吳 午,謝寶強,曹 卓,易宇凱

(1.湖南省武警總隊醫(yī)院外二科,湖南 長沙 410006;2.北京微醫(yī)盟疼痛微創(chuàng)醫(yī)生集團,北京 102600; 3.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科,陜西 西安 710038)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是生活中多見的脊柱疾病之一，近年來，由于人們坐姿不當、缺少運動等多種原因導致該病的發(fā)病率呈增長趨勢[1]。該病是由于腰椎受到外界或自身因素的影響導致纖維環(huán)出現(xiàn)一定的破壞，進而影響到神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等周圍相鄰神經(jīng)的壓迫[2-3]。LDH患者最易出現(xiàn)的癥狀為腰痛，其他癥狀多為雙腿麻木、抬腿困難、反射改變等[4-5]。研究顯示，LDH以L4/5、L5/S1發(fā)病率最高，約占95%[6]。經(jīng)皮內鏡下椎間盤切除術是臨床治療LDH的常用方法之一，該方法的手術入路方式較多，此前常規(guī)研究多為傳統(tǒng)開放手術與內窺鏡下手術相比較，對不同入路方式的內窺鏡下手術研究較少，同時，經(jīng)皮內鏡下椎間盤切除術的手術入路方式較多[7]，因此，本研究采用經(jīng)椎板間入路、經(jīng)椎間孔入路兩種對患者進行治療，通過分析ID組和TD組患者腰椎功能指數(shù)(ODI)、脊髓神經(jīng)功能恢復、疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生率的差異性來探究經(jīng)皮內鏡兩種入路方法治療LDH患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年4月在我院進行治療的68例腰椎間盤突出患者，所有患者根據(jù)隨機分組法分為經(jīng)椎板間入路組(ID組)及經(jīng)椎間孔入路組(TD組)，每組34例。病例納入標準：①入選患者均經(jīng)常規(guī)影像學檢查確診；②患者知曉并同意此次實驗；③資料齊全，能夠配合治療。排除標準:①不能明確表達自己感受的患者；②同本研究實驗存在禁忌的患者；③資料收集不完整的患者。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性(均P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 TD組患者病人取俯臥位，X 線透視定位病變節(jié)段椎板間隙，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。在皮膚定為標記處取 8 mm 的縱行手術切口，切開腰背筋膜，以軟組織擴張器分離多裂肌至下位椎板上緣，沿擴張器置入工作套管，取出擴張器，置入內窺鏡，暴露黃韌帶背側面及關節(jié)突關節(jié)內側緣。使用內鏡下磨鉆去除局部骨質，游離黃韌帶，暴露走行神經(jīng)根，選擇腋路、肩路或腋路-肩路聯(lián)合入路對突出的椎間盤組織進行切除，同時對椎間盤內松動、游離髓核組織進行摘除。射頻刀徹底止血，退出工作套管，黃韌帶自然復位，縫合小切口，覆蓋敷料。

ID組患者取側臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，用0.5%利多卡因注射液15 ～ 20 ml逐層穿刺浸潤麻醉至椎小關節(jié)，隨后向椎間盤內注入造影劑(碘海醇與亞甲藍的混合液按1∶1 混合液4 ml)，行椎間盤造影。然后用0.8 mm 導絲插入后取出穿刺針，持擴張?zhí)坠茌p微旋轉并逐級插入。最后將工作通道沿擴張管插入，必要時使用環(huán)鋸鋸掉上關節(jié)突肩部。正側位 X線透視下確定工作通道位置正確。在連續(xù)液體(生理鹽水 + 慶大霉素混合液)沖洗下用內鏡觀察，發(fā)現(xiàn)藍染變性髓核，用髓核鉗抓取變性的髓核及(或)突出椎間盤組織，盡可能清除突出的髓核。觀察神經(jīng)根血運、松弛程度，確認神經(jīng)根充分松解，射頻成型破裂的纖維環(huán)，直視下探查出行神經(jīng)根，檢查硬膜外腔是否有殘留椎間盤組織。使用射頻消融成形髓核和纖維環(huán)并止血。手術結束，退出工作通道，縫合小切口，覆蓋敷料。

1.3 觀察指標 ①采用Oswestry ODI[8]對患者腰椎功能進行檢測，ODI量表共有10個條目，每個條目計分為0～5分，滿分50分，總分值越高，表示患者腰部功能越差。②分別采用ASIA感覺評分和ASIA運動評分[9]量化患者感覺功能和運動功能損傷程度，評價脊髓神經(jīng)功能恢復情況。感覺評分為身體兩側各皮節(jié)針刺覺和輕觸覺評分總和，其中每側28個關鍵點，得分標準為正常(2分)，異常(1分)，消失(0分)，滿分為224分，總分值越高表示患者感覺功能越正常。運動評分為檢測身體上下肢關鍵肌節(jié)的肌力，評分為0～5分，滿分為100分，總分值越高表示患者肌肉功能越好。③采用視覺模擬評分(VAS)評估患者的疼痛程度，總分10分，分數(shù)越高，疼痛程度越高。④治療后觀察并分析患者出現(xiàn)的繼發(fā)效應。

2 結 果

2.1 ID組和TD組患者ODI比較 治療前，ID組和TD組患者ODI得分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后6個月，兩組患者ODI得分顯著降低(P<0.05)，且兩組患者ODI得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 ID組和TD組患者ODI比較

2.2 ID組和TD組患者脊髓神經(jīng)功能評分比較 治療前，ID組和TD組患者感覺、運動評分數(shù)值相近，兩組比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，治療后6個月，兩組患者脊髓神經(jīng)功能較治療前明顯提高(P<0.05)，但兩組患者感覺、運動評分比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。見表3。

2.3 ID組和TD組患者疼痛情況比較 治療前，ID組和TD組患者疼痛評分為(6.44±1.09)、(6.50±1.01)分，兩者數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1天和1周后，兩組患者疼痛評分均明顯降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 ID組和TD組患者疼痛情況比較(分)

2.4 ID組和TD組患者繼發(fā)效應發(fā)生率比較 ID組患者共2例出現(xiàn)繼發(fā)效應，TD組患者共4例出現(xiàn)繼發(fā)效應，發(fā)生率分別為5.88%、11.76%，與TD組相比較，ID組患者出現(xiàn)并發(fā)癥患者的人數(shù)較多，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 ID組和TD組患者繼發(fā)效應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

近年來，腰椎間盤突出的發(fā)病人數(shù)逐漸增多，其中，患者在年齡在20～50歲的男性占比較大，造成這一現(xiàn)象的原因可能是中青年男性依靠力量工作的人員較多[10]。臨床中，多根據(jù)患者自述腰部不適或下肢異常進行檢查，多采用影像學進行診斷。臨床中，通常將該病分為膨出型、突出型、脫垂游離型等幾種類型。該病是一個進展緩慢的過程，初期癥狀難以聯(lián)想到腰椎間盤突出，因此，大多數(shù)患者出現(xiàn)明顯下肢壓迫疼痛才進行就醫(yī)[11]。臨床中針對LDH的治療方式多種多樣，一般根據(jù)患者病情進展采取相對應的治療方法，如癥狀不顯著者多采用藥物、中藥、按摩等方法保守治療[12]；較嚴重的患者多采用外科手術治療，手術治療不僅能夠顯著改善患者的臨床癥狀[13]。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸代替了傳統(tǒng)手術，傳統(tǒng)開放性手術雖然能有效改善患者病情，但手術期間對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，因此患者術后恢復緩慢。而脊柱經(jīng)皮內鏡下切除治療手術時間短，并且能夠清除所有病變組織，效果顯著[14-15]。

以往臨床研究多為傳統(tǒng)手術與經(jīng)皮手術對比，對不同入路方式的內窺鏡下手術相關研究較少?；诖耍狙芯坎捎媒?jīng)椎板間入路、經(jīng)椎間孔入路兩種方式的經(jīng)皮脊柱內鏡下切除術對LDH患者治療，并分析了兩組患者腰椎功能、脊髓神經(jīng)功能恢復、疼痛情況及并發(fā)癥發(fā)生率。研究結果顯示，治療前，ID組和TD組患者感覺評分、運動評分、ODI指數(shù)數(shù)值、疼痛評分無顯著差異；治療后，兩組患者ODI得分和疼痛評分顯著降低，感覺評分和運動評分發(fā)生明顯提高，且得分組間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種入路方式均可明顯恢復患者腰椎功能和脊髓神經(jīng)功能。

隨著臨床實踐的不斷積累，手術入路逐漸發(fā)展為椎間孔入路及椎板間入路兩類。其中椎間孔入路逐級擴張穿刺通道，不需牽拉硬膜囊和神經(jīng)，可以將 7.5 mm的工作套管經(jīng)椎間孔進入硬膜外腔前側間隙，在內鏡直視下取出突出、脫出、游離的椎間盤組織，進而解除對神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫。椎板間入路則采取黃韌帶分層切開顯露椎管的方法，安全有效地完成髓核摘除和神經(jīng)根減壓。本研究結果顯示，ID組患者共2例出現(xiàn)繼發(fā)效應，TD組患者共4例出現(xiàn)繼發(fā)效應，發(fā)生率分別為5.88%、11.76%，即ID組患者出現(xiàn)并發(fā)癥患者的人數(shù)較TD組較多，但統(tǒng)計結果無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。產(chǎn)生這種情況的原因可能是，經(jīng)椎間孔入路暴露范圍有限，很難對鈣化灶完整暴露，特別對于髂嵴較高的L5-S1節(jié)段。同時鏡下分離鈣化灶與神經(jīng)根之間粘連的操作比較困難。而經(jīng)椎板間入路更加符合外科醫(yī)生的手術習慣，可充分暴露鈣化灶，手術視野相對清晰。

隨著微創(chuàng)技術的逐漸發(fā)展和完善，微創(chuàng)經(jīng)皮手術在臨床治療LDH患者的應用中越來越普遍，其中脊柱經(jīng)皮內鏡治療經(jīng)過臨床實踐不斷完善，逐漸演變?yōu)樽甸g孔入路等多種手術方式[16-19]。既往研究表明，脊柱經(jīng)皮內鏡的治療效果與常規(guī)手術的臨床療效相近，均能夠達到治療優(yōu)良率，同時還能夠減少患者機體創(chuàng)傷，減少治療費用，縮短術后康復時間[20]。脊柱內鏡技術歷經(jīng)多年發(fā)展，在手術技術和適應證范圍上取得巨大突破。目前，針對此前認為的治療難度高的疾病也具有良好的療效[21-22]。但對于一些特殊的病例：髂嵴較高的L5-S1節(jié)段，經(jīng)椎間孔入路暴露范圍有限，很難對病變部位完整暴露，同時鏡下分離病變與神經(jīng)根之間粘連的操作比較困難。而經(jīng)椎板間入路更加符合外科醫(yī)生的手術習慣，可充分暴露病變部位，手術視野相對清晰，探查范圍廣泛且可充分切除病變組織、分離神經(jīng)根，進行充分減壓[23-24]。其實對于該病治療椎間孔入路和椎板間入路均有不同指征，其也各有優(yōu)缺點，把握手術目的：徹底清除病變組織對神經(jīng)根管、硬膜囊的壓迫和維持脊柱的穩(wěn)定性，兩種均可取得較為滿意的手術效果。

綜上所述，采用脊柱經(jīng)皮內鏡對腰椎間盤突出患者的治療效果較佳，其中，經(jīng)椎板間入路與經(jīng)椎間孔入路兩種入路方法治療效果相近，對患者疼痛情況、腰椎功能等影響相差較小。