槐 蕾 趙 林

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2018 級(jí)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250000）

梅尼埃?。∕eniere disease，MD）是特發(fā)性的內(nèi)耳疾病，其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性耳聾，伴耳鳴、耳悶感[1]。其組織病理改變主要是內(nèi)耳膜迷路積水，歸屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇，又多以肝陽(yáng)上亢型眩暈居多[2]，因其發(fā)病機(jī)制不明確[3]，治療方法雜多，單純使用西藥治療不良反應(yīng)較多[4]，通過(guò)辨證使用中醫(yī)藥治療，具有一定的療效且不良反應(yīng)較少。基于此，本研究選擇就診于山東省立醫(yī)院中醫(yī)科及神經(jīng)內(nèi)科的72 例肝陽(yáng)上亢型梅尼埃病患者為研究對(duì)象，探究西藥敏使朗聯(lián)合天麻鉤藤飲治療肝陽(yáng)上亢型梅尼埃病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇2019 年1 月—2019 年10月于山東省立醫(yī)院中醫(yī)科及神經(jīng)內(nèi)科接受治療的72 例肝陽(yáng)上亢型眩暈患者，并隨機(jī)將其分為2組。試驗(yàn)組37例，對(duì)照組35 例，2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）2 次或2 次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20 min 至12 h。（2）病程中至少有一次聽(tīng)力學(xué)檢查證實(shí)患耳有低到中頻的感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。（3）患耳有波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[6]。

肝陽(yáng)上亢型眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭暈?zāi)垦?，頭部跳痛，耳鳴如潮，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合梅尼埃?。ǜ侮?yáng)上亢型）的中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡25～60 歲，且自愿接受問(wèn)卷調(diào)查及臨床診治的患者

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）其他疾病引起的眩暈，如前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒性眩暈、后循環(huán)缺血、顱內(nèi)占位性病變等。（2）還需要排除繼發(fā)性膜迷路積水。（3）因各種原因無(wú)法配合的患者。

1.4 藥物與治療方法

1.4.1 藥物 西藥常規(guī)使用敏使朗[甲磺酸倍他司汀片，生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040130]；中藥使用天麻鉤藤飲，處方：天麻9 g，鉤藤12 g，桑寄生9 g，石決明18 g，川牛膝12 g，梔子9 g，杜仲9 g，黃芩9 g，益母草9 g，夜交藤9 g，朱茯神9 g。

1.4.2 治療方法 對(duì)照組患者口服敏使朗每次12 mg，每日3 次。試驗(yàn)組患者每日口服敏使朗每次12 mg，每日3 次；中藥：天麻鉤藤飲湯劑，日1 劑，水沖服，早晚分服。治療2 周[7]。

1.5 療效觀察 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治愈：眩暈等癥狀、體征消失；有效：臨床癥狀明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善。觀察2組患者的眩暈改善程度、總有效率及DHI-S 評(píng)分（根據(jù)患者眩暈癥狀進(jìn)行評(píng)分，分值越低，表明患者的眩暈癥狀改善越好）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料用率（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組梅尼埃患者治療總有效率比較 治療后試驗(yàn)組總有效率83.8%（31/37）高于對(duì)照組65.7%（23/35），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組梅尼?；颊咧委熆傆行时容^

2.2 2組梅尼埃患者DHI-S 評(píng)分比較 治療前2組患者的DHI-S 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組梅尼?；颊叩腄HI-S 評(píng)分比較（，分）

表2 2組梅尼?；颊叩腄HI-S 評(píng)分比較（，分）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

梅尼埃?。∕eniere disease，MD）是一種原因未明的，已被證實(shí)的內(nèi)耳膜迷路微循環(huán)障礙引起的膜迷路積水為主要病理變化的疾病[9]，由于內(nèi)耳內(nèi)含有聽(tīng)覺(jué)和前庭神經(jīng)末梢的感受器[10]，故而會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力及平衡障礙。該病是一種以反復(fù)發(fā)作性眩暈、聽(tīng)力下降、耳鳴、神經(jīng)性聾為主要臨床表現(xiàn)的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。相關(guān)研究表明內(nèi)淋巴囊的免疫活性或代謝的紊亂，可以導(dǎo)致滲透壓增高，產(chǎn)生膜迷路積水，從而引起梅尼埃病的發(fā)作[11]。然而2005 年Merchant[12]等人發(fā)現(xiàn)在內(nèi)耳膜迷路積水的79 例患者中僅有51 例表現(xiàn)為梅尼埃病的癥狀，這使有些學(xué)者對(duì)梅尼埃病與膜迷路積水的關(guān)系產(chǎn)生了懷疑。Foster等[13]通過(guò)回顧性分析得出內(nèi)耳膜迷路積水是導(dǎo)致梅尼埃病的必要因素，但僅僅膜迷路積水并不一定會(huì)導(dǎo)致此病，可能還與睡眠、勞累、焦慮等有一定的關(guān)系。

隨著人類基因組計(jì)劃及基因個(gè)性化治療的發(fā)展，人們對(duì)于梅尼埃病是否有基因相關(guān)性，也展開(kāi)了一系列的研究，膜迷路積水的原因，主要包括自身免疫性疾病、感染、內(nèi)耳缺血等，Gazquez[14]、Doi[15]、Takeda[16]等學(xué)者對(duì)其相關(guān)性的基因進(jìn)行一系列的研究，如基于人類組織相容性白細(xì)胞抗原（Human leucocyte antigen，HLA）的多態(tài)性與自身免疫性疾病的易感性相關(guān)[17，18]，研究HLA與梅尼埃病的相關(guān)性，但由于樣本量少，尚未對(duì)家族系和散在性梅尼埃病進(jìn)行分類研究，故并無(wú)直接證據(jù)表明梅尼埃病的家族遺傳性和基因相關(guān)性[19]。綜上目前梅尼埃病的致病因素尚不十分明確。

然而梅尼埃病患者的持續(xù)性耳鳴、反復(fù)發(fā)作的眩暈，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，且容易導(dǎo)致永久性的聽(tīng)力損傷，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致神經(jīng)性的耳聾，長(zhǎng)此以往容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒等[20]。梅尼埃病的診斷[21]主要依靠疾病史，影像學(xué)檢查可以直接形象的表現(xiàn)出內(nèi)耳膜迷路水腫的情況，但并不能作為診斷的依據(jù)，Monzani等[22]通過(guò)研究表明尼莫地平及倍他司汀可以通過(guò)降低蝸管內(nèi)滲透壓，從而緩解梅尼埃患者的癥狀。在2019 年梅尼埃治療的國(guó)際解讀[23]中指出梅尼埃治療的目的為降低眩暈的發(fā)作頻率和減少聽(tīng)力的損害程度，并指出梅尼埃病的治療首先考慮內(nèi)科治療，一線治療以利尿劑、倍他司汀或局部解壓為主，倍他司汀是組胺類藥物[24]，具有改善內(nèi)耳、腦血液循環(huán)的作用，進(jìn)而改善患者的耳鳴、眩暈。雖然其療效仍受到爭(zhēng)議，但依然被廣泛應(yīng)用于臨床[25]?？偠灾捎谝餗D 的原因尚未明確，因此其治療方案多樣，但仍主要以內(nèi)科保守治療為主。孔維佳[26]學(xué)者通過(guò)臨床試驗(yàn)觀察提出了眩暈疾病個(gè)體化綜合治療的方案，取得了較好的療效。而中醫(yī)的辨證論治與此觀點(diǎn)相互吻合。故而本研究在所掌握知識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)梅尼埃病患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)觀察。

梅尼埃病屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇，眩暈輕者如坐舟車，重則地轉(zhuǎn)天旋，甚則昏仆?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“掉眩”“眩冒”?！度驑O一病證方論》稱之為“眩暈”，自清代之后多稱之為“頭暈”“眩暈”。

關(guān)于其病位、病因、病機(jī)，各大醫(yī)家也有不同的認(rèn)識(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其病位多在肝，病因多與外邪中里、氣血虧虛、髓海不足等密切相關(guān)，如在《素問(wèn)·至真要大論》中提到“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》中有“肝病，頭目眩，脅支滿”的論述，《靈樞·海論》中記載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，頸酸眩冒”。表明眩暈的病位在肝，與外邪及內(nèi)里不足有關(guān)。肝主疏泄，為風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升，若經(jīng)脈之氣逆亂，氣不尋經(jīng)而行，則致氣機(jī)逆亂，太陽(yáng)之氣逆亂于上，則出現(xiàn)頭目腫脹，頭昏沉之狀，衛(wèi)氣運(yùn)行逆亂，清陽(yáng)不升，濁陰不降，頭目則失其清明。

《素問(wèn)·腹中論》記載：“目眩時(shí)時(shí)前后血……何以得之……有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷”，提示肝血不足，無(wú)法上榮于目，則致目視物不清，甚則頭暈?zāi)垦?。腎為先天之本，主藏精，精生髓，腦為髓之海。若年老腎精不足，髓?？仗?，腦無(wú)以充；或由于年老體弱多病，損傷腎之精氣；或房勞過(guò)度，陰精虧虛，腎陰虧虛，水不涵木，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，上擾頭目，則發(fā)為眩暈。華岫云曾言：眩暈?zāi)恕案文懼L(fēng)陽(yáng)上冒”。肝陽(yáng)上亢，亢陽(yáng)化火，風(fēng)火上擾頭目而發(fā)眩暈。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》亦言：“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者……則為之旋轉(zhuǎn)”?！峨s病廣要·眩運(yùn)》：“蓋風(fēng)氣通于肝……皆屬于肝”。表明眩暈多由肝陰不足，肝陽(yáng)上亢導(dǎo)致。

眩暈是臨床上的常見(jiàn)病癥，中醫(yī)對(duì)眩暈的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，張懷亮教授亦認(rèn)為眩暈病機(jī)不離乎肝，亦不獨(dú)責(zé)于肝[27]?！峨s病證治新義》的天麻鉤藤飲是平肝降逆方，其中平肝祛風(fēng)用天麻、鉤藤為君，石決明與君藥合用加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之效；牛膝具有引血下行之功效；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；黃芩、梔子清肝瀉火，諸藥合用，共成清熱平肝、潛陽(yáng)息風(fēng)，以療肝陽(yáng)上亢型眩暈之證。

天麻，別名定風(fēng)草，味甘、性平，歸于肝經(jīng)，具有息風(fēng)止痙，平肝潛陽(yáng)之效；鉤藤，味甘性微寒，歸肝、心包二經(jīng)，具有息風(fēng)止痙、清熱平肝之功效，與天麻合用，共為君藥，以平肝潛陽(yáng)，息風(fēng)定眩；石決明為臣，味甘性寒，歸肝經(jīng)，具有平肝潛陽(yáng)、清肝明目之功效，與君藥合用，以加強(qiáng)平肝息風(fēng)之效；牛膝，味苦、酸而性平，歸于肝腎二經(jīng)，功擅苦泄下降，可以引血下行，降上炎之火；杜仲，味甘性溫，桑寄生味苦性平，歸于肝腎二經(jīng)，共奏滋補(bǔ)肝腎之效；黃芩、梔子，味苦性寒，具有清肝瀉火之效?，F(xiàn)代學(xué)研究表明，天麻鉤藤飲可治療內(nèi)耳性眩暈、高血壓、高血脂等疾病[28]。

本次試驗(yàn)基于此，選取肝陽(yáng)上亢型梅尼埃病患者，單純使用敏使郎（甲磺酸倍他司?。┡c敏使郎聯(lián)合天麻鉤藤飲治療，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組的DHI-S（眩暈障礙量表）評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），這表明敏使郎聯(lián)合天麻鉤藤飲治療肝陽(yáng)上亢型梅尼埃病具有顯著療效，但由于本試驗(yàn)樣本量小，且僅僅選取肝陽(yáng)上亢型患者作為參照對(duì)象，并不能完全作為治療梅尼埃病的參考，未來(lái)仍需通過(guò)大樣本對(duì)梅尼埃病患者進(jìn)行證素探究，對(duì)梅尼埃病患者的證型進(jìn)行歸納匯總，并通過(guò)臨床研究對(duì)其相應(yīng)證型梅尼埃病的治療進(jìn)行探索研究，歸納總結(jié)不同證型的梅尼埃病的中醫(yī)藥方。