yán)重程度相關(guān)因素(包含是否首次發(fā)病、入院途徑、運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能4個(gè)變量)，均使用步進(jìn)法進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，控制一般資料后，存在口腔功能障礙可解釋患者OHRQoL總變異的22.3%，一般資料和口腔障礙均控制后，疾病嚴(yán)重程度中首次患病、運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能可解釋患者OHRQoL總變異的30.5%。詳見表3。

表3 患者OHIP-14得分多元線性回歸分析

3 討論

3.1 缺血性腦卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量現(xiàn)狀分析 本研究中，缺血性腦卒中患者OHIP-14得分為(13.26±7.65)分，OHRQoL處于中低水平，低于我國(guó)廣東地區(qū)普通人群[12]；各維度中，疼痛與不適對(duì)OHRQoL影響最大，其次是身體機(jī)能不適；心理不適和獨(dú)立能力減弱對(duì)生活質(zhì)量的影響相對(duì)較小，其中“難以完成日常的工作”得分較低，可能與研究群體多為退休或居家老人有關(guān)。但也不能忽視口腔問題帶來的心理和社會(huì)功能的變化，良好的口腔衛(wèi)生可以幫助患者減輕緊張焦慮心理，一定程度上避免患者社會(huì)角色淡化?？谇唤】狄殉蔀橛绊懽渲谢颊呱钯|(zhì)量的重要因素，因此，缺血性卒中患者的OHRQoL還有待進(jìn)一步提高。

3.2 缺血性腦卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素分析

3.2.1 缺血性腦卒中患者的一般情況

3.2.1.1 居住地 本研究顯示，居住地為農(nóng)村的患者OHRQoL更差。分析原因可能為：來自農(nóng)村的患者，經(jīng)濟(jì)收入水平較差，口腔保健資源不健全，加之患者通常終生需要對(duì)疾病進(jìn)行管理，口腔保健費(fèi)用進(jìn)一步加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更易將口腔健康管理置于無關(guān)緊要的地位。因此，醫(yī)務(wù)人員更需關(guān)注居住地為農(nóng)村的卒中患者，加強(qiáng)其口腔健康宣傳力度和口腔管理重要性教育。

3.2.1.2 缺失牙及義齒情況 本研究中，牙列完整患者的OHRQoL明顯高于存在缺失牙或佩戴義齒的患者，這與郭曉靜等[16]研究結(jié)果一致。分析原因可能為：牙齒缺失尤其是前牙區(qū)牙齒缺如會(huì)影響美觀和阻礙社交，磨牙等缺如則會(huì)導(dǎo)致咀嚼能力降低。有義齒修復(fù)相比于天然牙齒，無論是在咀嚼體驗(yàn)還是咀嚼能力都會(huì)受不同程度的影響。國(guó)內(nèi)卒中患者牙科就診頻次遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家[15]，提示醫(yī)務(wù)人員和患者需定期牙科保健和牙病早期干預(yù)。

3.2.1.3 刷牙頻次 刷牙頻次越高，患者OHRQoL越好。Lam等[17]研究發(fā)現(xiàn)住院患者缺乏規(guī)律刷牙習(xí)慣是引起OHRQoL較低的原因之一，與本研究一致。提示醫(yī)務(wù)人員需重視日?？谇恍蹋荒芤蚣膊〖昂筮z癥忽視了口腔清潔行為。

3.2.2 缺血性卒中患者遺留口腔功能障礙 胃管植入狀態(tài)也是卒中患者OHRQoL的重要影響因素，許多患者存在咀嚼、吞咽等異常情況，只能通過鼻飼攝入營(yíng)養(yǎng)。分析原因可能為吞咽困難可致大量唾液滯留口腔，容易增加口內(nèi)和肺部感染幾率，同時(shí)流涎也會(huì)使患者產(chǎn)生尷尬、自卑心理。循證研究[18]也證實(shí)早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練能減少卒中患者口腔并發(fā)癥的發(fā)生概率。而早期口腔干預(yù)，尤其是在吞咽治療前實(shí)施口腔護(hù)理計(jì)劃，可促進(jìn)口腔健康并維持經(jīng)口攝入量[19]。由于卒中后遺癥的復(fù)雜性往往需要多學(xué)科協(xié)作，已有研究[20]證實(shí)由口腔科和醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)人員組成的跨學(xué)科口腔保健小組，可有效改善急性卒中患者口腔健康狀況。因此，可通過口腔科、神經(jīng)科和康復(fù)科多學(xué)科聯(lián)動(dòng)共同制定吞咽訓(xùn)練和口腔護(hù)理方案，盡早干預(yù)，進(jìn)而促進(jìn)患者OHRQoL的提高。

3.2.3 缺血性腦卒中患者疾病嚴(yán)重程度

3.2.3.1 首次發(fā)病 卒中具有高復(fù)發(fā)性，多次卒中的患者OHRQoL更差。本研究中36.7%的患者有既往卒中病史，卒中復(fù)發(fā)一方面反映出患者腦血管功能更差，也從側(cè)面反映出患者疾病管理欠佳，復(fù)發(fā)率高的患者一般行為依從性較差，其口腔健康行為可能也差。相比于首次發(fā)病，復(fù)發(fā)的患者病情更為復(fù)雜、并發(fā)癥也更多，口腔健康管理則更需重視。

3.2.3.2 運(yùn)動(dòng)功能 運(yùn)動(dòng)功能也是影響卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要因素，肢體障礙可導(dǎo)致不利的口腔清潔行為，腦卒中高的致殘率常常使患者口腔清潔不徹底，更易發(fā)生口腔疾患。肢體無力、偏癱等使患者行動(dòng)不便甚至臥床不起，部分患者以漱口替代刷牙，也有家屬輔助患者刷牙，由于操作不便，通常達(dá)不到預(yù)期清潔效果。因而，評(píng)估患者肢體活動(dòng)能力的同時(shí)，依據(jù)患者失能程度，提供易于操作的口腔清潔用具，并指導(dǎo)患者家屬正確的進(jìn)行口腔衛(wèi)生輔助。

3.2.3.3 認(rèn)知功能 認(rèn)知功能是卒中患者OHRQoL的重要影響因素，認(rèn)知功能良好的卒中患者擁有更好的口腔衛(wèi)生行為。分析原因可能是認(rèn)知功能障礙可以導(dǎo)致記憶力、注意力、執(zhí)行力等下降，患者容易遺忘刷牙等口腔清潔行為。而血管性認(rèn)知障礙發(fā)生隱匿，由于臨床缺乏常規(guī)評(píng)估，許多患者未被識(shí)別，另有研究[7]證實(shí)，認(rèn)知功能與口腔健康具有雙向相關(guān)性，良好的口腔健康狀況可以降低認(rèn)知障礙的程度。因此，及早進(jìn)行認(rèn)知功能篩查和口腔健康干預(yù)十分必要，尤其發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員與家屬的導(dǎo)向作用。

4 小結(jié)

綜上所述，缺血性腦卒中患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量較低，口腔狀況亟需改善?；颊呖谇唤】迪嚓P(guān)生活質(zhì)量受到患者本身特點(diǎn)和卒中相關(guān)因素的影響。因此，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)來自農(nóng)村地區(qū)、反復(fù)卒中患者的關(guān)注，并及時(shí)評(píng)估患者的吞咽功能、認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能，通過多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，依據(jù)并發(fā)癥特點(diǎn)有針對(duì)性地及早給予口腔健康干預(yù)和指導(dǎo)。本研究也存在以下局限性，由于本研究來自單中心，樣本缺乏一定的代表性；通過留置胃管來探究口腔功能障礙的影響，對(duì)于有吞咽功能損害尚不需留置胃管的人群還需進(jìn)一步研究其影響因素。