王延莉，胡雁，謝忠飛，李紅麗，李小寒，王愛(ài)平，劉宇霞，吳子敬

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射治療科，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200032；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122；4.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部)

頭頸癌(head and neck cancer,HNC)通常被認(rèn)為是起源于包括唇在內(nèi)的口腔、鼻腔、鼻竇、咽、喉和唾液腺等軟組織的一系列惡性腫瘤，是世界范圍內(nèi)第7大常見(jiàn)惡性腫瘤[1]。放射治療是頭頸癌患者的重要治療手段，腫瘤本身和治療帶來(lái)的并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者經(jīng)口進(jìn)食，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可由放療前的3%～52%上升至44%～88%[2-4]。而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致頭頸癌患者治療毒性增加、對(duì)治療的反應(yīng)性下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量和存活率下降等一系列問(wèn)題[5-6]。為了改善頭頸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，國(guó)外一些權(quán)威機(jī)構(gòu)制訂了頭頸癌患者營(yíng)養(yǎng)管理的循證指南[7-8]；我國(guó)也發(fā)布了頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)家共識(shí)[9]，但專(zhuān)家共識(shí)未遵照循證原則，而且國(guó)內(nèi)沒(méi)有針對(duì)頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)總結(jié)。目前臨床上對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的頭頸癌患者在營(yíng)養(yǎng)方面的管理與治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的指引以引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理[10]。因此本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于頭頸癌患者營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)，采用循證方法對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié)，旨在完善頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)管理的干預(yù)措施，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)踐變革的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索 以“head and neck cancer”為檢索詞檢索美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、加拿大安大略護(hù)士協(xié)會(huì)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)以及澳大利亞癌癥協(xié)會(huì)。以“head and neck cancer” “nutrition/diet/nourishment” “systematic review/meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus” 為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed和Cochrane Library；以頭頸部腫瘤/頭頸腫瘤/頭頸癌”、“飲食/營(yíng)養(yǎng)”、“證據(jù)總結(jié)/指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/共識(shí)”為中文關(guān)鍵詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年9月。

1.2 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為頭頸癌放療患者；患者年齡≥18歲；內(nèi)容涉及頭頸癌患者飲食與營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估、干預(yù)或管理；文獻(xiàn)類(lèi)型為證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、最佳實(shí)踐以及專(zhuān)家共識(shí)；發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；比較管飼方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；已包含在指南中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用英國(guó)2012年更新的評(píng)價(jià)研究和評(píng)價(jià)準(zhǔn)則(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[11]。AGREE Ⅱ包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目以及附加的2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目按1(很不同意)～7(很同意)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中所有條目分?jǐn)?shù)總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比[12]。專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)對(duì)該類(lèi)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 對(duì)于納入的文獻(xiàn)，指南由4名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)，專(zhuān)家共識(shí)由2名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)，每人按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)后，共同討論每篇文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果。以上4名研究者均接受過(guò)系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)，其中2名研究者具有腫瘤放療領(lǐng)域的臨床經(jīng)驗(yàn)。如有爭(zhēng)議，由院內(nèi)循證小組成員進(jìn)行商討，決定是否納入。

1.5 證據(jù)匯總、分級(jí)及推薦級(jí)別 逐篇閱讀納入的文獻(xiàn)，逐條提取證據(jù)內(nèi)容及來(lái)源，并根據(jù)主題對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總。證據(jù)匯總的原則：(1)當(dāng)多部指南或共識(shí)同時(shí)提到某一推薦內(nèi)容時(shí)，如果推薦內(nèi)容一致，使用簡(jiǎn)潔明了的表述來(lái)概括這一推薦意見(jiàn)；(2)推薦內(nèi)容互補(bǔ)，根據(jù)邏輯關(guān)系合并為一段完整的推薦；(3)推薦內(nèi)容沖突，遵循按照高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，近期發(fā)表優(yōu)先，國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先的原則進(jìn)行取舍[14]；(4)獨(dú)立條目，保留原始表達(dá)；(5)刪除條目：與頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)管理主題無(wú)關(guān)以及與我國(guó)臨床實(shí)際情況不相符者。因?yàn)楦髦改匣驅(qū)＜夜沧R(shí)中采用的推薦系統(tǒng)存在差異，難以統(tǒng)一，因此研究者均標(biāo)注推薦意見(jiàn)的來(lái)源、發(fā)表年份、證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究共納入文獻(xiàn)5篇，包括指南2篇[7-8]、專(zhuān)家共識(shí)3篇[9,15-16]，納入文獻(xiàn)具體情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2篇指南和3篇專(zhuān)家共識(shí)，指南的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合評(píng)價(jià)的得分見(jiàn)表2，專(zhuān)家共識(shí)的具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 專(zhuān)家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總 通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取與整合，最終從頭頸癌放療患者的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與隨訪等三個(gè)方面總結(jié)了17條最佳證據(jù)，具體證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別見(jiàn)表4。

表4 頭頸癌放療患者營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)匯總

3 最佳證據(jù)總結(jié)過(guò)程及結(jié)果分析

3.1 證據(jù)總結(jié)過(guò)程 本研究遵循循證護(hù)理學(xué)的方法和原則，這一系列過(guò)程保證證據(jù)總結(jié)結(jié)果的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。本研究所產(chǎn)生的證據(jù)，絕大多數(shù)條目被多部指南或共識(shí)同時(shí)推薦，推薦級(jí)別較高。來(lái)自于澳大利亞臨床腫瘤協(xié)會(huì)的證據(jù)被標(biāo)注了證據(jù)級(jí)別，證據(jù)大多為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。由于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究受倫理和盲法的限制，推薦意見(jiàn)雖然基于較低級(jí)別的證據(jù)，但是也考慮了研究的設(shè)計(jì)質(zhì)量、效果強(qiáng)度以及相關(guān)性。因此本研究所產(chǎn)生的證據(jù)可以作為實(shí)踐的最佳證據(jù)。

3.2 最佳證據(jù)分析

3.2.1 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估 第1、2條證據(jù)均指出對(duì)頭頸癌放療患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估的重要性。所有頭頸癌患者在放療之前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，如有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。第3、4條證據(jù)對(duì)篩查工具和評(píng)估工具進(jìn)行描述。對(duì)于專(zhuān)門(mén)針對(duì)頭頸癌患者營(yíng)養(yǎng)篩查的工具，尚未檢索到高質(zhì)量證據(jù)，澳大利亞臨床腫瘤會(huì)推薦使用營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tool,MST)[8]，而中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening-2002,NRS2002)[9]。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，一致推薦使用患者主觀整體評(píng)估(patient-generated subjective global assessment,PS-SGA)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)[7-9,15,16]。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 第5～18條證據(jù)從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、早期干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)攝入等方面進(jìn)行了總結(jié)。頭頸癌患者的營(yíng)養(yǎng)管理涉及多個(gè)專(zhuān)業(yè)和科室，推薦將營(yíng)養(yǎng)師納入多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)中對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理[7,8,15]。研究[17-18]顯示，納入營(yíng)養(yǎng)師的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)能夠改善頭頸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床結(jié)局。所有接受放療的頭頸癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，推薦及早轉(zhuǎn)介到營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行干預(yù)，盡量減少營(yíng)養(yǎng)狀況的下降，維持生活質(zhì)量和癥狀管理。其中早期干預(yù)的方法包括營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑以及預(yù)防性管飼等。營(yíng)養(yǎng)管理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需要了解和判斷患者營(yíng)養(yǎng)攝入是否充足，但是目前尚無(wú)頭頸癌放療患者每日能量需求的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。國(guó)外的指南[8]和專(zhuān)家共識(shí)[15]推薦頭頸癌放療患者能量攝入量至少為每天30 kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/kg；而我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[9]推薦頭頸癌放療患者每日能量攝入量為25～30 kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.5 g/kg。考慮到人群的特點(diǎn)，證據(jù)總結(jié)采用我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦的數(shù)據(jù)。第9～16條證據(jù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入方式進(jìn)行了描述。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)，管飼分為預(yù)防性管飼和治療性管飼；根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持的方式，管飼分為鼻飼和胃造瘺術(shù)。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)和方式，應(yīng)綜合考慮患者的腫瘤情況、吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)情況、個(gè)人偏好以及醫(yī)療條件做出決策。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與隨訪 第17條證據(jù)指出頭頸癌患者在放療期間和結(jié)束后應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測(cè)體重、營(yíng)養(yǎng)攝入和營(yíng)養(yǎng)狀況。澳大利亞臨床腫瘤協(xié)會(huì)推薦放療中每周隨訪1次，放療結(jié)束后每?jī)芍茈S訪1次，至少堅(jiān)持6周[8]。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)實(shí)際情況制定隨訪方案并定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)還為下一步的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供指導(dǎo)。