俞菊珍

(上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院婦科，上海 201700)

卵巢早衰(Premature ovarian failure,POF)指女性40歲前，因?yàn)槁殉矁?nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷而發(fā)生卵巢功能衰竭，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量過少、閉經(jīng)、不孕等一系列癥狀，嚴(yán)重影響育齡女性的生活質(zhì)量[1-3]。POF發(fā)病率約為育齡期女性的1%～4%，遺傳因素、環(huán)境因素、免疫性損傷、感染因素、社會心理因素等均可能導(dǎo)致POF，雖然國內(nèi)外學(xué)者對POF進(jìn)行了廣泛的研究，其中仍有部分POF無法找到明確病因[4]。鄰苯二甲酸酯是人造化學(xué)物品，容易通過直接釋放、浸出、磨損等釋放到環(huán)境中，導(dǎo)致鄰苯二甲酸酯暴露[5]。鄰苯二甲酸酯進(jìn)入人體后迅速代謝為單酯代謝物，然后從尿液排出，監(jiān)測尿液中鄰苯二甲酸代謝物(Phthalate metabolites，PM)是調(diào)查人體接觸鄰苯二甲酸酯類化合物的常用方式[6]。鄰苯二甲酸酯對女性生殖有不良影響，動物研究表明，實(shí)驗(yàn)動物暴露于鄰苯二甲酸二酯可導(dǎo)致雌性小鼠卵巢原始卵泡和大腔卵泡數(shù)量顯著減少[7]。暴露于鄰苯甲二甲酸二酯代謝產(chǎn)物鄰苯二甲酸單-(2-乙基-5-羥基己基)酯(MEHHP)和鄰苯二甲酸單-(2-乙基-5-氧代己基)酯(MEOHP)也可導(dǎo)致卵巢發(fā)育不良。國外一項(xiàng)研究顯示，尿液中鄰苯二甲酸二酯代謝物濃度高的不孕婦女卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)顯著減少[8]。另一項(xiàng)研究顯示，尿液中鄰苯二甲酸鹽代謝物濃度與體外受精結(jié)果呈負(fù)相關(guān)[9]。但目前較少見鄰苯二甲酸鹽暴露與POF之間的關(guān)系，本研究通過病例對照的方式觀察了鄰苯二甲酸鹽暴露與POF和卵巢功能相關(guān)激素之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2019年1月至2020年12月在我院就診的81例POF患者作為研究組，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲;出現(xiàn)4個月以上閉經(jīng)，并有2次或以上(間隔時(shí)間>1個月)血清促卵泡激素(FSH)>40 IU/L，雌激素(E2)水平<73.2 pmol/L;符合POF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：6個月內(nèi)曾采用激素治療者；盆腔炎癥、腫瘤、結(jié)核等疾病者；染色體核型異常者；甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病者；高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征者；子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位及性激素相關(guān)腫瘤者；既往有放化療史者；精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。按1∶2比例選擇同期在我院健康體檢的婦女162例作為對照組。所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、月經(jīng)初潮年齡等基線資料相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 研究方法 受試者入組后遇經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員記錄社會人口學(xué)特征、初潮年齡、生活方式因素、生殖史及病史等內(nèi)容。收集兩組受試者尿樣標(biāo)本，置于干凈玻璃容器中，-20 ℃保存。研究組患者于收集患者空腹血液樣本，對照組婦女隨機(jī)月經(jīng)卵泡早期(第2～4天)血液標(biāo)本，離心后收集血清于聚丙烯管中，-80 ℃保存。采用高效液相色評法測定尿液中鄰苯二甲酸酯(MMP)、鄰苯二甲酸乙酯(MEP)、鄰苯二甲酸單異丁酯(MiBP)、鄰苯二甲酸單丁酯(MnBP)、鄰苯二甲酸單芐酯(MBzP)、鄰苯二甲酸單(2-乙基己基)酯(MEHP)、MEOHP和MEHHP進(jìn)行檢測，檢測限為0.011 μg/L(MMP)、0.002 μg/L(MEP)、0.002 μg/L(MiBP)、0.002 μg/L(MnBP)、0.007 μg/L(MBzP)，0.001 μg/L(MEHP)、0.006 μg/L(MEOHP)和0.005 μg/L(MEHHP)。根據(jù)分子量，<250道爾頓的低分子PM(LPM)包括MMP、MEP、MiBP、MnBP，≥250道爾頓的高分子PM(HPM)包括MBzP、MEHP、MEOHP和MEHHP，總PM表示為TPM。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清E2和FSH的血清濃度，E2和FSH檢測限分別為16.33 pmol/L和0.10 IU/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組受試者激素水平比較 研究組E2顯著低于對照組，F(xiàn)SH顯著高于對照組(均P<0.05)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組受試者激素水平比較

2.2 兩組受試者尿液中PM水平相比較 研究組MiBP水平高于對照組，MEHP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組受試者M(jìn)nBP、MMP、MEP、MBzP、MEOHP、MEHHP、LPW、HPM和TPM水平相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組受試者尿液中PM水平相比較(μg/g)

2.3 受試者尿液中PM水平與POF及激素相關(guān)性 MiBP與POF存在顯著正相關(guān)(均P<0.05)；MnBP、MMP、MEP、MBzP、MEHP、MMEOHP、MEHHP、LPW、HPM、TPM與POF不存在相關(guān)性(均P>0.05)；MiBP、MnBP、LPM、TPM與E2水平存在顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，F(xiàn)SH與MiBP、MnBP、MMP、MEOHP、MEHHP存在顯著正相關(guān)(均P<0.05)，與MEP、MBzP、MEHP、MEOHP、MEHHP、LPM、HPM、TPM不存在相關(guān)性(均P>0.05)。見表4。

表4 受試者尿液中PM水平與POF及激素相關(guān)性

3 討 論

本研究中，MiBP、MnBP和MMP濃度高于其他5種PM，這可能與其前體化合物鄰苯二甲酸二異丁酯、鄰苯二甲酸二正丁酯和鄰苯二甲酸二甲酯廣泛用于個人護(hù)理產(chǎn)品、黏合劑和涂料等制作，在國內(nèi)大量使用相關(guān)。既往研究顯示，尿液中PM濃度與個人護(hù)理產(chǎn)品使用量呈正相關(guān)。因此，女性受試者受用個人護(hù)理產(chǎn)品可能是導(dǎo)致這些代謝物濃度高的重要原因[10]。MBzP前體化合物鄰苯二甲酸苯丁酯主要用于噴漆和家具等制作，釋放到空氣中吸入可導(dǎo)致尿液中MBzP水平升高，本研究中MBzP濃度是所有PM中最低值，可能與現(xiàn)代女性對室內(nèi)空氣污染較為重視相關(guān)。

本研究MMP的水平高于日本孕期女性水平，MEP低于日本孕婦，與浙江女性MEP中值類似，MiBP水平高于北京孕婦，MnBP水平低于北京孕婦，MEHP水平低于韓國孕婦，MEOHP低于韓國孕婦，MEHHP低于國內(nèi)安徽地區(qū)的孕婦，不同研究間PM水平存在差異，可能與生活習(xí)慣、日用品習(xí)慣和生活環(huán)境相關(guān)[11-13]。結(jié)果也提示PM水平地區(qū)間可參考價(jià)值有限，需要積極探索本地區(qū)PM水平的參考數(shù)值。

本研究結(jié)果顯示，尿液中MiBP濃度與POF存在顯著正相關(guān)，而尿MnBP、MMP、MEP、MBzP、MEHP、MMEOHP、MEHHP、LPW、HPM、TPM與POF不存在相關(guān)性。既往研究表明，尿液中PM濃度與女性卵巢功能障礙相關(guān)，尿中PM濃度升高與竇狀卵泡計(jì)數(shù)減少和卵母細(xì)胞參數(shù)減少顯著相關(guān)。美國的研究[14]顯示，MEHHP和MEOHP含量高的女性，其自然絕經(jīng)的平均年齡比MEHHP和MEOHP含量低的女性早1.9～3.8年。Ziv-Gal等[15]研究顯示，MnBP和MEP的總和越高，女性出現(xiàn)更年期潮熱的風(fēng)險(xiǎn)越高，這表明接觸鄰苯二甲酸酯會增加早期更年期的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槁殉苍缢ズ妥匀唤^經(jīng)都是由卵巢功能的顯著降低引起的，因此暴露于鄰苯二甲酸酯可能是導(dǎo)致卵巢功能障礙的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素。多項(xiàng)體外和體內(nèi)研究也表明鄰苯二甲酸酯對卵巢功能有不良影響。對成年小鼠原代培養(yǎng)的竇狀卵泡的研究表明，暴露于環(huán)境相關(guān)的鄰苯二甲酸鹽混合物中會對細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子、凋亡因子和類固醇生成酶等表達(dá)產(chǎn)生不利影響，從而減少竇狀卵泡的生長和類固醇激素的產(chǎn)生[16]。另一項(xiàng)動物[17]研究表明，暴露于DEHP、鄰苯二甲酸丁芐酯(BBP)和DBP會促進(jìn)雌性大鼠卵泡濾泡的耗竭和FSH水平的升高，產(chǎn)生POF的類似癥狀。

卵巢早衰和更年期是由低水平的雌二醇介導(dǎo)，雖然既往研究[18]表明，PM暴露會增加絕經(jīng)早期的風(fēng)險(xiǎn)，但這些研究并未評估鄰苯二甲酸鹽暴露與激素水平之間的關(guān)系。本研究觀察了鄰苯二甲酸鹽暴露與健康女性卵巢相關(guān)激素水平的關(guān)系。FSH是垂體釋放激素，可刺激卵泡發(fā)育和卵巢中的類固醇生成[19]。POF表現(xiàn)為卵巢儲備減少和原始卵泡數(shù)量減少，每個月經(jīng)周期都需要較高水平的FSH來補(bǔ)充卵泡，F(xiàn)SH水平升高被認(rèn)為是卵巢儲備減少的標(biāo)志[20-21]。卵巢儲備減少可進(jìn)一步發(fā)展為POF。臨床上，雌激素水平的降低伴隨FSH的增加是POF的主要特征。在本研究中，對照組婦女尿液中多項(xiàng)鄰苯二甲酸鹽代謝物濃度及其總和與雌二醇呈顯著負(fù)相關(guān)，與FSH呈正相關(guān)。這表明，婦女暴露于環(huán)境水平的鄰苯二甲酸酯可能足以減少卵巢雌激素的合成和增加循環(huán)FSH水平由于負(fù)反饋。這些發(fā)現(xiàn)支持了鄰苯二甲酸鹽暴露可能損害女性卵巢功能的假說。

綜上所述，本研究通過病例對照研究，證明尿液中MiBP濃度與POF發(fā)生顯著相關(guān)，多項(xiàng)PM與女性激素水平相關(guān)，提示PM相關(guān)化學(xué)品可能對女性生殖健康構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)，有必要對本地區(qū)女性動態(tài)觀察尿PM水平，并進(jìn)行長期隨訪，進(jìn)一步確定尿液PM水平與POF的相關(guān)性，為POF的防治提供參考依據(jù)。