王淑萍，張倩，許麗君，王坤可，劉延廷，張世杰，葉志霞

(1.海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 內(nèi)鏡科，上海 200438；2.海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 護理部)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是臨床上治療膽胰疾病的重要方法，其療效、安全性已得到臨床廣泛的認可[1]。十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)和十二指腸乳頭括約肌擴張術(shù)(endoscopic papillary biliary dilation,EPBD)是治療性ERCP的首要步驟，其中出血是EST、EPBD最主要、最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.3%～2%[2]。若處理不及時、不妥當，可能會出現(xiàn)失血性休克、肝腎循環(huán)衰竭、甚至死亡等嚴重不良事件[3]。及時、有效的止血治療是預防嚴重不良事件的關(guān)鍵，其中內(nèi)鏡下止血是重要方法之一。但ERCP內(nèi)鏡下止血難度較大，需醫(yī)護默契配合。本文分析我院ERCP治療后十二指腸乳頭切緣或周圍出血并接受內(nèi)鏡下止血治療的患者的術(shù)前護理、術(shù)中治療配合技巧及術(shù)后觀察，分析其止血成功率及術(shù)后安全性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月至2020年2月我院內(nèi)鏡中心共有77例患者發(fā)生ERCP術(shù)后十二指腸乳頭括約肌切緣或周圍黏膜出血，均接受內(nèi)鏡下止血治療。其中男性43例，女性34例，平均年齡(57.3±12.9)歲。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 常規(guī)準備內(nèi)鏡下止血所需耗材，所有患者均給予靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，用藥量遵醫(yī)囑。側(cè)視鏡經(jīng)口腔、食管、胃進鏡至十二指腸降部，如十二指腸主乳頭周圍有血凝塊堆積，可用生理鹽水或冰去甲腎上腺素溶液、取石網(wǎng)籃等清理乳頭及周圍，充分暴露出血點，并盡量保持視野清晰。明確出血位置后選擇合適的止血方法。

1.3 結(jié)果 77例十二指腸乳頭括約肌切緣或周圍出血患者中，76例經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療成功止血，1例內(nèi)鏡止血失敗后行急診經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital silhouette angiography,DSA)成功止血。76成功內(nèi)鏡止血患者中，64例采用可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾夾畢止血、7例采用全覆膜金屬支架壓迫止血、5例采用“三明治”注射法止血。內(nèi)鏡下止血成功率為98.7%。操作過程中無誤吸、窒息、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)鏡下止血治療3例發(fā)生輕度膽管炎、2例發(fā)生輕癥胰腺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，經(jīng)靜脈用藥后成功治愈，無其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護理

2.1 內(nèi)鏡治療術(shù)前護理

2.1.1 監(jiān)測患者生命體征 患者到達內(nèi)鏡中心后與病房護士做簡單扼要的交接，了解患者基礎(chǔ)疾病、消化道出血的表現(xiàn)，著重了解出血的臨床癥狀，是否有嘔血，有無黑朦、暈厥史。檢查患者心率、血壓、呼吸、體溫及神志情況，同時監(jiān)測血氧飽和度。注意觀察患者呼吸情況，呼吸是否平穩(wěn)，有無短促呼吸，初步評估是否能耐受內(nèi)鏡下治療。若不能耐受，請操作者再次評估，并建議是否請麻醉醫(yī)師會診進行插管下治療。

2.1.2 檢查靜脈通路情況 檢查患者有幾路靜脈通路，每路通路是否通暢，保證兩路以上靜脈通路。評估左側(cè)俯臥位時是否影響靜脈通路，如可能影響靜脈通路順暢時需再建立合適的靜脈通路，確保術(shù)中液體輸注。

2.1.3 內(nèi)鏡下治療前緊急宣教 簡短說明內(nèi)鏡下止血治療的必要性與重要性，取得患者理解。同時說明治療成功率達90%以上，使患者建立信心，消除其緊張情緒。快速進行內(nèi)鏡治療中呼吸技巧的培訓，即確保以鼻吸氣，以鼻或口呼氣。須親自示范呼吸方式，并讓患者重復，直到患者熟練掌握呼吸方式，避免以口吸氣導致口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物誤吸或窒息?？谇粌?nèi)容物避免下咽，應(yīng)讓其順患者口角自然流出，以免引起誤吸。調(diào)節(jié)操作臺為頭高腳低位約15°，可減少胃內(nèi)容物反流。

2.1.4 專人觀察生命體征與患者口鼻分泌物 治療全程監(jiān)測生命體征，由專人站于患者頭側(cè)，觀察生命體征與口鼻分泌物，一旦發(fā)現(xiàn)口鼻分泌物立即及時、準確吸引。若發(fā)現(xiàn)生命體征異常，及時分析原因并給予相應(yīng)的處理措施。

2.2 術(shù)中護理配合技巧 ERCP內(nèi)鏡下止血難度較大，有時治療機會稍逝即縱，故對操作醫(yī)師、配合護士技術(shù)要求很高，配合護士需要高超的專業(yè)技術(shù)能力，并與操作醫(yī)師默契配合，才能達到最好的止血效果，順利完成手術(shù)。

2.2.1 可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾止血法 此方法是內(nèi)鏡下最常用、最有效的止血方法，止血療效確切。操作方法為：沖洗導管對準出血部位，操作護士用生理鹽水或冰去甲腎上腺素溶液(生理鹽水100 ml加入重酒石酸去甲腎上腺素10 mg)進行局部沖洗，明確出血位置后，可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾經(jīng)內(nèi)鏡鉗道進入至出血位置，張開止血夾。操作護士可通過勻速順(逆)時針旋轉(zhuǎn)組織夾手柄讓夾子與出血點垂直。旋轉(zhuǎn)止血夾手柄時速度應(yīng)均勻而緩慢，給予旋轉(zhuǎn)力量從手柄傳導至夾子頭端足夠的時間，從而可準確調(diào)節(jié)夾子角度。應(yīng)避免旋轉(zhuǎn)過快，導致夾子頭端滯后的旋轉(zhuǎn)，影響夾子定位。操作醫(yī)師通過調(diào)整內(nèi)鏡角度靠近出血點，通過持續(xù)吸引形成最大的接觸面，操作護士快速夾閉止血夾，待醫(yī)師確認夾閉位置最優(yōu)化后，操作護士用力釋放止血夾。操作護士夾閉止血夾時需要向操作醫(yī)師反饋夾閉時黏膜組織夾閉量、即夾閉組織的多寡、有無夾到硬物等，避免組織夾僅夾到少許組織即釋放，會導致止血不確切或夾子短時間內(nèi)脫落而再次出血。還應(yīng)避免止血夾夾閉胰管支架，導致胰管支架失效或后期拔除困難。若止血夾因出血位置不佳或十二指腸球部變形而導致止血夾夾閉角度欠佳時，經(jīng)驗豐富的操作護士可以建議醫(yī)師換用直視鏡，頭端帶透明帽進行止血治療。

2.2.2 全覆膜金屬支架壓迫止血法 對于出血點位于十二指腸乳頭邊緣內(nèi)側(cè)或膽總管下段或出血點與內(nèi)鏡的角度較大時，以及常規(guī)止血夾止血失敗且乳頭開口與膽管下端直徑小于全覆膜金屬支架直徑時可選擇該方法。全覆膜金屬支架釋放后完全膨脹，可壓迫膽管下端或乳頭切緣出血點來達到止血的目的。操作醫(yī)師在X線監(jiān)視下準確定位，操作護士釋放支架的速度應(yīng)與醫(yī)師拉外鞘管的速度保持一致，支架的遠端據(jù)乳頭開口約2 cm時支架較為穩(wěn)定，壓迫止血效果更好。

2.2.3 “三明治”注射止血法 如見十二指腸乳頭切緣或周圍有裸露的血管殘端，可采取黏膜下“三明治”注射止血法，常規(guī)用量選用硬化劑2 ml、組織膠0.5 ml、硬化劑2 ml，根據(jù)出血量的多少合理調(diào)整用量。注射時操作醫(yī)師將注射針針頭靠近血管殘端處，操作護士應(yīng)把控推注藥液時手上的阻力，通過推注藥液的力度可以判斷注射效果。若注射針未刺入黏膜下，導致藥液外漏或組織膠凝固而堵塞內(nèi)鏡鉗道或粘附于內(nèi)鏡先端部外表皮，可能會造成內(nèi)鏡的損壞甚至導致內(nèi)鏡下止血失敗。若明確為動脈性出血，應(yīng)避免使用硬化劑。

2.2.4 其他 需要注意的是，止血治療中若發(fā)現(xiàn)出血點靠近主胰管，應(yīng)置入胰管支架確保胰管通暢，防止術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。以上方法均無法止血時，可選擇采用DSA栓塞止血。同時，術(shù)中在配合醫(yī)生完成止血操作時應(yīng)重視患者生命體征的觀察與口鼻分泌物的處理，及時吸凈口鼻分泌物，一方面可減少誤吸、窒息的風險，另一方面增加患者舒適度，有助于患者配合，從而有利于內(nèi)鏡下治療的順利進行。

2.3 術(shù)后護理 內(nèi)鏡下止血患者應(yīng)絕對臥床休息24～48 h，切記不要用力扣背；密切觀察生命體征、面色、唇色、血常規(guī)及大便隱血等。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，若有暗紅色或血性引流液者應(yīng)盡早進行內(nèi)鏡干預。對于老年患者、伴有基礎(chǔ)疾病、長期服用抗凝藥物者術(shù)后應(yīng)加強護理觀察。術(shù)后給予正確的指導及隨訪，指導患者避免過早運動或進食導致止血夾、支架脫落而導致再出血，使患者安全度過恢復期。